鞍钢建设集团有限公司机电安装工程分公司“9.17”其他伤害生产安全事故调查报告

鞍钢建设集团有限公司机电安装工鞍钢建设集团有限公司机电安装工 程分公司程分公司 9 179 17 其他伤害生产安其他伤害生产安 全事故调查报告全事故调查报告 2018 年 9 月 17 日 16 时 20 分左右 鞍钢建设集团有限公 司机电安装分公司 以下简称机电公司 在检修鞍钢热轧带 钢厂 1780 生产线定宽机过程中 发生了一起生产安全事故 造 成 1 人死亡 直接经济损失约 80 万元 按照 中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报 告和调查处理条例 等相关法律法规 市政府成立了由市安监 局 市公安局 市总工会等单位派员参加的事故调查组 并邀 请市监察委 市人民检察院派员参加了事故调查工作 事故调查组按照 科学严谨 依法依规 实事求是 注重实 效 和 四不放过 的原则 聘请专家深入事故现场勘查和技术分 析 通过调查取证 查阅资料 询问相关人员 查明了事故发 生的经过和原因 认定了事故的性质和责任 提出了对事故责 任人员 责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议 形 成调查报告如下 一 事故相关单位及工程施工情况 一 鞍钢建设集团有限公司机电安装分公司 位于鞍山市铁东区和平路 264 号 负责人 傅海 成立日 期 1991 年 11 月 20 日 经营范围 一般工业和公共 民用建 设项目的设备 线路 管道工程 110 千伏及以下变配电站工 程 房屋建筑工程的上 下水 供暖 电气 通风 照明 消 防 防雷安装 一般钢结构的制作与安装 各类起重设备安装 与维修 压力容器与压力管道安装 长输管道安装 手式煤气 柜制作与安装 电气盘箱柜 电缆桥架加工制作 钢卷尺检定 仪表调校检定等 二 工程施工情况 鞍钢建设集团有限公司承揽了鞍钢股份有限公司热轧带钢 厂的 1780 轧机机械的年修工作 该工程施工由机电公司组织实 施 2018 年 9 月 1 日 机电公司制定了 施工作业设计 9 月 6 日 鞍钢建设集团有限公司审批了 施工安全技术措施 9 月 12 日 经鞍钢建设集团有限公司 鞍钢股份热轧带钢厂 鞍钢股份有限公司共同审批了 临时开工报告 于 9 月 15 日 组织开工 计划工期 18 天 二 事故经过和应急救援情况 一 事故经过 2018 年 9 月 17 日 机电公司维检二工区进行 1780 定宽机 的检修工作 13 时左右 维检二工区钳工班班长常红革配合起 重工将定宽机压紧辊 约 2 吨 吊出 临时摆放在作业区域 15 时左右 常红革安排工人李宗利 吴振安 来文博 男 1994 年出生 力工 三人拆除定宽机压紧辊上的两侧滑板 在 拆除滑板时 由于滑板螺栓生锈 需用铁锤敲打 16 时 20 分 左右 压紧辊突然向来文博站立方向倾倒 来文博发现后迅速 向右侧躲闪 在躲闪过程中 被地面的管线绊倒 倒在辊道边 的沟槽内 二 事故的应急救援情况 事故发生后 李宗利 吴振安立即呼喊来文博 此时来文 博神志清醒 维检二工区人员立即组织救援 将来文博抬至平 坦处 有人立即拨打 120 急救 10 分钟后 120 救护人员到场 经医生诊断为救前死亡 三 事故发生的原因和性质 一 直接原因 定宽机压紧辊拆除后 临时摆放在作业区域 底部用木板 垫平 使压紧辊保持相对稳定 当拆除压紧辊两侧的滑板过程 中 固定滑板螺栓生锈 用铁锤进行敲打时 产生振动 由于 压紧辊重心较高 振动破坏了压紧辊的相对平衡 导致压紧辊 失稳倾倒 来文博在躲避压紧辊时 被管线绊倒 导致事故发 生 二 间接原因 机电公司 一是企业安全生产工作主体责任强化和落实不 到位 违反了 中华人民共和国安全生产法 第三条规定 二 是企业落实隐患排查治理制度不到位 对物件摆放外部发生变 化 可能出现倾倒的事故隐患未能及时发现并消除 违反了 中华人民共和国安全生产法 第三十八条规定 三是 施工 安全技术措施 不完善 没有制定物件摆放稳定性发生变化的 防范措施 四是企业对从业人员安全生产教育和培训工作不到 位 致使从业人员不能完全掌握作业场所的危险因素 防范措 施以及事故应急措施 违反了 中华人民共和国安全生产法 第二十五条规定 三 事故性质 经事故调查组调查认定 鞍钢建设集团有限公司机电安装 分公司 9 17 其他伤害事故为生产安全责任事故 四 事故责任认定及处理建议 一 对事故责任人员的处理建议 1 满明胜 机电公司维检二工区项目经理 该工区安全生 产责任人 组织拟订的 施工安全技术措施 不完善 没有制 定物件摆放稳定性发生变化的防范措施 落实隐患排查治理制 度不到位 未能采取有效的管理措施 及时发现并消除事故隐 患 对从业人员安全生产教育和培训工作不到位 生产现场安 全环境差 安全管理不到位 在该起事故中负有主要责任 建 议机电公司按有关规定进行处理 并依据 生产安全事故报告 和调查处理条例 第四十条规定 暂停其 安全生产管理人员 资格证 2 常洪革 机电公司维检二工区钳工班班长 对拆下的定 宽机压紧辊摆放稳定性确认不够 未确认当拆除滑板时 由于 滑板螺栓生锈 需用铁锤锤击敲打时 压紧辊可能失稳倾倒的 事故隐患 并组织消除 对本班的人员安全生产教育和培训工 作不到位 致使从业人员不能完全掌握作业场所的危险因素 防范措施以及事故应急措施 履行工作职责不到位 在该起事 故中负有管理责任 建议机电公司按有关规定进行处理 3 张宏伟 机电公司维检二工区安全员 落实隐患排查治 理制度不到位 未能采取有效的措施 及时发现并消除事故隐 患 对工区人员安全教育和培训工作不到位 工区生产现场安 全管理不到位 在该起事故中负有管理责任 建议机电公司按 有关规定进行处理 4 何刚 机电公司安全科科长 排查事故隐患不到位 对 本公司人员安全教育和培训工作不到位 现场安全管理不到位 在该起事故中负有管理责任 建议机电公司按有关规定进行处 理 5 关军 机电公司副经理 分管生产 安全工作 排查事 故隐患不到位 对本公司人员安全教育和培训工作不到位 现 场安全管理不到位 在该起事故中负有管理责任 建议鞍钢建 设集团有限公司按有关规定进行处理 6 傅海 机电公司经理 安全生产第一责任人 督促 检 查本单位的安全生产工作不到位 及时消除事故隐患不到位 在该起事故中负有领导责任 建议鞍钢建设集团有限公司按有 关规定进行处理 并依据 生产安全事故报告和调查处理条例 第四十条规定 暂停其 安全生产管理人员资格证 机电公司 应及时将上述事故责任人员的处理结果上报给 事故调查组 二 对责任单位的处理建议 机电公司 企业安全生产工作主体责任强化和落实不到位 企业落实隐患排查治理制度不到位 对物件摆放外部发生变化 可能出现倾倒的事故隐患未能及时发现并消除 施工安全技 术措施 不完善 没有制定物件摆放稳定性发生变化的防范措 施 对从业人员安全生产教育和培训工作不到位 致使从业人 员不能完全掌握作业场所的危险因素 防范措施以及事故应急 措施 安全管理不到位 是该起事故的责任单位 违反了 中 华人民共和国安全生产法 第三 二十五 三十八条规定 建 议安全生产监督管理部门按照 中华人民共和国安全生产法 第一百零九条第一项规定 对其处以 20 万元的罚款 五 事故防范和整改措施 一 机电公司 应深刻吸取事故教训 立即进行安全整 顿 一是加强企业安全生产工作主体责任强化和落实 建立行 之有效的安全管理机制 二是加强从业人员安全生产教育和培 训工作 保证从业人员掌握本职工作所需的安全生产知识 提 高安全生产技能 增强事故预防和应急处理能力 三是认真修 订 施工安全技术措施 完善安全防范措施 四是严格落实 企业隐患排查治理制度 采