急性冠脉综合征.ppt

1 急性冠脉综合征 ACS ACS的概念 ACS在冠状动脉粥样硬化病变的基础上 病变斑块不稳定 继而斑块破裂 引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病变 导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征 4 非ST段持续抬高 血管未完全闭塞 白色 不稳定心绞痛 非ST段抬高心梗 进展为ST段抬高心梗 CK MB或肌钙蛋白升高 肌钙蛋白升高或正常 5 动脉粥样硬化斑块形成 纤维帽 内皮细胞 内膜平滑肌细胞 修复型 中层平滑肌细胞 收缩型 外膜 斑块破裂 血栓形成并扩展进入管腔 外膜 lipidcore 脂核 血栓 不稳定性动脉粥样硬化斑块 外膜 病因及发病机制 不稳定斑块破裂血小板聚集血栓形成冠状动脉狭窄加重冠状动脉痉挛急性或亚急性心肌供氧减少 不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死 一 定义 动脉粥样斑块破裂或糜烂 伴有不同程度的表面血栓形成 血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状 合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征 一 发生机制 动脉粥样斑块不稳定 破裂 血栓形成冠脉痉挛血液流变学异常 二 临床表现1 症状 胸痛是主要症状 典型心绞痛诱因 在体力活动或精神负荷当时 跑步 上楼 大便 缓解方式 休息或含服硝酸甘油部位 胸骨后中 上段 放射部位为心前区 左肩或左前臂尺侧性质 压迫感 紧缩感 濒死感 烧灼感持续时间 3 5分钟 心绞痛一般不超过15分钟有无伴随症状 大汗 恶心 呕吐 典型心绞痛发作具有时间相对固定 诱因固定 劳力强度固定特点 冠心病常见症状 不典型心绞痛以咽部堵塞感为主 易误诊为咽炎以上肢肢体发麻为主 易误诊为颈椎病以左颊疼痛或牙痛为主 易误诊为牙髓炎以恶心呕吐或烧心为主 易误诊为消化系统疾病糖尿病患者由于周围神经病变 心绞痛的症状不典型或无心绞痛症状高危心绞痛可以伴有黑朦 晕厥 室速 房室传导阻滞 其他心律失常 低血压 甚至休克以面部麻木为主的易误诊为口腔或神经科疾病 14 静息性心绞痛初发性心绞痛恶化型心绞痛变异型心绞痛 不稳定型心绞痛UA 从没有过心绞痛 1月内新发生 原来有SA 1月内发作频繁 加重 性质改变 延长 诱因改变 疗效差 由于贫血 感染 甲亢 心律失常等诱发的心绞痛称继发性不稳定性心绞痛 15 非S T段抬高的心肌梗死 临床表现与UA相似 但是比UA更严重 持续时间更长 UA可发展为NSTEMI或STEMI 二 临床表现 2 体征 大部分UA NSTEMI可无明显体征 严重时出现心功能不全体征 三 心电图表现 UA时静息心电图可出现2个或更多的相邻导联S T段下移 0 1MV NSTEMI的心电图ST段压低和T波倒置比UA更明显和持久 并有演变过程 如T波倒置逐渐加深 再逐渐变浅 部分还会出现异常Q波 两者鉴别除了心电图外 还要根据胸痛症状以及是否检测到血中心肌损伤标志物 三 心电图表现 变异性心绞痛ST段呈一过性抬高 心电图正常并不能排除ACS的可能性 19 ST段抬高的心绞痛 V4 V5 V6和 aVF导联ST段弓背向上抬高 四 实验室检查 心肌损伤标记物可以帮助诊断NSTEMI 并且提供有价值的预后信息 包括肌酸激酶同工酶 CK MB 肌红蛋白 肌钙蛋白T cTnT 和肌钙蛋白I cTnI 21 二 血清心肌酶升高时间高峰时间降至正常 MYO 肌红蛋白 2h12h24 48h出现最早 但特异性不强 cTnT 肌钙蛋白 3 4h24 48h10 14天cTnI11 24h7 10天出现稍迟 而特异性高 CK MB 肌酸激酶同工酶 4h16 24h3 4天 四 实验室检查 五 诊断 持续进行性加重的胸闷和 或胸痛缺血性心电图改变心肌损伤标记物的变化情况 五 诊断 对于诊断未明确的不典型的患者而病情稳定者 可以作负荷心电图 或负荷超声心动图 核素心肌灌注显像 冠状动脉造影等检查 冠状动脉造影仍是诊断冠心病的金指标 可以直接显示冠状动脉狭窄程度 对决定治疗策略有重要意义 24 冠状动脉造影 CAG 金标准 25 显示冠状动脉狭窄的部位 程度和范围 26 冠状动脉病变造影图 五 诊断 危险性分层 根据病史 疼痛特点 临床表现 心电图及心肌标记物测定结果 可以对UA NSTEMI进行危险性分层 低度危险性 中度危险性 高度危险性 非ST段抬高型心肌梗死 风险评估 中华医学会心血管病分会高危标准建议 48h内心绞痛反复发作MI后心绞痛持续 20min的静息性胸痛硝酸甘油效果差或无效伴心力衰竭或低血压 心动过缓 心动过速年龄 75岁ST段下降 0 1mv血浆肌钙蛋白明显升高 六 UA NSTEMI的治疗 治疗目的缓解缺血预防严重不良后果 死亡或心肌梗死或再梗死 治疗目标解除心绞痛预防MI保护存活心肌预防死亡 六 UA NSTEMI的治疗 一般治疗休息 心电监护 吸氧 镇静 镇痛药物治疗抗缺血治疗抗血小板治疗抗凝治疗冠脉血运重建治疗 六 UA NSTEMI的药物治疗 一 抗缺血治疗1 硝酸酯类药物 减轻症状 不降低死亡率 易耐药6 10h血中无浓度 不良反应 头痛 低血压 六 UA NSTEMI的药物治疗 心绞痛发作时 舌下含服硝酸甘油 每次0 5mg 必要时每间隔5min可以连用3次 或使用硝酸甘油喷雾剂 无效 静脉滴注硝酸甘油 六 UA NSTEMI的药物治疗 2 受体阻滞剂 受体阻滞剂降低心肌需氧量和增加冠状动脉灌注时间 因而有抗缺血作用 因此没有禁忌证时应当早期开始使用 受体阻滞剂 小剂量开始逐渐增加使用 受体阻滞剂的目标心率为50 60次 min 六 UA NSTEMI的药物治疗 3 钙离子拮抗剂变异型可用钙通道阻滞剂 六 UA NSTEMI的药物治疗 二 抗血小板治疗 乙酰水杨酸ADP受体拮抗剂血小板糖蛋白IIb IIIa受体拮抗剂 口服抗血小板治疗推荐 阿司匹林 负荷量300mg 维持量75 100mg氯吡格雷 负荷量300 600mg 随后每日75mg 除非出血 应维持12个月阿司匹林禁忌者用氯吡格雷代PCI患者 600mg氯吡格雷快速起效已用氯吡格雷欲行CABG需停药5天 六 UA NSTEMI的药物治疗 三 抗凝治疗1 肝素普通肝素因容易引起出血 临床需监测APTT 50 70s 故临床较少使用 六 UA NSTEMI的药物治疗 2 低分子肝素血浆半衰期长 生物利用度高 出血少 皮下注射 使用方便 不必监测APTT 多项试验均证明UA NSTEMI时使用溶栓疗法不能明显获益 相反会增加心肌梗死的危险 因此不主张在UA NSTEMI时使用溶栓疗法 六 UA NSTEMI药物治疗 长期用药 他汀类药物的应用急性期 使内皮细胞释放NO 扩冠远期 减少斑块炎症过程 稳定斑块血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI ACEI可以降低心血管事件发生率 七 冠状动脉血管重建治疗 对于非ST段抬高的ACS患者进行血管重建的目的是治疗反复发作的心肌缺血以防进展为心肌梗死或猝死 七 冠状动脉血管重建治疗 有下列情况时应尽早行冠状动脉造影检查 1 UA NSTEMI患者伴明显血液动力学不稳定 2 尽管充分的药物治疗 心肌缺血症状反复出现 3 临床表现高危 例如 与缺血有关的充血性心力衰竭或恶性室性心律失常 4 心肌梗死或心肌缺血面积较大 无创性检查显示左心功能障碍 左室射血分数 LVEF 35 5 做过PCI或CABG又再发心肌缺血者 心肌梗死 myocardialinfarction MI 44 心肌梗死 病因及发病机制 45 在不稳定斑块的基础上 各种诱因 造成斑块破溃 继而血栓形成 引起冠脉完全阻塞 血供急剧减少或中断 侧支循环尚未建立 引起心肌严重而持久地急性缺血达20 30min以上 导致心肌坏死 少数是由于斑块内出血或冠脉持续痉挛 促使斑块破裂及血栓形成的的诱因 6Am 12Am交感活性增加时饱餐重体力活动 情绪激动或用力大便时休克 脱水 出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者 发病诱因 1 饱餐 2 睡眠时迷走神经张力增高 使冠脉痉挛 3 左心室负荷剧增 4 心排量骤降 出血 休克或严重的心律失常 特别是进食多量脂肪后 血脂增高 血液粘稠度增高 引起局部血流缓慢 血小板易于聚集而致血栓形成 重体力活动 情绪过分激动 用力排便 血压剧增 心肌病变冠脉闭塞后20 30分钟少数坏死1 2小时绝大部分呈凝固性坏死肌溶解 肉芽形成Q波心肌梗死常见心室破裂或室壁瘤形成陈旧性或愈合性心肌梗死坏死组织在6 8周形成瘢痕愈合 病理演变 临床表现 心绞痛发作较前频繁性质剧烈持续较久硝酸甘油疗效差诱因不明显 疼痛胃肠道症状全身症状心律失常低血压休克心力衰竭 心率增加心律不齐第一心音减弱三四心音奔马律 血流动力学变化左心室舒张和收缩功能障碍所致EF值 SV CO Bp 心律失常心室重构心壁变薄 心腔扩大 心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭 Killip分级 级无明显心衰 级左心衰 肺部啰音 50 肺野 级有急性肺水肿 级有心源性休克 病理生理 体征心脏体征 心界轻至中度增大 心率多增快 少数可减慢 第一心音减弱 可出现第四心音奔马律 心包摩擦音 收缩期杂音血压 一般都降低 且可能不再恢复其他 可有与心律失常 休克或心力衰竭有关的其他体征 特征性改变有Q波心肌梗死者1 病理性Q波2 ST段抬高 呈弓背向上型3 T波倒置无Q波心肌梗死者无病理性Q波相应导联ST段压低 0 1mV STEMI心电图表现 53 STEMI的心电图动态演变 正常 超急性期h 急性期2d 亚急性期2w 陈旧期m 特征性改变 ST抬高病理Q波T波倒置 定位诊断 I aVL 高侧壁II III aVF 下壁V1 V3 前间壁V3 V5 局限前壁 V1 V6 广泛前壁V5 V6 前侧壁V7 V9 正后壁V3R V5R 右室 乳头肌功能失调或断裂高达50 二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂 1周 少见心包填塞 心室游离壁室间隔缺损 室间隔破裂栓塞心室壁瘤5 20 主要见于前壁MI可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征表现为心包炎 胸膜炎 肺炎 心肌梗死并发症 STEMI的诊断标准 必须至少具备以下三条标准中的两条 缺血性胸痛 心电图的动态演变 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变 STEMI鉴别诊断 ST段抬高时 早期复极综合征 急性重症心肌炎 缺血性胸痛症状 变异型心绞痛 心肌坏死标记物增高时 急性重症心肌炎 还要注意鉴别 主动脉夹层 急性肺动脉栓塞 心包炎 气胸 胃肠道疾病等 急性ST段抬高心肌梗死 急性ST段抬高的心肌梗死 STEMI 发病是由于斑块破裂 继之血栓形成 血管急性闭塞而引起的 发病急 病情变化快 大多数心源性死亡由于致命性心律失常 大规模临床试验证实溶栓治疗可降低病死率并改善幸存者心功能 因此 急性心肌梗死一经诊断立即再灌注治疗 除非有禁忌症 保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌 防止梗死扩大及时处理严重心律失常 泵衰竭和各种并发症 心肌梗死治疗原则 监护和一般治疗 休息 吸氧 监测 护理解除疼痛 度冷丁 吗啡 硝酸制剂心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛再灌注疗法 是一种积极的治疗措施 3 6小时内 疗效最佳消除心律失常控制低血压 休克治疗心力衰竭 STEMI治疗 STEAMI溶栓与PCI选择 62 1 适应证 持续性胸痛 30min 相邻2个或3个以上导联ST段抬高 发病 12h 年龄 75岁 75岁以上 12 24h 有症状ST段太高者也可考虑 2 禁忌症 出血风险高者 STEMI溶栓治疗 绝对禁忌证 1 既往任何时间发生过出血性脑卒中 3个月内发生过缺血性脑卒中 3h内急性缺血性脑卒中者例外 2 恶性颅内肿瘤 原发或转移瘤 3 可疑主动脉夹层 4 活动性出血或出血体质 月经除外 5 3个月内的头面部严重损伤 纤溶治疗的禁忌症 纤溶治疗的禁忌症 相对禁忌症1 入院时严重且未控制的高血压或慢性控制差的高血压 180 110mmHg 2 3个月以前发生过缺血性脑卒中 3 3周内曾行外科大手术 创伤性或较长时间的心肺复苏 10min 4 活动性消化性溃疡或2 4周内发生过内脏出血 5 近期 2周 在不能压迫部位的大血管穿刺 6 妊娠 7 正在使用抗凝剂治疗 1 尿激酶 静脉给药 100 150万U 30min 1h滴注完 2 重组组织型纤溶酶原激活剂 rtPA 静脉给药 先推注10mg 继而50mg1h滴完 再40mg2h滴完 STEMI溶栓治疗 冠状动脉再通指标 胸痛2h内迅速缓解或消失 2h内抬高的ST段迅速回降 50 或恢复至等电位 血清心肌酶CK MB峰值提前至发病后14h以内 2h内出现再灌注心律失常 室性心律失常或传导阻滞等 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流 限于冠状动脉内溶栓治疗者 经皮冠状动脉支架植入治疗 67 68 取病人本身的血管 如胸阔内动脉 下肢的大隐静脉等 或者血管替代品 将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来 让血液饶过狭窄的部分 到达缺血的部位 改善心肌血液供应 进而达到缓解心绞痛症状 改善心脏功能 提高患者生活质量及延长寿命的目的 这种手术称为冠状动脉旁路移植术 是在充满动脉血的主动脉根部和缺血心肌之间建立起一条畅通的路径 因此 有人形象地将其称为在心脏上架起了 桥梁 俗称 搭桥术 冠状动脉搭桥术 69 冠状动脉搭桥术 出院后治疗 所谓的ABCDE方案 A 阿司匹林 ACEI ARB和抗心绞痛 B 受体阻滞剂和控制血压 C 降低胆固醇和戒烟 D 合理膳食和控制糖尿病 E 给于患者健康教育和指导适当的运动 病例分析 患者 男性 70岁 高血压病史10年 无糖尿病史及吸烟史 主诉 间断胸痛1周 晕厥1次3小时 查体 神志清 BP85 60mmHg HR54bpm 律齐 心电图 病例分析 1 患者诊断 2 处理 病例分析 3 患者到达导管室后突发神志不清 小便失禁 最大可能 处理 病例分析 4 心电监护提示室颤 经电除颤后转为窦