妇产科月经失调ppt课件.ppt

第三十五章女性生殖内分泌疾病 全松 定义 月经失调 MenstrualDisorders 是丘脑下部 垂体 卵巢轴功能障碍引起的一种临床表现 临床特征月经周期和经量的改变 高雌二醇 雌二醇pg ml 孕酮ng ml 女性生理周期变化 女性内生殖器官的周期性变化 下丘脑 促性腺激素释放激素 GnRH 垂体 FSH 促性腺激素 LH 孕激素 雌激素 中枢皮层 生殖内分泌轴 FSH RH LH RH LH RH 正常女性的内源雌激素 卵巢 雌二醇E2 雌酮E1 雄烯二酮 4A 雌三醇E3 50 95 50 雌激素活性 雌二醇 E2 100 雌酮 E1 30 雌三醇 E3 10 正常女性的内源雌激素 雌激素的靶器官 神经系统生殖泌尿系统 子宫 阴道 尿道 盆底乳腺组织内脏 肝 肾 肺心血管皮肤骨骼 阴道 子宫 胎盘 肝 卵巢 心血管 黄体 肾 皮肤 乳腺 大脑 下丘脑 垂体 肺 骨骼 第三节功能失调性子宫出血 DysfunctionalUterineBleeding定义 功能失调性子宫出血 DysfunctionalUterineBleeding DUB 简称功血 是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血 而全身及内外生殖器官无器质性病变存在 临床类型及其特点 无排卵型功血85 多见于青春期 围绝经期有排卵型功血13 多见于育龄期发围绝经期50 生育龄期30 率青春期20 一 无排卵性功血Anovulatoryfunctionalbleeding 好发于青春期及更年期青春期 下丘脑和垂体功能不成熟围绝经期 卵巢功能减退 对促性腺激素反应低下子宫内膜受雌激素作用增生 不规则脱落而引起出血雌激素撤退性出血 Withdrawalbleeding 雌激素突破性出血 Breakthroughbleeding 子宫内膜的病理变化 子宫内膜增生过长 hyperplasiaofendometrium 1 单纯性子宫内膜增生过长 Simplehyperplasia 2 复杂性子宫内膜增生过长 Complexhyperplasia 3 不典型子宫内膜增生过长 Atypicalhyperplasia 增生期子宫内膜 proliferativephaseofendometrium 萎缩期子宫内膜 atrophicendometrium 临床表现 子宫不规则出血的特点周期紊乱经期长短不一出血量时多时少或大出血 子宫不规则出血引起的症状贫血 失血性 休克 失血性 异常子宫出血的类型 月经过多 menorrhagia 周期规则 经量 80ml或经期 7days 经量过多 hypermenorrhea 周期规则 经期正常 但经量 80ml 月经频发 polymenorrhea Regularcyclelessthan21days 子宫不规则出血 metrorrhagia 周期不规则 经期长 经量不多 子宫不规则过多出血 menometrorrahagia 周期不规则 经量过多 诊断 病史体格检查排卵监测其它辅助检查 病史 月经史起病的年龄精神和情绪的改变环境的改变营养情况工作习惯和强度的改变用药情况及疗效情况有无肝病或血液病等 体检 全身情况 精神 营养情况或有无贫血等 乳房 发育及包块 妇科检查 生殖器官的肿瘤 炎症 损伤等 排卵监测 诊断性刮宫基础体温测量B超检查激素测定宫颈黏液检查阴道脱落细胞检查 成人24小时体温变化 B超监测排卵 激素测定 黄体期测定P值可判定有无排卵 排卵前可测到E2 LH峰 测定PRL和甲状腺功能可排除其它内分泌疾病 其它辅助检查 腹腔镜检查宫腔镜检查CT检查宫腔碘油造影孕激素抑制试验 甲孕酮150mg肌注 每周一次 连续2次 鉴别诊断 全身性疾病妊娠性疾病生殖道感染生殖道肿瘤性激素使用不当 治疗原则 青春期功血的治疗原则止血调整月经周期促排卵对症治疗 纠正贫血和抗感染围绝经期功血的治疗原则止血调整月经周期减少经量 止血 大剂量性激素止血止血药诊断性刮宫子宫内膜去除术子宫切除术 大剂量性激素止血 1 雌激素2 孕激素3 雌 孕激素4 雌 孕 雄激素 雌激素 己烯雌酚2 4mg或苯甲酸雌二醇2mg 6 8小时一次 3天内止血后 每3天递减1 3量至维持量1mg 天 持续20天后停药 孕激素 炔诺酮 妇康片 5mg 8小时一次 血止后 每3天递减1 3量至维持量2 5mg 天 持续20天后停药 雌 孕激素 己酸孕酮250mg 戊酸雌二醇5mg 苯甲酸雌二醇2mg 黄体酮20mg肌注 约3天内止血 于10天内再肌注己酸孕酮250mg 戊酸雌二醇5mg一次 苯甲酸雌二醇1 25mg 黄体酮12 5mg 丙酸睾丸酮25mg肌注 1次 日 雌 孕 雄激素 子宫内膜去除术 子宫内膜电切术微波子宫内膜消除术激光子宫内膜去除术热球囊子宫内膜消除术射频子宫内膜去除术 调整月经周期 雌孕激素序惯疗法雌孕激素序合并疗法孕激素疗法 雌孕激素序惯疗法 已烯雌酚1mg 日 连用20 22天 后10天加用安宫黄体酮8 10mg 日 适用于青春期或生育年龄卵巢功能低下 子宫偏小者 雌孕激素序合并疗法 复方炔诺酮片 1号避孕药 或复方甲地孕酮片 2号避孕药 1片 日 连用22天 适用于生育年龄 雌激素水平偏高者 孕激素疗法 氯地孕酮10 12mg 日 连用20 22天 适用于腺瘤型子宫内膜增生过长者 促排卵 克罗米芬克罗米芬 HCG来曲唑 letrozole HCGHMG HCGFSH HCGGnRH HMG FSH HCG 克罗米芬 机制 在下丘脑和垂体 与E2竞争受体 但不发挥E2生物学作用 方法 50 150mg 日 月经第5天开始 连用5日 克罗米芬 HCG 克罗米芬用法同上 优势卵泡直径达18 20mm时 肌注HCG5000 10000单位 来曲唑 letrozole 特异的 可逆的 非甾体类芳香化酶抑制剂机制 抑制雄烯二酮 A 和睾酮 T 向雌酮 E1 和雌二醇 E2 转换 促进卵泡发育方案 月经周期第3 7天 2 5mg 5mg 日或月经周期第3天单次20mg 促排卵的进展 HCG 优势卵泡直径达18 20mm时 肌注HCG5000 10000单位 HMG HCG 肌注HMG75 225单位 日 当优势卵泡直径达18 20mm时 肌注HCG5000 10000单位 FSH HCG 肌注FSH75 225单位 日 当优势卵泡直径达18 20mm时 肌注HCG5000 10000单位 GnRH HMG FSH HCG 月经前 天肌注GnRH a1 875mg 10 15天 垂体降调节后 后肌注FSH或HMG75 225单位 日 当优势卵泡直径达18 20mm时 再肌注HCG5000 10000单位 二 有排卵型功血Ovulatorymenstrualdysfunction 好发于生育年龄妇女 较无排卵型功血少见 有卵泡成熟及排卵 但黄体功能异常 有排卵型功血的类型 黄体功能不全 lutealphasedefect LPD 子宫内膜不规则脱落 irregularsheddingofendometrium 1 黄体功能不全 lutealphasedefect LPD 发病机理FSH LH水平低下或缺乏LH FSH比率异常卵巢发育不良 病理 子宫内膜腺体分泌不足腺体与间质不同步 临床表现 月经频发不孕早期先兆流产 诊断 病史及临床表现基础体温监测排卵诊刮 病理检查 治疗 促进卵泡发育小剂量雌激素 CC HMG HCGorFSH HMG HCG促进月经中期LH峰形成卵泡成熟时注射HCG5000 10000U黄体功能刺激疗法BBT上升后开始注射HCG1000 2000U 共5次黄体功能替代疗法黄体酮10mg 日 10 14天黄体功能不足合并高催乳素症溴隐停2 5 5mg 天 2 子宫内膜不规则脱落 irregularsheddingofendometrium 发病机理下丘脑 垂体 卵巢轴功能紊乱持续性孕激素影响 病理 间质致密 腺体皱缩经期子宫内膜分泌期与增殖期共存 临床表现 月经周期规则月经期延长出血量多 诊断 病史及临床表现基础体温监测排卵诊刮 病理检查 治疗 孕激素HCG 第四节多囊卵巢综合征 Polycysticovariansyndrome多囊卵巢综合征 Polycysticovariansyndrome PCOS 是一种发病多因性 临床表现呈多态性的内分泌综合征 特征 月经稀发或闭经不孕卵巢多囊改变 SteinandLeventhal 1935 将典型的卵巢多囊样形态与以下表现联系在一起 月经异常无排卵性不孕男性化 病理 卵巢的变化卵巢增大 白膜增厚 多囊改变 无排卵迹象子宫内膜的变化无排卵子宫内膜 子宫内膜呈增生期或增生过长 PCOS的形态学特征 临床表现 月经失调不孕多毛 痤疮肥胖黑棘皮症卵巢增大 内分泌特征 雄激素过多雌酮过多促性腺激素比率失常LH升高FSH低LH FSH 1 5胰岛素过多 诊断 病史及临床表现BBTB超诊断性刮宫激素测定腹腔镜检查盆腔造影 PCO改变超声分型 型 散在型 被膜薄 PCO改变超声分型 型 周边型a 对排卵药物反应差 b GRH试验 c 甾体激素异常可能性大 诊断标准 主要诊断标准持续无排卵高雄激素高雄激素的临床特征排除其它病因次要诊断标准胰岛素抵抗LH FSH 2 3与高雄激素相关的间隙性无排卵多毛症 鉴别诊断 卵泡膜细胞增殖症卵巢男性化肿瘤肾上腺皮质增生或肿瘤 治疗 一般治疗锻炼饮食控制服用降代谢的减肥药 药物治疗 降低LH水平口服避孕药 醋酸甲羟孕酮 GnRH a降低雄激素水平糖皮质类固醇 酮康唑 螺内酯 醋酸环丙孕酮改善PCOS的胰岛素抵抗甲福明 双胍类降糖药诱发排卵HMG HCG 克罗米酚 LHRH 手术治疗 开腹卵巢楔形切除术腹腔镜手术 LOD手术技术要求 单极电凝40W电凝每侧卵巢打孔 7个每个孔接触2秒孔深2 4mm电凝避开卵巢门 避免卵巢早衰 OHSS的防治 预防 停止注射HCG 胚胎冷冻 取消移植 给HCG前穿刺小卵泡 OHSS的病理生理 大