脊髓损伤(最终版).ppt

脊髓脊髓损伤脊髓损伤的康复评定脊髓损伤的康复问题和治疗 脊柱的结构 功能 支撑躯干 保护脊髓25个脊椎 颈椎7个胸椎12个腰椎5个骶椎1个 5节 脊柱 脊髓 功能 神经功能的上传下达30个节段 长约45cm颈髓8节胸髓12节腰髓5节骶髓5节脊髓神经 豆腐样组织脊髓包膜 坚韧的组织 脊髓的解剖 一 位置和外形 一 位置 位于椎管内上端平枕骨大孔处与延髓相连下端 成人 平第1腰椎体下缘 二 外形 两个膨大 颈膨大 C5 T2 腰骶膨大 L1 S2 8条沟 前正中裂1后正中沟1前外侧沟2后外侧沟2后中间沟2 前正中裂 前外侧沟 后正中沟 颈膨大 后中间沟 后外侧沟 腰骶膨大 终丝 脊髓圆锥终丝马尾脊神经 31对 前根 运动 后根 感觉 后正中沟 脊髓圆锥 终丝 马尾 终丝 第一骶神经 后根 前根 后正中沟 传入神经 传出神经 后根 脊神经 前根 前外侧沟 脊神经节 前正中裂 脊髓节段与椎骨的对应关系 脊髓节段 每一对脊神经及其前 后根的根丝附着范围的脊髓构成一个脊髓节段 31个脊髓节段 C8 T12 L5 S5 Co1 C1 C4 与同序数椎骨相对C5 T4 1 与同序数的上1节椎体相对T5 T8 2 与同序数的上2节椎体相对T9 T12 3 与同序数的上3节椎体相对L1 L5 T10 12 与第10 12胸椎相对S1 Co L1 与第一腰椎相对 创伤 骨折枪伤 刀伤挥鞭样损伤疾病 感染性 脊髓炎等 血管性 动脉炎 静脉炎等 占位性 肿瘤 椎间盘突出等 退行性 脊髓型颈椎病 脊髓侧索硬化症等 脊髓损伤 即刻损伤 中央灰质出现小出血点逐渐向外延伸并相互融合从灰质中间延伸到白质部分 脊髓损伤 继发性损伤 血压下降 局部血管收缩及破坏受伤组织血流下降 局部缺血神经毒素物质氧自由基磷脂酶蛋白酶血管活性物质 损伤后几分钟血管内皮细胞损伤 出现水肿 缺血和继发性损害12h后出现巨噬细胞侵润等炎性反应72h达高峰 致使运动神经元坏死 轴突变性和分解 不可逆 脊髓再生 完全性脊髓损伤后脊髓神经不能再生顿挫 stunning 短时间的功能丧失冬眠 hibernating 长时间的功能丧失脊髓细胞有可能在一段时间之后恢复功能 造成脊髓损伤后各种复杂的功能预后情况 评定常见的方法 Frankel分级ASIA分级 程度完全性 脊髓休克结束后骶段感觉 运动功能仍完全消失 不完全性 骶段保留部分感觉或 和运动功能 脊髓受到外力作用后短时间内损伤平面以下的脊髓神经功能完全丧失 持续时间一般是数小时至数周 偶有数月之久判断脊髓休克的指标 球肛门反射 刺激龟头或阴蒂引起肛门括约肌反射性收缩 该反射一旦出现 提示休克已经结束 脊髓休克 骶段保留 脊髓骶段保留部分感觉和运动功能骶部感觉 肛门粘膜皮肤连接处和深部肛门感觉运动功能 肛门外括约肌自主收缩 A 完全损伤 骶段S4 5无任何运动 感觉功能保留 B 不完全损伤 脊髓功能损伤平面以下至骶段S4 5无运动功能而有感觉的残留 C 不完全损伤 脊髓损伤平面以下 有运动功能保留 但一半以下关键肌在的肌力在3级以下 D 不完全损伤 脊髓损伤平面以下 有运动功能保留 且一半以上关键肌肌力均大于或等于3级 E 正常 运动 感觉功能正常 平面身体双侧正常感觉 运动功能的最低脊髓节段 总损伤平面 感觉和运动平面可以不一致 左右两侧也可能不同 平面感觉平面 感觉完全正常的最低脊髓节段运动平面 肌力 3级且该节段以上节段肌力 4级的神经节段 运动平面 关键肌神经定位可在仰卧位检查运动平面积分 增加评估可比性肌力0 5分 然后将所得的分值相加正常者两侧总积分为100分 C5屈肘肌 肱二头肌 旋前圆肌 C6伸腕肌 桡侧伸腕长肌和短肌 C7伸肘肌 肱三头肌 C8中指屈指肌 指深屈肌 T1小指外展肌 小指外展肌 运动平面 关键肌 上肢 L2屈髋肌 髂腰肌 L3伸膝肌 股四头肌 L4踝背伸肌 胫前肌 L5长伸趾肌 趾长伸肌 S1踝跖屈肌 腓肠肌 比目鱼肌 运动平面 关键肌 下肢 2枕骨粗隆 3锁骨上窝 4肩锁关节的顶部 5肘前窝的外侧面 6拇指 7中指 8小指 感觉平面 关键点 上 1肘前窝的尺侧面 2腋窝 3第三肋间 4第四肋间 乳线 5第五肋间 在 4与 6之间 6第六肋间 剑突水平 感觉平面 关键点 中 7第七肋间 6与 8之间 8第八肋间 7与 9之间 9第九肋间 8与 10之间 10第十肋间 脐水平 11第十一肋间 10 12之间 12腹股沟韧带中部 感觉平面 关键点 中 1 12与 2之间上1 3处 2大腿前中部 3股骨内上髁 4内踝 5足背第三跖趾关节S1足跟外侧S2腘窝中点S3坐骨结节 感觉平面 关键点 下 感觉检查包括身体两侧各自的28个皮区关键点 每个关键点要检查2种感觉 即针刺觉和轻触觉 并按3个等级分别评定打分 即 0 缺失 1 障碍 部分障碍或感觉改变 包括感觉过敏 2 正常 NT 无法检查 针刺觉检查常用一次性安全针 轻触觉检查用棉花 在针刺觉检查时 不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为0级 两侧感觉关键点的检查部位如下 见图 除对这些两侧关键点的检查外 还要求检查者作肛门指检测试肛门外括约肌 感觉分级为存在或缺失 即在病人的图上记录有或无 该检查用于判定损伤是完全性还是不完全性 神经平面的综合判断以运动平面为主要依据 T2 L1损伤无法评定运动平面 所以主要依赖感觉平面来确定 C4损伤可以采用膈肌作为运动平面的主要参考依据 其他评定 ROMAshworthBarthelFIM心理功能测定生活质量评定 功能转折平面C4 呼吸问题C8 T1 生活自理T10 T12 治疗性步行L1 L2 功能性步行 家庭 L3 功能性步行 社区 康复治疗原则 1 早期开始 生命征稳定后即可开始康复治疗 2 循序渐进 从易到难 3 依患者目前功能情况 制定及调整康复方案 4 力量与耐力训练 5 全面康复 上下楼梯训练平地行走训练ADL训练 以LIADL为主 站立平衡训练 静态 动态 原地步行 坐 起训练 坐位平衡 站起 坐下 认知功能训练床 椅转移训练ADL训练 BADL为主 床上坐起及床边坐位训练 静态 动态 床上运动 良姿位 主动 被动 脊髓损伤康复治疗程序示意图注 BADL 基本日常生活活动LIADL 复杂日常生活活动 脊髓损伤的早期康复 一般是发病后6 8周内 此阶段压疮 痉挛及呼吸道问题的预防是最重要的 ADL训练可以启动 另外对病人及家属着重于未来治疗项目教育也必须开始 神经损伤水平变化的监测也是日常治疗的一部分 康复目标 1 保持呼吸道清洁与畅通 2 保持关节活动度和瘫痪肌肉长度 3 加强失神经瘫痪肌及膈肌的力量 4 预防压疮 脊髓损伤的早期康复 康复措施 1 呼吸道护理深呼吸技术 震动 扣击 间歇性正压呼吸 辅助咳嗽技术均可适时应用 2 主动或被动活动关节 维持关节功能位 3 皮肤护理 定时转换体位 预防压疮 脊髓损伤的早期康复 4 选择性肌力训练四肢瘫患者 重点在于三角肌前部 肩伸肌 肱二头肌 斜方肌下部 如有主动运动 桡侧腕伸肌 胸大肌也应纳入训练 截瘫患者 上肢所有骨骼肌都应训练加强 重点在肩下降肌 肱三头肌 背阔肌 脊髓损伤的早期康复 5 直立活动X线检查骨折已趋稳定或充分的内固定后进行直立活动 为防止体位性低血压 利用摇床 斜床渐进性适应 采用弹性绷带包扎或穿弹力袜 加速下肢静脉淋巴回流 6 日常生活活动训练 脊髓损伤的早期康复 7 高压氧治疗如患者全身状况许可 应于伤后尽快进行 在脊髓中央坏死前 可提高脊髓损伤节段血氧含量 提高血氧分压 增加血氧弥散量 提高组织氧储量 促进侧支循环的生成 脊髓损伤的早期康复 8 物理因子治疗对脊髓损伤患者功能恢复过程起辅助和促进作用 并能预防和减轻并发症 根据病情 选用超声波 低中频脉冲电 磁疗 光疗等 以及按摩 针灸 脊髓损伤中后期康复 一般指发病后8 12周 此期目标 评估方法基本同前 训练重点是获得姿势控制和平衡能力 一 康复目标同急性期 进一步得到改善 二 康复评定继续定期进行急性期评定项目 由于允许进行较大的活动度 应完成肌力 ROM 功能性技巧等特殊检查 应告诉病人逐步承担皮肤检查的责任 一旦能进行轮椅活动 要进行心血管耐力的评定 应考虑年龄 性别 心脏病史等 脊髓损伤中后期康复 三 康复方法1 继续前期活动2 垫上训练 坐位平衡 支撑转移 自主翻身 穿脱衣裤等 脊髓损伤中后期康复 垫上运动原则 技能从简单到复杂 将整个项目分解成为简单动作 完成后再合成整体训练 使用上肢 手活动 健存肌肉代替加强无力或乏力肌肉 如果可能 锻炼期间运用体重作为阻力进行抗阻训练 肌群应在他们发挥功能性作用的姿势下进行 脊髓损伤中后期康复 3 平行杆内练习 减重训练 脊髓损伤中后期康复 4 拐杖步行训练 摆至步 摆过步 四点步 脊髓损伤中后期康复 5 轮椅训练 轮椅转移 轮椅减压 轮椅驱动等 脊髓损伤中后期康复 轮椅减压 脊髓损伤中后期康复 轮椅驱动 脊髓损伤中后期康复 6 康复工程的应用 脊髓损伤中后期康复 脊髓损伤中后期康复 7 作业治疗不仅是使患者恢复部分甚至全部生活自理能力 而且应当进一步使其恢复某种职业工作能力 脊髓损伤中后期康复 脊髓损伤中后期康复 8 环境改造包括通道的无障碍设计 厨房 卫生间 卧室的改造等等 肌肉瘫痪 原因 失神经支配和废用性治疗 功能训练 步行辅助器 功能电刺激 原因 肌肉纵向萎缩和肌腱弹力纤维缩短治疗 牵张训练 关节松动等 关节挛缩畸形 原因 上运动神经元病变往往合并脊髓中枢兴奋性失控 导致肌张力过高 活动过度活跃或痉挛 肌痉挛 导致较强的皮肤剪力 皮肤损伤或压疮关节活动限制而影响日常生活活动股内收肌痉挛影响大小便及会阴部卫生诱发疼痛或不适 股四头肌痉挛有助于患者的站立和行走膀胱和腹部肌肉痉挛有助于排尿下肢肌肉痉挛有助于防止直立性低血压预防深静脉血栓形成 1 减少痉挛加重的因素 2 坚持关节被动运动及牵伸技术 3 进行治疗性的主动训练 4 配合电疗 水疗 按摩 针灸及矫形器使用 5 药物 痉挛的康复处理 原因 感觉障碍 身体活动障碍 血液循环障碍 营养障碍等相关 治疗 定时翻身 气垫床 合理体位 个人卫生活动 中枢性和躯体性 影响生活质量药物 理疗 作业治疗 心理治疗 疼痛 胸6平面以上的脊髓损伤患者往往会发生自主神经反射紊乱 其特点是突然出现的血压升高 面部潮红 头痛 心动过缓和过度出汗 常伴有焦虑 自主神经反射紊乱是由于损伤平面的伤害性刺激引起自主神经活动亢进所致 常见诱因有膀胱和 或 直肠胀满 膀胱感染和大便填塞等 自主神经调节障碍 不同程度 严重影响心理和生活质量 性生活 生育 留置尿管 早期急救和休克期间歇性导尿 清洁导尿代替无菌导尿 膀胱容量不超过500ml 4 6h一次 每1 2周查尿常规 WBC 10 HP应用抗菌素 保持排尿通畅或留置尿管反射性排尿 膀胱训练