分娩镇痛几个问题的探讨

分娩镇痛几个问题的探讨,丽水市中心医院麻醉科 郑旺福,产痛-惨痛,中国国家统计局&卫计委,12.08%,46%,英国85%,美国90%,法国96%,三级16%,二级1%,国内外分娩镇痛情况,国外,国内,国内外分娩镇痛情况,国内分娩镇痛发展情况（近5年）,2016年,丽水市中心医院近年分娩情况,丽水市中心医院2015年分娩镇痛率,分娩镇痛率=158/823*100%=19.19%,剖腹产率=456/823*100%=55.40%,2015年分娩总例数823例,丽水中心医院2016年17月分娩镇痛情况,世界卫生组织倡议- 没有痛苦的分娩,分娩镇痛的意义,最大程度减少孕妇的痛苦,是优生医学发展的需要，是现代文明的进步,提高自然分娩率,减少给母婴带来的不良影响,药物,非药物,分娩镇痛的方法,椎管内,起效快，效果好 血压下降,硬膜外,腰硬联合,血流动力学稳定起效慢,连续+PCEA间断（脉冲）+PCEA,1979年Revil在首届欧洲产科年会上，确认硬膜外麻醉是产科止痛安全有效地方法,02、宫缩乏力,03、镇痛效果不好,04、分娩镇痛后发热,05、硬膜外打穿,06、镇痛后宫口扩张与胎头下降不同步,分娩镇痛常见问题,07、尿潴留、瘙痒,11、第二产程问题,09、疤痕子宫分娩镇痛,08、局麻药毒性反应,10、分娩镇痛时机,01、胎心减慢,12、硬膜外分娩镇痛会造成腰痛,13、分娩镇痛的实施方法,14、分娩镇痛没能很好发展起来的原因,1、胎心减慢,首先检查麻醉平面，排除麻醉平面过高、仰卧位综合症低血压等情况。吸氧、侧卧体位、加快输液、暂停催产素、静脉注射麻黄碱510mg硝酸甘油舌下含或注射以减缓宫缩,2、宫缩乏力,助产士协助，积极合理使用催产素加强产程管理。麻醉医生调整镇痛的局麻药浓度及剂量。,3、镇痛效果不好,首先排除子宫破裂其次麻醉效果评价 检查导管情况：硬膜外导管脱落、打折、受压。 处理：调整硬膜外导管的位置 应用抗压的加强硬膜外导管产妇疼痛的个体差异 处理：个体化给药（更改局麻药浓度，加用一种阿片类） 改变注药方式,4、分娩镇痛后发热,产热和散热失衡 产热没有变化 原来通过出汗和过度通气所产生的散热明显降低炎症 初产妇、破膜时间延长、产程延长、绒毛膜炎、过频繁宫颈检查颤抖,4、分娩镇痛后发热,体温不超过38.5，血常规正常，无其他异常情况者可以继续分娩镇痛，改善产房的室温及物理降温，加强观察等如果发热是由于感染引起应及早抗感染治疗如果出现高热合并产程停滞，应及早破腹产,5、硬膜外打穿,按腰麻方案注药重新选择椎间隙穿刺首剂量分次注药加强镇痛期间管理严密观察生命体征血补丁,6、分娩镇痛后宫口扩张与胎头下降不同步,行走球操产妇体位,7、尿潴留、瘙痒,鼓励产妇下床小便或导尿掌握阿片类药物的剂量（尽可能少，不建议使用拮抗剂）鞘内注射阿片类硬膜外注射阿片类（41.3%1.3%）冷敷亚催眠剂量丙泊酚（1020mg),8、局麻药毒性反应,重在预防 金标准：置入硬膜外导管后，注入试验剂量（含1：20万肾上腺素的1.5%利多卡因）3ml。,8、局麻药毒性反应,处理 加强呼吸循环管理（生命支持） 镇静抗抽搐（咪安、丙泊酚） 脂肪乳,9、疤痕子宫分娩镇痛,建议尽早实施椎管内分娩镇痛即使没有产痛也应该放置硬膜外导管,9、疤痕子宫分娩镇痛,注意！特别是在分娩镇痛下，疼痛评分大于4分 子宫破裂可能,9、疤痕子宫分娩镇痛,处理措施：1、立即通知产科、麻醉、手术室、新生儿科2、用16号静脉开放输液3、启动即刻剖宫产应急机制4、启动产科大出血应急预案,9、疤痕子宫分娩镇痛,即刻剖宫产流程：(1)由助产士发出危急信号，通知救治团队(麻醉医师、儿科医师、麻醉护师、手术室护师)，同时安置产妇于左侧卧位，吸氧并转送至产房手术室。(2)麻醉医师在硬膜外导管内快速注入3%氯普鲁卡因1015ml，快速起效后完成剖宫产手术。(3)没有放置硬膜外导管或产妇情况极为危急时，采用全麻插管，同时立即给予抗酸药，如口服枸橼酸合剂30ml，同时静脉注射胃复安10mg+雷尼替丁50mg。(4)全麻操作流程,10、分娩镇痛时机,三公分问题 也有人不断的提出三公分不到，是否可以做分娩镇痛的问题，只要产程开始，不管宫颈的什么公分都可以做。做分娩镇痛，宫口没有最小，也没有最大。只要产妇要求，就可以做。（研究提示早期硬膜外镇痛没有增加破宫产或产钳助产的概率）,11、第二产程问题,硬膜外镇痛，导致第一产程延长 30分钟，第二产程延长 13 分钟（有人怀疑这些数据的科学性 可能有误差因素）。ACOG 已经修正了做法：第二产程时限：Friedman产程标准为硬脊膜外阻滞下，初产妇不超过3h，经产妇不超过2h；新产程标准为硬脊膜外阻滞下，初产妇不超过4h，经产妇不超过3h同时强调，决定是否第二产程过长，不是不断看表，而是看母婴状况。,11、第二产程问题,12、硬膜外分娩镇痛会造成腰痛？,调查369位产妇得出结论：硬膜外分娩镇痛与非硬膜外分娩镇痛的产妇比较，产后慢性腰痛的发生率没有区别。,13、分娩镇痛实施方法,首剂量后，维持剂量则根据产妇疼痛情况个性化给药，浓度剂量在表1所列范围之内进行调整。PCEA每次810ml，锁定时间1530mi