肺炎案例考核

国家卫计委临床药师培训基地潍坊市人民医院第二期通科培训,中期考核-案例考核（一）,目录,病例简介,治疗过程简介,出院诊断,1,2,3,病例简介,男性，54岁，69kg，173cm。,一般情况,主诉,反复发热伴阵发性咳嗽20天。,病例简介,患者20天前在临朐县人民医院护理脑梗塞患者期间，无明显诱因出现反复发热，体温最高达39.4，伴畏寒、寒战，无明显周期性，阵发性咳嗽，偶有咳少量白色粘痰，不易咳出，无痰中带血丝，无胸闷、憋气，家中自服安乃近片后体温可下降，后体温再次升高，在当地医院治疗效果不佳。3天前入我院门诊行胸部正侧位X片示双肺片状影，血常规示白细胞计数10.11*109，头孢唑肟钠抗感染治疗，效果差，仍反复发热，伴阵发性咳嗽，未有 明显喘憋、胸痛等，现为求进一步诊治来我院。,现病史,病例简介,确诊高血压6年，血压最高达170/110mmHg，自服“缬沙坦胶囊”，血压控制可；确诊肾小球肾炎1.5年，现口服甲泼尼龙片16mg qd;发现血糖高1月余，服用瑞格列奈片0.5mg tid；血糖控制不佳。否认心脑血管病等疾病史，否认肝炎、结核或其他传染病史及密切接触史，否认外伤史、手术史及输血史。,既往史,病例简介,家族史,个人史,母亲患脑卒中2年，父亲体健，否认家族遗传病史。,个体商贩，近3个月照顾偏瘫母亲，2月前有宰羊史。 吸烟史20年，每天约4根，1年半前开始戒烟，偶尔饮酒。,过敏史,对COSMZ过敏，对狗毛、韭菜、花生、蟑螂过敏。,病例简介,2016-10-28 血常规示 白细胞计数10.11*109， NEU% 81.2%、NEU 9.1*109。 2016-10-28 尿常规 未见异常 2016-10-31 电解质+肾功 未见异常 2016-10-31 胸部CT示 考虑双肺炎症。 2016-10-31 血常规 WBC 12.47*109、 NEU% 89.9%、NEU 11.2*109。,检 查,病例简介,患者体温最高39.0，脉搏101次/分，呼吸20次/分，血压100/68mmHg，桶状胸，双肺听诊呼吸音粗，可闻及湿性啰音。,查 体,病例简介,1、肺炎 2、曲霉菌性肺炎？ 3、高血压病 4、肾小球肾炎 5、糖尿病,初始诊断,治疗过程简介,治疗过程简介,患者状况： 今晨查房，患者昨晚体温最高39.0，今晨体温 36.7，伴咳嗽无明显咳痰及喘憋，心腹部无异常， 双下肢无水肿。辅助检查： CRP150、PCT 0.11； 餐后血糖11.9mmol/L,尿糖+； 真菌D10.0Pg/ml； 肝肾功能、血脂、尿常规均无异常。,D 2,治疗过程简介,治疗措施： 无纤维支气管镜检查示：右上叶管口处可见少量白色粘稠分泌物，依据胸部CT于右上叶各段反复盐水灌洗并留取培养，余双肺各段叶支气管未见异常。 继续原药物治疗方案，观察疗效。,D 2,治疗过程简介,患者状况： 患者未再发热，未有明显咳嗽及咳痰，查体：生命体征平稳，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心腹未见异常。辅助检查： TSPOT: 结核感染T细胞斑点实验-A6SFCS/2.5*105PBMCS, 结核感染T细胞斑点实验-B6SFCS/2.5*105PBMCS。,D 3,治疗过程简介,治疗措施： 继续原药物治疗方案，观察疗效。,D 3,治疗过程简介,患者状况： 患者未再发热，咳嗽、喘憋较前明显好转，查体：生命体征平稳，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心腹未见异常。辅助检查： 灌洗液培养示：一般细菌培养无致病菌生长，念 珠菌培养未生长，嗜血杆菌培养未生长。 血清呼吸道感染病原体检测：支原体、衣原体、 病毒等均为阴性。,D 6,治疗过程简介,治疗措施： 继续原药物治疗方案，观察疗效。,D 6,治疗过程简介,患者状况： 患者发热，体温38.0，发热时全身不适，咳嗽稍缓解。查体：双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心腹未见异常。辅助检查： 复查肺CT示双肺可见多发斑片状、大片状模糊 影，可见含气支气管征，气管及段以上支气管通畅。 痰查抗酸杆菌未找到抗酸杆菌。,D 9,治疗过程简介,治疗措施： 1、停医嘱 美洛西林舒巴坦钠2.5g+0.9% NaCl100ml ivgtt q8h 伏立康唑200mg+0.9% NaCl 250ml ivgttbid2、新增医嘱 万古霉素粉针0.5g+0.9% NaCl 100ml ivgtt q8h 乳酸左氧氟沙星0.2g ivgttbid,D 9,治疗过程简介,患者状况： 患者未再发热，体温36.5，诉全身不适较前缓解。查体：双肺呼吸音粗，湿罗音较前减少，心腹未见异常。辅助检查： 血常规：WBC 8.15*109、NEU% 89.6%、NEU 7.3*109；CRP10.64mg/L；PCT 0.1 ng/ml； 餐后葡萄糖15.1mmol/L；肝肾功能未见异常； 电解质无异常。,D 12,治疗过程简介,治疗措施： 1、新增医嘱 阿卡波糖50mg tid po 2、继续余药物治疗方案，观察疗效。,D 12,治疗过程简介,患者状况： 患者未再发