抗菌药物培训.ppt

宗志勇四川大学华西医院感染性疾病中心 2014 11 抗菌药物的合理使用 背景 抗菌药物不合理使用普遍抗菌药物不合理使用后果严重卫生部加强抗菌药物使用的管理 我国抗菌药物不合理使用普遍 2011年卫生部抗菌药物专项整治活动前使用率高 强度大我国68 9 的住院病人使用抗菌药物 平均100个患者1天消耗80 1人份的抗菌药物 是WHO发布的全球平均值的一倍多 我国I类清洁切口手术预防性使用抗菌药物的比例一直在97 以上 而在西方发达国家此比例低于30 联用比例大 37 0 的病人联合使用抗菌药物 选择品种混乱喹诺酮类 三代头孢菌素和二代头孢菌素一直占据我国抗菌药物使用总量的前三位 今天不采取行动 明天就无药可用 多重耐药菌肆虐 国内泛耐药鲍曼不动杆菌产超广谱 内酰胺酶ESBL的肠杆菌科细菌 大肠埃希菌和肺炎克雷白菌泛耐药铜绿假单胞菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌MRSA 欢迎光临我们的医院Welcome 敏感率 舒巴坦他唑巴坦 除多粘菌素B和阿米卡星外 不动杆菌属细菌对大多数受试抗菌药物的敏感率为37 45 汪复等 中国感染与化疗杂志 2013 13 5 321 330 2012CHINET不动杆菌敏感性情况 杀不死我的抗菌药物将使我更加强壮 耐药性产生容易 控制难 我国的抗菌药物管理规范和指导意见 2004年 抗菌药物临床应用指导原则 2009年 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 2012年 抗菌药物临床应用管理办法 2013年 全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 2013年 全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 规定的各级医疗机构的抗菌药物品种数及应达到的主要指标 如何合理使用 合理使用原则 三种使用情况预防性使用经验性治疗目标性治疗合理使用原则 有效 安全 价廉少用 该出手时才出手瞄准 能覆盖感染致病菌简单 能单用就不联合 能用窄谱就不用广谱 动态 降阶梯 围手术期预防使用抗菌药物 指证Indication时机Timing选择Selection疗程Duration目前最突出的问题在于1 指征掌握不严和2 疗程过长也存在选药品种乱和用药时机不对的问题 指证 清洁手术 大多数不需要用 仅在下列情况 1 手术范围大 时间长 污染机会增加 2 手术涉及重要脏器 一旦发生感染将造成严重后果者 如头颅手术 心脏手术 眼内手术等 3 异物植入手术 如人工心瓣膜植入 永久性心脏起博器放置 人工关节置换等 4 高龄或免疫缺陷者等高危人群 清洁 污染手术 需要用污染手术 需要用卫生部 抗菌药物临床应用指导原则 腹股沟疝修补术 包括补片修补术 甲状腺疾病手术乳腺疾病手术关节镜检查手术颈动脉内膜剥脱手术颅骨肿物切除手术经血管途径介入诊断手术患者 7类手术原则上不预防使用抗菌药物 非指证 导管相关的尿路感染导管相关的血流感染术后肺炎 包括呼吸机相关性肺炎 时机 如需预防用抗菌药物时 手术患者皮肤切开前30分钟 2小时内给予合理种类和合理剂量的抗菌药物 剖宫产在结扎脐带后给药 如果手术时间超过3小时 或失血量大 1500ml 可手术中给予第2剂 需要做肠道准备的患者 还需术前一天分次 足剂量给予非吸收性口服抗菌药物 选药 外科预防用抗菌药物的选择及给药方法 抗菌药物的选择视预防目的而定 为预防术后切口感染 应针对金黄色葡萄球菌选用药物 预防手术部位感染或全身性感染 则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用 如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物 选用的抗菌药物必须是疗效肯定 安全 使用方便及价格相对较低的品种 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 注 1 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定 2 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量 头孢唑啉1 2g 头孢拉定1 2g 头孢呋辛1 5g 头孢曲松1 2g 甲硝唑0 5g 3 对 内酰胺类抗菌药物过敏者 可选用克林霉素预防葡萄球菌 链球菌感染 可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染 必要时可联合使用 4 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构 如进行人工材料植入手术 如人工心脏瓣膜置换 永久性心脏起搏器置入 人工关节置换等 也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染 抗菌药物选择 不是广谱就好 使用广谱抗菌药物 头孢曲松或环丙沙星 与窄谱 头孢唑啉或万古霉素 相比 并未降低术后感染比例 但增加耐药菌分离的几率SurgInfect Larchmt 2006 7 409 17 疗程 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时 总的预防用药时间不超过24小时 个别情况可延长至48小时 手术时间较短 2小时 的清洁手术 术前用药一次即可 接受清洁 污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时 必要时延长至48小时 污染手术可依据患者情况酌量延长 用药长 感染率低 Oursurgeonsprefertocontinueantibioticsuntilthedrainsareout IDSANews长不一定好 例如 Meta分析 n 2134 对于脑室分流管的抗菌药物预防只在最初24h有益CochraneDatabaseSystRev2006 3 CD005365 大家来找错 女 85岁 髋关节置换术头孢美唑皮试阳性 选用左氧沙星手术切皮时间 9 05 左氧沙星使用8 50术后使用左氧沙星7天 大家来找错 男 67岁 腹股沟疝修补术 植入补片头孢美唑皮试阳性 选用氨曲南手术切皮时间 14 15 氨曲南使用9 50术后换用左氧沙星3天 大家来找错 男 71岁 左上肺叶切除术 淋巴结清扫术选用头孢哌酮 舒巴坦手术切皮时间 9 15 头孢哌酮 舒巴坦使用8 25术后使用头孢哌酮 舒巴坦4天后停药 停药3天后 查血常规中WBC11000 中性75 患者无发热 使用左氧沙星2天后停药 抗菌药物使用表表示左氧沙星为预防性用药 避免过度依赖抗菌药物预防 抗菌药物不是预防感染的唯一手段抗菌药物不能预防所有的感染 对一些感染 预防效果尚待证实 抗菌药物预防有诱导多重耐药菌的风险例如 大规模研究 n 4578 抗菌药物预防不能降低清洁 污染手术和急诊手术后SSI发生率BrJNeurosurg2005 19 155 62 对于安置颅内压监测时进行抗菌药物预防不能减低颅内相关感染 但会诱导多重耐药菌 n 183 SurgicalInfections2008 9 503 508 让感控问题看得见举例 神经外科SSI改进 改变备皮方式和增加洗必泰擦浴 干预后 SSI下降了 50 治疗性使用抗菌药物 lessismore 1 少用为王 用抗菌药物三思而后行 有没有感染 是不是细菌感染 哪里的感染 定位 可能的病原体是什么 定性 用别的治疗能否解决问题 可否不用抗菌药物继续观察病情变化 hold住 常见误区 发热一定是感染 T 39 C感染药物热输液反应肾上腺皮质功能不全中枢性高热血液系统肿瘤 T 39 C感染药物热输液反应术后应激反应和吸收热血栓和栓塞心肌梗塞撤药反应 发热不一定是感染 需结合其他临床表现 辅助检查和治疗反应 常见误区 WBC增高一定是感染 WBC 感染术后应激心肌梗塞 肺栓塞急性大出血急性中毒 如安眠药 尿毒症恶性肿瘤妊娠 5月 WBC 不一定是感染 需结合临床表现 2 正确送检和解读微生物学结果 被引导但不被误导 送检时机开始经验性使用抗菌药物时现有药物疗效不佳 需要考虑换药时临床有改善或已送检过且临床变化不大时 不要盲目送检血培养 推荐双侧双瓶 送检 痰培养 除非临床有变化 不推荐常规送检 被微生物结果引导而不被误导 分离到细菌 真菌 致病菌 需要用抗菌药物微生物检验结果是辅助检查 需结合临床判定其意义微生物检验受标本质量 技术方法和检验者经验等多种因素影响依据临床变化判断是否需要换药敏试与临床变化不符时 以临床变化为主 尽早送检合格的微生物标本 对临床指导价值大的标本类型血 胸水 CSF等无菌体液组织尿 清洁中段尿或留置导管者导管穿刺标本 定量培养 对临床指导价值小的标本类型痰 气道抽吸物 伤口分泌物 非深部穿刺的脓液临床价值有争议的标本类型支气管灌洗液 保护性毛刷 痰中常见的定植菌或污染菌念珠菌 如果没有其他部位培养阳性 嗜麦芽窄食单胞菌洋葱伯克霍尔德菌凝固酶阴性葡萄球菌弗劳地柠檬酸菌 枸橼酸菌 阴沟肠杆菌肠球菌木糖氧化产碱杆菌 痰中培养出念珠菌不能作为诊断念珠菌肺炎的依据 多数情况下反映地是上呼吸道菌群失调或者是定植 下呼吸道标本中培养出念珠菌 意义尚有较大争论 结合临床和治疗反应判断 涂片查见假菌丝或出芽现象 致病可能性大 其他部位培养出念珠菌 致病可能性大G试验阳性 致病可能性大粒缺患者 致病可能性大 痰涂片 简便 快速 诊断意义高意义痰标本是否合格可能的致病菌 白细胞吞噬或伴行是否有真菌菌丝 致病或定植 合格的痰标本 鳞状上皮细胞25个 低倍视野或两者比例小于1 2 5 较多革兰阳性杆菌和革兰阳性球菌 其中球菌有被白细胞吞噬 培养结果是假白喉棒状杆菌和肺炎链球菌 支气管吸取物标本 无白细胞 少许鳞状上皮细胞 较多革兰阴性杆菌 培养出粘质沙雷菌患者为非免疫受抑者 该菌可能为定植 患者为免疫受抑者 可无白细胞 不排除感染 血培养 血培养中常见的污染菌凝固酶阴性葡萄球菌微球菌棒状杆菌丙酸杆菌 血培养中分离出凝固酶阴性葡萄球菌 感染或污染 有以下情况之一且伴有败血症临床表现者 考虑为感染可能性大两次或两次以上血培养均为凝固酶阴性葡萄球菌 其他部位也分离到凝固酶阴性葡萄球菌 安置有中心静脉置管或动静脉造瘘管或其他人工植入物 静脉吸毒者考虑有三尖瓣心内膜炎时 定植可能性大 致病菌可能性大 无 无 有 敏试R但治疗有效 有 有 无或难以判断 治疗无效或敏试S治疗有效 定植与致病可相互转换 判断定植与致病 以下呼吸道感染为例 举例1 患者 男 78岁 AECOPD II型呼衰 糖尿病 气管插管后接受人工辅助通气 入院时T37C 血常规 WBC14000 N88 胸片示双下肺斑片影 入院时采集痰培养 标本1 用哌拉西林 他唑巴坦经验性治疗 经治疗后患者情况好转 拟停机拔管 在入院第2天 标本2 和第3天 标本3 都取了痰培养入院3天后痰培养标本1 标本合格 肺炎克雷伯菌生长 对哌拉西林 他唑巴坦敏感 肺克 污染 定植 致病 举例1 继续哌拉西林 他唑巴坦治疗 情况未加重 痰培养标本2和3 标本均合格 鲍曼不动杆菌生长 对哌拉西林 他唑巴坦耐药 鲍曼 污染 定植 致病 举例1 继续哌拉西林 他唑巴坦治疗 情况好转 停机拔管 查血常规 WBC8000 N75 PCT0 1 准备转出ICU 停机1天后 患者再度出现黄痰 痰量增多 再度插管 复查WBC12000 N83 PCT0 78 取痰培养 标本4 更换为亚胺培南 缓解不明显 3天后痰培养标本4 合格 鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌生长 均对哌拉西林 他唑巴坦和亚胺培南耐药 鲍曼 污染 定植 致病 铜绿 污染 定植 致病 举例1 换用头孢他啶 丁胺卡那霉素 患者情况好转 再次停机拔管 转入呼吸科 最后好转出院 在转入呼吸科时 再次取痰培养 标本5和6 均合格 标本5 白色念珠菌 鲍曼不动杆菌标本6 鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌鲍曼 污染 定植 致病 白念 污染 定植 致病 嗜麦芽 污染 定植 致病 避免对微生物结果的过度解读 过度解读例子临床医师 培养阳性 感染 使用抗菌药物微生物师 在培养结果上注明 建议选择XX药物 临床药师 合理 按药敏使用抗菌药物院感人员 对三类或三类以上药物耐药 多重耐药 隔离 3 依据可能的病原谱 感染部位和病情严重程度选择抗菌药物 患者 病原体 抗菌药物 选药三角模式 感染严重程度感染部位是否为特殊人群 孕妇 儿童基础疾病 免疫受损 糖尿病等肝肾功治疗经过过敏史 可能的病原体是否可能是多种病原体感染当地的抗菌药物耐药情况 是否可能是多重耐药菌感染 药效学 抗菌谱和抗菌活性 药代动力学吸收 生物利用度 分布 组织渗透性 代谢排出主要的不良反应药物间相互作用可获得性及价格 经验性选药举例 例1 患者A 男 78岁 术后3天依据临床表现及辅助检查 诊断为肺炎 PT24s医院获得性肺炎主要病原体 革兰阴性杆菌 肠杆菌科细菌 多为产ESBL菌株 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌 经验治疗选择 首先覆盖G 菌 对产ESBL菌株和铜绿有效如 哌拉西林 他唑巴坦患者PT延长 不推荐首先考虑头孢哌酮 舒巴坦 经验性选药注意事项 治疗性用药需有相应的感染诊断 不能只写有感染的症状体征用药后 监测临床变化和进行相应的实验室检查 如肝肾功和凝血检查 给予抗菌药物48 72h观察期 忌频繁换药 4 减少大包围 避免不必要的联合 去繁就简简约而不简单评估可能病原体 有的放矢 评估耐药性 到位但不越位 病情和可能的病原体病情是否足够严重是不是真得需要覆盖G G 非典型病原体 真菌 CMV等 联合使用抗菌药物指征 病原菌尚未明确 单一抗菌药物不能有效控制的重症感染 如病原体未明的感染性心内膜炎 病原体明确 但单一抗菌药物不能有效控制的严重感染 例如铜绿假单胞菌所致的重症肺炎 单一抗菌药物不能有效控制的 2种病原菌的混合感染 由于药物间的具有协同作用 联合用药时可使毒性大的抗菌药物剂量减少 从而减少其毒性反应 如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时 前者的剂量可适当减少 常见的不合理联合 碳青霉烯 甲硝唑 替硝唑 奥硝唑 碳青霉烯 泰能 美洛培南 帕尼培南 具有广谱抗厌氧菌活性 通常不需要联合甲硝唑类 内酰胺类 喹诺酮类对绝大多数感染 添加喹诺酮没