如何进行IGT、IFG人群的生活方式和药物干预

如何进行如何进行 IGTIGT IFGIFG 人群的生活方式和药物干预人群的生活方式和药物干预 因人群中逾 50 2 型糖尿病病例只有经过筛查才能检出 故推荐对下述高危人群进行筛 查 一 一 IGTIGT IFGIFG 人群的筛查 人群的筛查 筛查方法 推荐应用 OGTT 进行 OGTT 有困难的情况下可仅监测空腹血糖 但仅监测空 腹血糖会有漏诊的可能性 1 筛查人群 重点筛查人群为年龄 45 岁者 特别是 45 岁伴超重 BMI 24 者 若筛查结果正 常 3 年后重复检查 年龄小于 45 岁者 有其他危险因素 肥胖 BMI 28 糖尿病者 的一级亲属 高危种族 有巨大儿 出生体重 4Kg 生产史或妊娠糖尿病史 有高血压 血压 140 90mmHg HDL C 35mg dl 0 91mmol L 及 TG 250 mg dl 2 75mmol L 曾为糖耐量受损及 或 空腹血糖受损者 如果筛查结果正常 3 年后重复检查 参见 糖尿病的一级预防 部分 2 空腹血糖测定 应早晨过夜空腹至少 8 小时后进行 二 生活方式和药物干预 二 生活方式和药物干预 1 生活方式干预 相对中等程度地纠正生活方式就会产生效益 一般要求 主食减少 2 3 两 日 运动增加 150 分钟 周 体重减少 5 7 改变生活方式的目标是 1 使 BMI 达到或接近 24 或体重至少减少 5 7 2 至少减少每日总热量 400 500cal 3 饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的 30 以下 4 体力活动增加到 250 300 分钟 周 1 药物干预 什么人群需要进行药物干预 什么时候开始进行药物干预 应用何种药物干预 干预 要进行多久抑或终生 这些都需要进一步考虑 目前 仅将药物干预作为生活方式干预的 辅助方法 关于 1 型糖尿病高危人群的筛查与干预的问题 因为 1 型糖尿病患病率低 不推荐普 遍筛查 也不推荐高危人群筛查 9 9 糖尿病的三级预防 糖尿病的三级预防 一 一 糖尿病的一级预防糖尿病的一级预防 糖尿病的一级预防是预防糖尿病的发生 包括在一般人群中宣传糖尿病的防 治知识 如宣传糖尿病的定义 症状 体征 常见的并发症以及危险因素 提倡 健康的行为 如合理饮食 适量运动 戒烟限酒 心理平衡 在重点人群中开展 糖尿病筛查 一旦发现有糖耐量受损 IGT 或空腹血糖受损 IFG 应及早实 行干预 以降低糖尿病的发病率 一 一 在重点人群中加强糖尿病筛查 以尽早发现糖尿病在重点人群中加强糖尿病筛查 以尽早发现糖尿病 重点人群为 1 年龄 45 岁 BMI 24 以往有 IGT 或 IFG 者 2 有糖尿病家族史者 3 有高密度脂蛋白胆固醇降低 35mg dl 即 0 91mmol L 和 或 高甘油 三酯血症 250mg dl 即 2 75mmol L 者 4 有高血压 成人血压 140 90mmHg 和 或 心脑血管病变者 5 年龄 30 岁的妊娠妇女 有妊娠糖尿病史者 曾有分娩巨大儿 出生体重 4kg 者 有不能解释的滞产者 有多囊卵巢综合征的妇女 6 常年不参加体力活动者 7 使用一些特殊药物者 如糖皮质激素 利尿剂等 二 二 在重点人群中预防糖尿病的措施 在重点人群中预防糖尿病的措施 1 糖尿病教育 特别是糖尿病危险因素的控制 如肥胖 活动少 不适当的 营养及生活方式等 2 加强筛查 尽早检出糖尿病 可采用以下方法 1 利用分期分批进行特殊人群体检 如干部体检 单位集中体检 2 利用其他个别的体检方式 如司机体检 婚前体检 出国前体检 3 通过各级医院门诊检查 4 加强对非内分泌专科医生的培训 使之能尽早发现糖尿病 5 对于一些因大血管病变 高血脂 肥胖及其他与糖尿病有关的疾病住院 者 进行常规筛查 筛查的方法可采用空腹血糖 FPG 或口服 75g 葡萄糖负荷后 2 小时血糖 2hPG 结 果判断详见 糖尿病的诊断及分型 部分 三 三 糖耐量受损的干预糖耐量受损的干预 详见 2 型糖尿病高危人群的筛查及干预 部分 四 四 一级预防的目标一级预防的目标 1 纠正可控制的糖尿病危险因素 降低糖尿病发病率 2 提高糖尿病的检出率 尽早发现和及时处理糖尿病 二 糖尿病的二级预防二 糖尿病的二级预防 糖尿病的二级预防 即对已诊断的糖尿病患者预防糖尿病并发症 主要是慢性并发 症 防治糖尿病并发症的关键是尽早和尽可能地控制好患者的血糖 血压 纠正血脂紊乱 和肥胖 戒烟等导致并发症的危险因素 对 2 型糖尿病患者定期进行糖尿病并发症以及相 关疾病的筛查 了解患者有无糖尿病并发症以及有关的疾病或代谢紊乱 如高血压 血脂 紊乱或心脑血管疾病等 以加强相关的治疗措施 全面达到治疗的目标 代谢控制和治疗的目标 代谢控制和治疗的目标 对于所有的糖尿病患者 应加强糖尿病并发症教育 如并发症的种类 危害性 严重 性极其危险因素等和预防措施包括提倡健康的生活方式如戒烟等 在糖尿病治疗方面 应 该强调 1 非药物治疗的重要性 无论 1 型还是 2 型糖尿病患者 生活方式调整是基础治疗 根据患者的实际情况 如工作 生活条件等 来决定适合的饮食和运动治疗方案 2 对于每个糖尿病患者 都应要求达到血糖控制目标 3 对 1 型糖尿病患者 应该尽早地开始行胰岛素治疗 在加强血糖监测的基础 上 控制好全天的血糖 保护残存的胰岛 细胞功能 4 必须强调糖尿病治疗要全面达标 即除了血糖控制满意外 还要求血脂 血压 正常或接近正常 体重保持在正常范围 并有良好的精神状态 循证医学的研究已经证实 良好地控制血糖可以使糖尿病微血管并发症发生率明显下降 而要使大血管病变发生率下 降 除控制高血糖外 对血压的控制和血脂紊乱的纠正以及戒烟等也至关重要 5 加强糖尿病教育 使患者掌握有关知识 积极开展和推广自我血糖监测技术 教会患者如何监测血糖以及如何掌握监测的频度 对用胰岛素治疗的患者 应学会自己调 整胰岛素用量的方法 6 加强糖尿病专业与有关专业的协作 开展多学科协作进行糖尿病临床和研究工 作 为糖尿病患者提供有科学依据的高质量的和便捷的综合服务 减轻患者的经济负担 二 糖尿病并发症筛查 二 糖尿病并发症筛查 对于新发现的糖尿病患者 尤其是 2 型糖尿病患者 应尽可能早地进行并发症筛查 以尽早发现和处理 初步检查项目应包括 1 眼 视力 扩瞳查眼底 2 心脏 标准 12 导联心电图 卧位和立位血压 3 肾脏 尿常规 镜检 24 小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值 血肌酐和尿素 氮 4 神经系统 四肢腱反射 立卧位血压 音叉振动觉或尼龙丝触觉 5 足 足背动脉 胫后动脉搏动情况和缺血表现 皮肤色泽 有否破溃 溃疡 真菌 感染 胼胝 毳毛脱落等 询问有关症状 6 血液生化检查 血脂 总胆固醇 甘油三酯 LDL C HDL C 尿酸 电解质 必要时做进一步检查 如对于眼底病变可疑者或有增殖前期 增殖期视网膜病变者 应进 一步做眼底荧光造影 有下肢缺血者 可行多普勒超声检查 血流测定 肱动脉与足背动 脉血压比值 疑有心血管病变者 可行肌酐清除率测定 怀疑有神经病变者 行神经传导 速度测定痛觉阈值测定等 对于青少年发病的和怀疑有 1 型糖尿病可能的患者 查胰岛细 胞抗体 胰岛素抗体和谷氨酸脱羧酶抗体以及血胰岛素或 C 肽水平等 对于有胰岛素抵抗 表现的患者测定空腹血胰岛素等 完成并发症筛查后 决定患者随访时间及下一步处理 对于无并发症的患者 原则上 2 型糖尿病患者应每年筛查 1 次 1 型糖尿病患者如首次筛查正常 3 5 年后应每年筛查 1 次 有条件者 应利用计算机建立糖尿病资料库 以便于随访和开展临床研究 三 糖尿病的三级预防三 糖尿病的三级预防 糖尿病的三级预防就是减少糖尿病的残废率和死亡率 改善糖尿病患者的生活质量 DCCT 试验和 UKPDS 试验均已证实 严格地控制好血糖可以降低糖尿病患者的病死率和残废 率 通过有效的治疗 慢性并发症的发展在早期是可能终止或逆转的 糖尿病并发症的防治 详见各有关部分 需特别强调的是 1 糖尿病并发症的发病机制方面有许多相似之处 因而 并发症的 预防和治疗也有其基本的原则 这些基本原则包括 尽可能使血糖降至正常或接近正常 控制好血压 血脂 提倡健康的生活方式 选择科学的治疗方法 定期随访 建立相互信 任的医患关系 患者要学习和应用糖尿病及其相关疾病的医疗 护理和保健知识 医生要 充分调动患者及其家属的积极性 使之能够处理常见的糖尿病及其有关的问题 2 糖尿病 的一级预防主要是在社区完成 在政府有关部门领导和支持下 需要社会各有关方面的帮 助和支持 加强社会的组织和动员 二级预防是在综合性医院糖尿病专科指导下 使糖尿 病患者得到更好的管理 教育 护理保健与治疗 三级预防需要多学科的共同努力 社区 医疗单位的关心 督促与随访帮助 需要综合防治与专科医疗相结合 确保患者得到合理 的有效治疗 糖尿病的治疗糖尿病的治疗 一 一 糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标 限于目前的医学水平 糖尿病还是一种不可根治的慢性疾病 因此糖尿病需要持 续的医疗照顾 从生物医学的角度 糖尿病的治疗目标是通过纠正糖尿病患者不良 的生活方式和代谢紊乱以防止急性并发症的发生和减低慢性并发症的风险 但是在 对糖尿病的管理过程中 提高糖尿病患者的生活质量和保持良好的心理状态也是糖 尿病重要的治疗目标 因此 在糖尿病管理小组中 患者本人是关键的成员 任何 治疗方案的实施都要考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和其他的心理 因素 糖尿病的治疗应是综合性的治疗 综合性 的第一层含义是 糖尿病的治疗是 包括饮食控制 运动 血糖监测 糖尿病自我管理教育和药物治疗 综合性 的 第二层含义是 虽然糖尿病主要是根据高血糖确诊因而需要医疗照顾 但对大多数 的 2 型糖尿病患者而言 往往同时伴有 代谢综合征 的其他表现 如高血压 血 脂异常等 所以糖尿病的治疗应是包括降糖 降压 调脂和改变不良生活习惯如戒 烟等措施的综合治疗 糖尿病的控制目标见表 11 1 根据 2003 年美国糖尿病学会临床指南 理想 良好 差 血糖 mmol L 空腹 4 4 6 1 7 0 7 0 非空腹 4 4 8 0 10 0 10 0 HbA1c 7 5 血压 mmHg 130 80 140 90 140 90 BMI kg m2 男性 25 27 27 女性 24 26 26 TC mmol L 1 1 1 1 0 9 0 9 TG mmol L 2 2 LDL C mmol L 3 3 二 生活方式的干预二 生活方式的干预 饮食 饮食 饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础 是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病 必不可少的措施 不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压 血脂异常和 肥胖 1 饮食治疗的目标和原则 1 控制体重在正常范围内 2 单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制 包括血糖 血脂 血压 有利于对 糖尿病慢性并发症的预防 3 饮食治疗应个体化 即在制定饮食计划时 除了要考虑到饮食治疗的一般原则外 还要考虑到糖尿病的类型 生活方式 文化背景 社会经济地位 是否肥胖 治疗情况 并发症和个人饮食的喜好 对于年轻的 1 型糖尿病患者 供应合适的能量和营养来确保正常的生长和发育 并使 饮食治疗和胰岛素治疗得到良好的配合 对于年轻的 2 型糖尿病患者 供应合适的能量和营养来确保正常的生长和发育 减少 胰岛素抵抗 帮助患者养成良好的饮食习惯 并使饮食治疗和药物治疗 运动得到良好的 配合 对于妊娠和哺乳妇女 供应合适的能量和营养来确保胎儿正常的生长和发育并使代谢 得到良好的控制 对于老年糖尿病患者 供应合适的能量和营养并要考虑到心理社会因素 对于使用胰岛素和促胰岛素分泌剂者 通过教育患者掌握糖尿病自我管理的技巧 减少 或防止低血糖 包括运动后低血糖 发生的危险性 4 膳食总热量的 20 30 应来自脂肪和油料 其中少于 1 3 的热量来自于饱和脂肪 单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸之间要达到平衡 如患者的低密度脂蛋白胆固醇水平 100mg dl 2 6mmol L 应使饱和脂肪酸的摄入量少于总热量的 10 食物中的胆固 醇含量应 300 mg d 如患者的低密度脂蛋白胆固醇水平 100mg dl 2 6mmol L 食物 中的胆固醇含量应减少至15mmol L 的情况下 低到中等强度的运动可在运动中和运动后降低血糖的水平 增加发生低血糖的危 险性 因此 应注意根据运动前后血糖的变化调整胰岛素和促胰岛素分泌剂的剂 量 和在运动前和运动中增加碳水化合物的摄入量 相反 高强度的运动可在运 动中和运动后的一段时间内增高血糖的水平并有可能造成持续性的高血糖 在 1 型糖尿病患者或运动前血糖已明显增高的患者 高强度的运动还可诱发酮症或酮 症酸中毒 因此 应在血糖得到良好控制后进行运动 运动前 应避免在运动中 要使用的肢体注射胰岛素 使用促胰岛素分泌剂和注射胰岛素的患者应避免在空 腹时运动 运动的时间应在餐后一小时开始 酒精可加重运动后发生低血糖的危 险性 2 运动与糖尿病的并发症 1 血管疾病 有如下表现者 中等强度到高强度的运动有加重潜在心血管疾病的危险性 应在运动前对患者的心血管疾病进行评估 年龄 35 岁 2 型糖尿病病程 10 年 1 型糖尿病病程 15 年 其他的心血管疾病的危险因素 有微血管病变 增殖型视网膜病变 肾病 包括微量