晚期膀胱癌治疗

晚期膀胱癌的治疗现状,泌尿系统最常见的肿瘤多数为移行上皮细胞癌，是由表浅低分化级良性乳头状瘤经过长期的过程演变为高分级的恶性肿瘤在膀胱侧壁及后壁最多见，其次为三角区和顶部,概述,肿瘤学. 同济大学出版社 2010年1月第一版,解剖,Downloaded on 17th Jan. 2011 from /06/87/01300000165541121054878700873.jpg,在美国,2009年,新诊断70530例,死亡14680例,NCCN膀胱癌临床实践指南2011年第二版英文版.,国外，膀胱癌居男性泌尿生殖系统肿瘤的第2位，仅次于前列腺癌在中国，膀胱癌在男性泌尿生殖系统肿瘤中居首位发病率：男性是女性的2.6倍白种人发病率是黑种人的2倍高发年龄为50-80岁,流行病学,肿瘤学. 同济大学出版社 2010年1月第一版,吸烟：吸烟患者发病危险高出非吸烟者2倍暴露史：长期接触芳香族类，如染料，橡胶，皮革药物：非那西丁，环磷酰胺局部慢性刺激：慢性感染、膀胱结石、尿路梗阻人乳头状瘤病毒寄生虫病：严重的埃及血吸虫病种族、环境,病因,肿瘤学. 同济大学出版社 2010年1月第一版,癌基因与抑癌基因抑癌基因p53突变-病理分期与临床分期抑癌基因Rb缺失、突变、甲基化、失活-发生癌基因Her-2/neu基因的扩增-进展与复发转移抑制基因nm23-分期C-myc阳性表达-预后人乳头状瘤病毒血管生成,分子改变,肿瘤学. 同济大学出版社 2010年1月第一版,按组织类型将膀胱癌分为上皮性和非上皮性大多数来源于移行上皮细胞，包括乳头状瘤和移行上皮瘤(90%)非上皮来源主要有：鳞状细胞癌(5%-10%)、未分化癌及腺癌等按病例类型将膀胱癌分为浅表型和浸润型浅表型：未侵及固有肌层 (75%)浸润型：侵及固有肌层、周围组织和膀胱邻近结构，约50%已出现远处器官转移按肿瘤分化程度分为Gx：分化情况无法评估G1：分化良好G2：中等分化,病理,G3：低分化G4：未分化,肿瘤学. 同济大学出版社 2010年1月第一版,其他少见病理类型膀胱鳞状上皮细胞癌高度恶性浸润深、转移早不易治愈腺癌少见 (1%-2%)常发生于尿管残余处原发性恶性淋巴瘤、癌肉瘤、嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤多伴高血压，常在排尿时出现,病理,肿瘤学. 同济大学出版社 2010年1月第一版,80%以上患者以血尿为首发症状，表现为间歇性无痛性全程肉眼血尿出血量、血尿持续时间与肿瘤恶性程度、肿瘤大小、数目和范围无关同时伴有感染或肿瘤位于膀胱三角区时可出现尿路刺激症状少数患者以排尿困难或远处转移为首发症状晚期膀胱癌常见远处转移部位为肝、肺、骨当肿瘤浸润输尿管引起梗阻，可造成受累输尿管积水、扩张，进一步引起肾积水,临床表现,肿瘤学. 同济大学出版社 2010年1月第一版,原发肿瘤 (T)Tx 原发肿瘤无法评价T0 无原发肿瘤的证据Ta 未浸润性乳头状癌Tis 原位癌T1 肿瘤侵犯上皮下结缔组织T2 肿瘤侵犯肌层pT2a 肿瘤侵犯浅肌层 (内侧一半)pT2b 肿瘤侵犯深肌层 (外侧一半),T3 肿瘤侵及膀胱周围组织pT3a 显微镜下可见pT3b 肉眼可见 (膀胱外包块)T4 肿瘤侵犯以下任何一个器官、组织：前列腺、精囊、子宫、阴道、盆壁、腹壁T4a 肿瘤侵犯前列腺、子宫、阴道T4b 肿瘤侵犯盆壁、腹壁,分期 (TNM AJCC 2010 第七版),NCCN膀胱癌临床实践指南2011年第二版英文版.,区域淋巴结 (N)包括一级和二级引流区，所有高于主动脉分叉的即为远处淋巴结Nx 区域淋巴结转移无法评价N0 无区域淋巴结转移N1 转移至真骨盆(下腹部、充填器、髂外或骶前淋巴结)的单个淋巴结N2 转移至真骨盆(下腹部、充填器、髂外或骶前淋巴结)的多个淋巴结N3 转移至髂总淋巴结远处转移 (M)M0 无远处转移M1 远处转移,分期 (TNM AJCC 2010 第七版),NCCN膀胱癌临床实践指南2011年第二版英文版.,分期 (TNM AJCC 2010 第七版),NCCN膀胱癌临床实践指南2011年第二版英文版.,分期与临床转归,NCCN膀胱癌临床实践指南2011年第二版英文版.,针对上皮组织型肿瘤，采用低与高分级以匹配目前WHO/ISOP推荐的分级体系WHO/ISUPLG：低分化HG：高分化 不能按以上分级则Gx 分化程度无法评估G1 分化良好G2 中等分化G3 低分化G4 未分化,分级,NCCN膀胱癌临床实践指南2011年第二版英文版.,分级 (新老系统),NCCN膀胱癌临床实践指南2011年第二版英文版.,膀胱镜检查最主要的诊断方法可直接看到肿瘤所在部位、大小、数目、形态、蒂部情况和基底部浸润程度若在肉眼正常的黏膜发现原位癌，非典型增生，提示预后不良尿细胞学检查X射线检查超声检查CT检查光动力学检查,诊断要点,临床肿瘤学. 科学出版社 2006年第三版.,治疗,临床肿瘤学. 科学出版社 2006年第三版.,外科手术治疗是治疗膀胱癌的主要方法具体手术范围和方法应根据肿瘤的分期、恶性程度和病理类型及肿瘤的大小、部位、有无累及邻近器官等情况综合分析手术类型开放性膀胱手术膀胱肿瘤局部切除及电灼术部分膀胱切除术膀胱全切除术经耻骨全膀胱后尿道切除术根治性膀胱切除术经尿道膀胱肿瘤电切除术(TURBT),治疗一、手术,肿瘤学. 同济大学出版社 2010年1月第一版,治疗一、手术：开放性膀胱手术,肿瘤学. 同济大学出版社 2010年1月第一版,主要适用于肿瘤组织细胞分化良好或中等分化(G1,G2)的表浅性肿瘤(Ta,T1-2)，具有损伤小、恢复快、可反复进行、手术病死率极低并能保留膀胱排尿功能等优点将诊断和治疗相结合，可避免开放性膀胱之苦不适用于肿瘤位于肿瘤顶部或憩室内分化不良肿瘤，如低分化癌浸润达到肌层深部癌肿或侵犯前列腺肿瘤复发迅速,治疗一、手术：经尿道膀胱肿瘤电切除术 (TURBT),肿瘤学. 同济大学出版社 2010年1月第一版,TURBT术后，有高复发和疾病进展风险的患者应常规辅以膀胱内药物灌注高风险因素多灶性原位癌原位癌伴有Ta或T1期肿瘤任何G3肿瘤多病灶肿瘤TURBT术后很快复发的膀胱原发肿瘤灌注药物BCG、干扰素+BCG、塞替派、丝裂霉素、阿霉素吉西他滨(正在研究),治疗一、手术：经尿道膀胱肿瘤电切除术 (TURBT),哈里森肿瘤学手册. 人民军医出版社2010年9月第一版.,治疗一、手术：保留膀胱手术的5年生存率,临床肿瘤学. 科学出版社 2006年第三版.,掺钕-钇铝石榴石激光治疗 (Nd:YAG激光治疗)能量密度高、短时间内突然发射，可在局部产生高温，使蛋白凝固、坏死和变性具有压力效应、光效应、电磁场效应和免疫效应具有一定的穿透性，可均匀破坏肿瘤组织适应证1. 直径2cm局限、表浅性肿瘤，有蒂、T1期肿瘤最佳2. 肿瘤靠近输尿管口，常规手术可能会影响输尿管口功能3. 不宜行膀胱部分切除的患者4. 一般状况差、不适合做开放性膀胱手术者,治疗二、激光及光动力学治疗,肿瘤学. 同济大学出版社 2010年1月第一版,光动力学治疗 (PDT)通过激光照射后继发PDT产生光化学反应，选择性杀灭肿瘤细胞并减少对周围正常组织的影响，同时破坏肿瘤血管引起肿瘤坏死适用于肿瘤I-II级表浅性肿瘤(浸润未达深肌层)免疫治疗膀胱移行细胞癌具有抗原性，患者免疫力受损与肿瘤分期、分级和血管淋巴扩散有很大关系，因此，患者适合接受免疫治疗,治疗二、激光及光动力学治疗/免疫治疗,肿瘤学. 同济大学出版社 2010年1月第一版,膀胱癌对放疗不敏感放疗多配合手术前、后进行对于病期较晚、失去手术时机或拒绝手术及术后复发的病例，姑息性放疗也能获得一定疗效分类：膀胱内照射、组织内照射、膀胱外照射 (应用较多)介入放疗利用放射学技术，经导管将药物直接注入肿瘤供养血管，杀灭肿瘤细胞对于II-IV期患者，可缩小肿瘤病灶，提高手术切除率，减少复发,治疗三、放疗,肿瘤学. 同济大学出版社 2010年1月第一版,适用于各期患者，尤对0-I期表浅肿瘤效果最好常用药物塞替派：60mg丝裂霉素：20-40mg羟基喜树碱：10mg表柔比星：40mg加入0.9%生理盐水40-60ml中灌入膀胱，每15分钟变换体位，保留2小时给药要求每周1次，10-12个月后改为每月1次，总疗程至少维持1年膀胱灌注前应排空尿液，以保持膀胱内药物浓度,治疗四、化疗：浅表性膀胱癌的腔内灌注化疗,肿瘤学. 同济大学出版社 2010年1月第一版,局限性30%-40%的患者对BCG或表柔比星无效BCG或表柔比星最初的有效者中35%在5年内复发丝裂霉素的有效率在40%-50%，但多次使用毒性反应较大寻找有效的治疗方法仍然是重要任务,治疗四、化疗：浅表性膀胱癌的腔内灌注化疗,当代肿瘤内科治疗方案评价. 北京大学医学出版社 2010年6月第三版.,治疗四、化疗：浅表性膀胱癌的腔内灌注化疗G单药,Addeo R, et al. (III期对照研究，G vs. MMC)吉西他滨膀胱内灌注疗效高、毒副反应低，是一种用于复发性浅表性膀胱癌的理想替代药物,当代肿瘤内科治疗方案评价. 北京大学医学出版社 2010年6月第三版.,研究主要结果吉西他滨组化学性膀胱炎的发生率明显少于丝裂霉素组 (P=0.012),治疗四、化疗：浅表性膀胱癌的腔内灌注化疗G单药,当代肿瘤内科治疗方案评价. 北京大学医学出版社 2010年6月第三版.,治疗四、化疗：局部晚期膀胱癌术后辅助化疗CM,Lehmann J, et al. (III期研究，CM vs. M-VEC)CM辅助化疗与M-VEC的疗效相当，但明显减少严重不良反应的发生率,当代肿瘤内科治疗方案评价. 北京大学医学出版社 2010年6月第三版.,M-VEC=甲氨蝶呤30mg/m2 D1,15,22; 长春碱3mg/m2 D2,15,22; 表柔比星45mg/m2 D2; 顺铂70mg/m2 D2; q28d,研究主要结果CM与M-VEC的5年PFS，肿瘤特异性生存率和总生存率间无差异,治疗四、化疗：局部晚期膀胱癌术后辅助化疗CM,当代肿瘤内科治疗方案评价. 北京大学医学出版社 2010年6月第三版.,治疗四、化疗：晚期泌尿上皮癌的化疗(1) M-VAC,Loehrer PJ, et al. (III期研究，N=246，M-VAC vs. C)Logothetis CY, et al. (前瞻性研究，N=110，M-VAC vs. CISCA)M-VAC成为经典的标准方案，但毒副反应也引起广泛关注,当代肿瘤内科治疗方案评价. 北京大学医学出版社 2010年6月第三版.,CISCA=顺铂+环磷酰胺+多柔比星,研究主要结果M-VAC方案4度毒性反应较顺铂单药组多见中性粒细胞下降、感染、严重口腔粘膜炎等常见治疗相关死亡可达3%-4%,治疗四、化疗：晚期泌尿上皮癌的化疗(1) M-VAC,当代肿瘤内科治疗方案评价. 北京大学医学出版社 2010年6月第三版.,治疗四、化疗：晚期泌尿上皮癌的化疗(2) CMV,Harker WG, et al. (II期，N=50，CMV)28%的患者取得CR，中位生存11个月，CMV适合有心脏问题的晚期泌尿上皮癌患者,当代肿瘤内科治疗方案评价. 北京大学医学出版社 2010年6月第三版.,治疗四、化疗：晚期泌尿上皮癌的化疗(3) GC,Von der Masse H, et al. (III期，N=405，GC vs. M-VAC)奠定GC方案局部晚期或转移性泌尿上皮细胞癌标准方案的地位,当代肿瘤内科治疗方案评价. 北京大学医学出版社 2010年6月第三版.,多国家、多中心、随机对照， III期临床研究研究目的OS,RR,TTP,TTT,T入组病例405 IV期初次化疗随机分组GP组 203 MVAC组 202,研究主要结果IGC组发热性中性粒细胞减少、粒细胞减少性败血症和粘膜炎显著少于M-VAC组,治疗四、化疗：晚期泌尿上皮癌的化疗(3) GC,当代肿瘤内科治疗方案评价. 北京大学医学出版社 2010年6月第三版.,研究主要结果II,治疗四、化疗：晚期泌尿上皮癌的化疗(3) GC,当代肿瘤内科治疗方案评价. 北京大学医学出版社 2010年6月第三版.,GC组发热性中性粒细胞减少、粒细胞减少性败血症和粘膜炎显著少于M-VAC组GC方案已经取代MVAC方案成为晚期膀胱癌新的标准化疗方案。,治疗四、化疗：晚期泌尿上皮癌的化疗(4) DC,1de Wit R, et al. 2del Muro XG, et al. (II期，N=38，DC)多西他赛联合顺铂对泌尿上皮癌具有显著抗肿瘤活性3Bamias A, et al. (III期，DC vs. M-VAC)DC方案不如M-VAC，但M-VAC的毒性明显大,当代肿瘤内科治疗方案评价. 北京大学医学出版社 2010年6月第三版.,研究主要结果,治疗四、化疗：晚期泌尿上皮癌的化疗(4) GC,当代肿瘤内科治疗方案评价. 北京大学医学出版社