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三虚证 一 心阳虚证 1桂枝甘草汤证 原文 發汗過多 其人叉手自冒心 心下悸 欲得按者 桂枝甘草湯主之 64 桂技甘草湯方桂枝四兩 去皮 甘草二兩 炙 上二味 以水三升 煮取一升 去滓 頓服 讨论 1 证治分析证 心下悸 欲得按 问诊叉手自冒心 望诊还可见胸闷 气短 乏力 舌质淡 脉弱无力等机 发汗过多 损伤心阳 心失所养 治 温通心阳 方 桂枝甘草汤桂枝 入心通阳辛甘化阳 温通心阳甘草 甘温益气煎服法 浓煎 顿服 快捷取效 2桂枝甘草龙骨牡蛎汤 原文 火逆下之 因燒針煩躁者 桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之 118 桂枝甘草龍骨牡蠣湯方桂枝一兩 去皮 甘草二兩 炙 牡蠣二兩 熬 龍骨二兩上四味 以水五升 煮取二升半 去滓 溫服八合 日三服 讨论 1 证治分析证 烦躁 心神不安心悸欲按 心阳损伤 心失所养 据上条补充 机 反复误治 心阳损伤 心神不安 治 温通心阳 潜镇安神 方 桂枝甘草龙骨牡蛎汤桂枝 甘草 温通心阳龙骨 牡蛎 潜镇安神 2 内经 生气通天论 有 阳气者 精则养神 柔则养筋 阳虚除了出现寒象 还可见神志症状 与心阴虚损 虚火扰心的烦躁鉴别 3桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证 原文 傷寒脈浮 醫者以火迫劫之 亡陽 必驚狂 臥起不安者 桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之 112 桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯方桂枝三兩 去皮 甘草二兩 炙 生薑三兩 切 大棗十二枚 擘 牡蠣五兩 熬 蜀漆三兩 洗去腥 龍骨四兩上七味 以水一鬥二升 先煮蜀漆減二升 內諸藥 煮取三升 去滓 溫服一升 本雲 桂枝湯 今去芍藥 加蜀漆 牡蠣 龍骨 讨论 1 证治分析证 惊狂 卧起不安 心阳亡失 心神浮越 且痰饮扰心亦可见心悸欲按等 据上条补充机 心阳亡失 心神浮越 复被痰扰 治 温通心阳 潜镇安神 兼以涤痰 方 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤桂枝 温复心阳姜 枣 草 甘缓和中辛甘合化化生气血龙 牡 镇心安神蜀漆 涤痰开结 2 蜀漆 常山幼苗 作用与常山相似 主要为化痰截疟 破癥坚痞结 现多用常山代之 因其易致呕吐 也可以其他化痰药代之 如配伍温胆汤等 3 心为阳中之太阳 有镇摄寒水的作用 心阳虚弱不振 易致下焦寒气 水饮 痰浊上乘 4桂枝加桂汤证 原文 燒針令其汗 針處被寒 核起而赤者 必發奔豚 氣從少腹上沖心者 灸其核上各一壯 與桂枝加桂湯 更加桂二兩也 117 桂枝加桂湯方桂枝五兩 去皮 芍藥三兩生薑三兩 切 甘草二兩 炙 大棗十二枚 擘 上五味 以水七升 煮取三升 去滓 溫服一升 本雲 桂枝湯 今加桂滿五兩 所以加桂者 以能泄奔豚氣也 讨论 1 豚 专指小猪 大猪叫 彘 2 证治分析证 核起而赤 寒闭阳郁奔豚 气从少腹上冲心 心阳虚 下焦寒气上逆伴有心悸 胸闷 气短等 据上三条证当有 机 心阳虚 下焦寒气乘虚上逆 治 灸药并用 温通心阳 平冲降逆 方 桂枝加桂汤先灸其核上各一壮 通阳散寒桂枝加桂汤 温通心阳 平冲降逆 二 阳虚兼水气证 1茯苓桂枝甘草大枣汤证 原文 发汗后 其人脐下悸者 欲作奔豚 茯苓桂枝甘草大枣汤主之 65 茯苓桂枝甘草大枣汤茯苓半斤桂枝四两 去皮 甘草二两 炙 大枣十五枚 擘 上四味 以甘澜水一斗 先煮茯苓 减二升 内诸药 煮取三升 去滓 温服一升 日三服 讨论 1 证治分析证 脐下悸 心阳虚 肾水动于下欲作奔豚 肾水有上冲之势当有小便不利 阳虚水停于下舌质淡胖苔白水滑 脉弦或沉 根据临床补充 机 心阳虚弱 肾水欲动 治 温通心阳 化气行水 方 茯苓桂枝甘草大枣汤茯苓 淡渗利水 宁心定悸桂枝 温通心阳 平冲降逆草 枣 扶中健脾以制水 与桂枝而成辛甘合化 2 本方茯苓半斤 用量独重 并要求先煎 意在加强利水之力 3 甘澜水 水本属阴 扬之使动 去其阴气 减少其阴寒之性 现在认为 搅动可增加水中的氧气 日本生命水研究所 长寿与饮用短水有关 4 金匮要略 中有奔豚汤 奔豚气上冲胸 腹痛 往来寒热 奔豚汤主之 方 甘草 川芎 当归各三两 半夏四两 黄芩二两 生葛五两 芍药二两 生姜四两 甘李根白皮一升 功效 养血平肝 和胃降逆 用于肝郁化火的热证 5三方证比较运用 寒证 舌质淡胖苔白 有脐下悸 苔水滑 小便不利者 用苓桂甘枣汤 无小便不利者 用桂枝加桂汤 热证 舌质红苔黄脉弦数者 用奔豚汤 2茯苓桂枝白术甘草汤证 原文 傷寒 若吐 若下後 心下逆滿 氣上沖胸 起則頭眩 脈沉緊 發汗則動經 身為振振搖者 茯苓桂枝白術甘草湯主之 67 茯苓桂枝白術甘草湯方茯苓四兩桂枝三兩 去皮 白術甘草各二兩 炙 上四味 以水六升 煮取三升 去滓 分溫三服 讨论 1 茯苓桂枝白术甘草汤主之 应接在 脉沉紧 后面 后面为误治以后变证 可参考 82 用真武汤治疗 2 证治分析证 心下逆满 气上冲胸 饮停气逆起则头眩 水饮上犯清窍 加上水饮中阻 清阳不升脉沉紧 里有寒饮小便不利 舌质淡 舌体胖大 苔白水滑 补充机 脾虚水停 水气上冲 治 温阳健脾 利水降冲 方 茯苓桂枝白术甘草汤茯苓 桂枝 通阳化气行水 平冲降逆白术 甘草 健脾补虚制水 杜绝水饮之源 3 刘渡舟将其称为 水心病 其临床表现有 气上冲胸 典型者 患者自觉心下有一股气向心胸或咽喉上冲 不典型者 不见明显的气上冲 但从下往上依次出现或胀 或满 或悸等见证十分明显 起则头眩 病人头眩为重 只能静卧 不敢起身 起则头眩加重 胸满 胸中满闷 或兼憋气与疼痛 夜间为甚 气候温和则轻 寒冷则加重 伴见气短 咽喉不利 如有物梗阻 呼吸受阻等 或可现出咳嗽气喘 痰涎较多 面部虚浮等 心悸 心悸 一是在气上冲胸咽时 则心悸随之出现 另一是自觉左侧颈部血管发生酸胀与疼痛时 则立即出现心悸 心悸每于晨起 夜卧 饱食之后 呈阵发性 轻者可以自止 短气 如身体不动 或行路缓慢则一般不会出现短气 如登高爬楼 少顷则觉气短发憋 呼吸紧促而常伴有咽喉有痰使人痛苦万状 严重者可令人周身出汗 小便失禁 矢气频频 心脏悸动如出 水气上冲还可见五官见证 如视力下降 目见黑花 耳聋 鼻塞与不闻香臭 咽喉梗阻如梅核气等 舌 舌质淡嫩 舌苔水滑欲滴 或见舌体胀大 脉 沉紧 或沉 或弦 病重者可见结 或沉伏无力 面黑 面色黧黑 称为 水色 或见 水斑 在额 颊 鼻柱 唇周 下颏等处 出现类似色素沉着的黑斑 刘渡舟教授加减方 苓桂杏甘汤 去白术 加杏仁 用治水气上冲 水寒迫使肺气不降 不能通调水道 疏利三焦 而出现咳嗽气喘 面目虚浮 小便不利等 苓桂杏苡汤 去白术 甘草 加杏仁 苡仁 用治水心病兼挟湿浊之邪 证见心悸 气短 咳嗽痰多 头重如裹 胸闷如塞 周身酸楚 不欲饮食 小便不利等 苓桂茜红汤 去白术 甘草 加茜草 红花 用治水心病兼见胸中刺痛 控及后背 血脉瘀阻不通 苓桂二陈汤 加半夏 陈皮 用治水心病痰涎多 令人咳 呕 不寐 头目眩晕不止 苓桂术甘附汤 加附子 用治水心病 见背后恶寒与酸痛 五苓汤 与五苓散同 去甘草 加猪苓 泽泻 用治水心病兼见下肢浮肿 小便不利 阳虚不能化气行水之证 苓桂术甘参汤 加党参 用治水心病 心悸而胸中发空 气不足息 脉弦按之软者 4 奔豚 水气上冲者 发作之前有脐下悸者 用苓桂甘枣汤 发作之前无脐下悸者 用苓桂术甘汤 5 水气心阳虚 镇摄无权 苓桂甘枣汤脾阳虚 运化无力 苓桂术甘汤胃阳虚 温运不及 茯苓甘草汤肾阳虚 温化无力 真武汤 6 本方的突出表现为头眩 所以可以用于治疗高血压病辨证属脾虚水停 水气上冲者 3桂枝去桂加茯苓白術湯证服桂枝湯 或下之 仍頭項強痛 翕翕發熱 無汗 心下滿微痛 小便不利者 桂枝去桂加茯苓白術湯主之 桂枝去桂加茯苓白術湯方芍藥三兩甘草二兩 炙 生薑 切 白術茯苓各三兩大棗十二枚 擘 上六味 以水八升 煮取三升 去滓 溫服一升 小便利則愈 本雲 桂枝湯 今去桂加茯苓 白術 讨论 1 证治证 头项强痛 翕翕发热 无汗 水饮阻滞 太阳经气不利 故似表而汗之不愈心下满微痛 小便不利 水气凝结 里气不和 故似里而下之不愈机 脾虚水停 阻遏太阳经腑之气 治 利水通阳 健脾益阴利水 方 桂枝去桂加茯苓白术汤苓 术 健脾利水芍药 利小便草 枣 益气健脾 调和诸药生姜 辛温通阳 宣散水气去桂 一无表证 二有津伤 2 小便不利 是本证的辨证关键 故方后注 小便利则愈 与五苓散之要求 多饮暖水 汗出愈 结合理解 体会怎样辨别人体气机调畅 气化复常的征兆 3 关于去桂的争议 参考讲义 三 脾虚证 1厚朴生姜半夏甘草人参汤证 原文 發汗後 腹脹滿者 厚朴生薑半夏甘草人參湯主之 66 厚朴生薑半夏甘草人參湯方厚樸半斤 炙 去皮 生薑半斤 切 半夏半升 洗 甘草二兩 炙 人參一兩上五味 以水一鬥 煮取三升 去滓 溫服一升 日三服 讨论 1 证治分析证 腹胀满机 脾虚不运 痰湿内阻 治 健脾行气 燥湿除满 方 厚朴生姜半夏甘草人参汤厚朴 苦温 燥湿行气除满生姜 辛温宣通 散寒化水饮半夏 辛温 燥湿化痰开结人参 甘草 益气健脾 以复运化之职 2 腹胀满的特征 上午轻 下午重 重时不喜温按 食入则重 食消则轻 无便秘 非阳明腑实 亦无腹泻 非太阴虚寒 舌淡苔白厚腻 3 胃胀 可用 金匮要略 橘枳姜汤 4 病案 2小建中汤证 原文 傷寒二三日 心中悸而烦者 小建中汤主之 102 小建中湯方桂枝三兩 去皮 甘草二兩 炙 大棗十二枚 擘 芍藥六兩生薑三兩 切 膠飴一升上六味 以水七升 煮取三升 去滓 內飴 更上微火消解 溫服一升 日三服 嘔家不可用建中湯 以甜故也 讨论 1 证治分析证 心中悸而烦 里气本虚 复被邪扰伤寒二三日腹中急痛 脾虚寒凝 补充 可有恶寒发热等表证 外邪袭表 补充 机 素体心脾气血亏虚 复感外邪 治 温中补虚 调和气血 扶正以祛邪 方 小建中汤桂枝汤 补脾胃以和营卫全方配伍 既可辛甘化阳倍芍药 增强益营作用 并通络止痛又可酸甘化阴 共奏温养饴糖 温养脾胃中焦 平补阴阳之功 2 与 100 互参 原文 伤寒 阳脉涩 阴脉弦 法当腹中急痛 先与小建中汤 不差者 小柴胡汤主之 3 关于小建中汤 扶正祛邪 安内攘外之法 甘温除热法之先河 金匮要略 中治疗虚劳的名方 原文 虚劳里急 悸 衄 腹中痛 梦失精 四肢酸疼 手足烦热 咽干口燥 小建中汤主之 灵枢 终始篇 阴阳俱不足 补阳则阴竭 泻阴则阳脱 如是者可将以甘药 不可饮以至剂 虚劳 如果对症治疗将是什么结果 从此处理解中医辨证论治的精神 不能仅仅根据内科学中感冒的分型进行治疗 中医治疗的根本是强壮正气 邪气为标 强调治病求本 对于错综复杂 无法对症治疗的疾病 应求于中焦 因为中焦为气血生化之源 后天之本 内经 化不可代 时不可违 3桂枝人参汤 原文 太陽病 外證未除 而數下之 遂協熱而利 利下不止 心下痞硬 表裏不解者 桂枝人參湯主之 163 桂枝人參湯方桂枝四兩 別切 甘草四兩 炙 白術三兩人參三兩幹薑三兩上五味 以水九升 先煮四味 取五升 內桂 更煮取三升 去滓 溫服一升 日再 夜一服 讨论 1 本条为太阳误下 致太阴脾虚寒湿而表证未解 故应放在太阴病篇 2 证治分析证 协热而利 外有表邪发热 内有下利利下不止 脾虚清气下陷里不解心下痞硬 升降紊乱 气机壅塞表里不解恶寒发热等表证 表不解机 脾阳损伤 表邪不解 治 温中解表 方 桂枝人参汤理中汤 温中散寒 燥湿止利桂枝 解表煎服 先煎四味 后内桂枝 日再夜一服 3 注意方名 是人参汤加桂枝 人参汤即理中汤 金匮要略 胸痹心痛 胸痹 心中痞气 气结在胸 胁下逆抢心 枳实薤白桂枝汤主之 人参汤亦主之 4 与葛根芩连汤证比较 34 葛根芩连汤证 从阳明热化而表里俱热 下利臭秽 喘而汗出 清热止利 葛根芩连汤 163 桂枝人参汤证 从太阴寒化而表里俱寒 利下不止 心下痞硬 温中止利解表 桂枝人参汤 四 肾阳虚证 1干姜附子汤证 原文 下之後 複發汗 晝日煩躁不得眠 夜而安靜 不嘔 不渴 無表證 脈沉微 身無大熱者 幹姜附子湯主之 61 幹姜附子湯方幹薑一兩附子一枚 生用 去皮 切八片 上二味 以水三升 煮取一升 去滓 頓服 讨论 1 证治证 昼日烦躁不得眠 阳虚乘阳旺之时与阴相争夜而安静 夜间阴盛 虚阳不能与阴相争 属 但欲寐 之类不呕 非少阳不渴 非阳明无三阳证 离阳入阴无表证 非太阳 大青龙汤 脉沉微 阴盛阳虚之象与通脉四逆汤身无大热 虚阳浮越 但未至外脱证区别机 下而复汗 肾阳急虚 治 急救回阳 方 干姜附子汤干姜 温中散寒附子 破阴回阳单捷小剂 顿服 急救回阳 2 与四逆汤证比较四逆汤证势缓回阳救逆本证势急 2茯苓四逆汤证 原文 發汗 若下之 病仍不解 煩躁者 茯苓四逆湯主之 69 茯苓四逆湯方茯苓四兩人參一兩附子一枚 生用 去皮 破八片 甘草二兩 炙 幹薑一兩半上五味 以水五升 煮取三升 去滓 溫服七合 日二服 讨论 1 证治证 烦躁 阳虚神无所主 阴虚阳无所恋当见恶寒 四逆 下利 脉微细等 以方测证机 汗而复下 阴阳俱虚 治 回阳益阴 方 茯苓四逆汤四逆汤 温肾回阳人参 补益气阴茯苓 宁心安神 3真武汤证 原文 太陽病發汗 汗出不解 其人仍發熱 心下悸 頭眩 身瞤動 振振欲僻地者 真武湯主之 82 真武湯方茯苓芍藥生薑各三兩 切 白術二兩附子一枚 炮 去皮 破八片 上五味 以水八升 煮取三升 去滓 溫服七合 日三服 讨论 1 本条为典型的少阴病 应放在少阴病篇 五 阴阳两虚证 1甘草干姜汤证 芍药甘草汤证 原文 傷寒 脈浮 自汗出 小便數 心煩 微惡寒 腳攣急 反與桂枝欲攻其表 此誤也 得之便厥 咽中幹 煩躁吐逆者 作甘草幹姜湯與之 以複其陽 若厥愈足溫者 更作芍藥甘草湯與之 其腳即伸 若胃氣不和 譫語者 少與調胃承氣湯 若重發汗 複加燒針者 四逆湯主之 29 讨论 1 脚 指小腿 说文 脚 胫也 2 原文分析 原有证伤寒脉浮 自汗出 微恶寒 太阳中风小便数 阳虚不摄津阴阳两虚心烦 脚挛急 阴虚不能濡润阴阳两虚 复感外邪 治当扶阳解表 可用桂枝加附子汤 误用桂枝汤后的变证厥 阳气更虚 不能温煦四肢咽中干 阴液更伤 不能上承阴阳烦躁吐逆 阴盛阳虚 寒气上逆更虚 治疗步骤先复其阳 甘草干姜汤 辛甘化阳 温中复阳 阳复则厥愈足温继复其阴 芍药甘草汤 酸甘化阴 益阴缓急 阴复则其脚即伸 随证治之若胃气不和谵语者 邪转阳明 少与调胃承气汤 微和胃气 则谵语可止若重发汗复加烧针 阳气更虚 四逆汤 回阳救逆 3 为什么先复阳 后复阴 根据阳生阴长的道理 一般而言 阴液虽伤 只要阳气不亡 其阴自能再生 如果阳气已亡 阴虽不伤 亦难以有继 即所谓 有形之血不能速生 无形之气所当急固 有人将其归纳为 回阳救阴法 可与桂枝加附子汤证 四逆汤证互参 4 本条是以举例的方式详细论述了虚人外感误治后的各种变证 但并非在同一人身上出现 而是设法御变 树立了 随证治之 即 辨证论治 的榜样 5 朱氏集验方 称芍药甘草为 去杖汤 医学心悟 治腹痛如神 2芍药甘草附子汤 原文 發汗病不解 反惡寒者 虛故也 芍藥甘草附子湯主之 68 芍藥甘草附子湯方芍藥甘草各三兩 炙 附子一枚 炮 去皮 破八片 上三味 以水五升 煮取一升五合 去滓 分溫三服 讨论 1 证治分析证 反恶寒 汗后阳虚脚挛急 阴虚 联系29条 以方测证当有 脉微细 阴阳两虚 联系60条 以方测证当有 机 汗后阴阳两虚治 扶阳益阴 方 芍药甘草附子汤芍药酸甘化阴甘草扶阳益阴辛甘化阳附子 2 比较表证仍在 当与发热 脉浮等表证并见 汗后恶寒阴阳两虚 恶寒加重 但无发热 尚有脉微细 脚挛急等 68 二者均等 一方同补阴阳阴阳两虚 29 阳虚急重 先复阳 后复阴 3炙甘草汤证 原文 傷寒 脈結代 心動悸 炙甘草湯主之 177 炙甘草湯方甘草四兩 炙 生薑三兩 切 人參二兩桂枝三兩 去皮 生地黃一斤 酒洗 阿膠二兩麥門冬半斤 去心 麻仁半升大棗三十枚 擘 上九味 以清酒七升 水八升 先煮八味 取三升 去滓 內膠烊消盡 溫服一升 日三服 一名複脈湯 脈按之來緩 時一止复來者 名曰結 又脈來動而中止 更來小數 中有還者反動 名曰結陰也 脈來動而中止 不能自還 因而複動者 名曰代陰也 得此脈者 必難治 178 讨论 1 清酒 即清纯的陈米酒 据 周礼 天官 酒正 将米酒分成三种 事酒 随酿随吃 给办事的人吃 白酒 冬酿春成 亦名久白酒 招待用 清酒 冬酿夏成 清纯的陈米酒 祭祀用 2 结 代 促 均为间歇脉 结 缓而中止 间歇短 能自还 复来之脉略数 气血凝滞 脉道不利阴脉代 缓而中止 间歇长 不能自还 复来之脉不数 真气极虚 气血不足阳脉 促 数而中止 3 得此脉者必难治 虚证得结 代脉多较危重 因心之气血阴阳虚衰而致 故曰 得此脉者必难治 可见于健康人 亦可见于痰食阻滞 跌扑损伤 惊恐等实证 4 心阴阳两虚证治证 伤寒 起于伤寒脉结代 心动悸 气血亏虚 心力不继还可见体羸气短 舌光色淡少苔伤寒累及少阴 或心本虚复感外邪机 气血亏虚 心失所养 治 通阳复脉 滋阴养血 方 炙甘草汤 复脉汤 炙甘草 四两 补中益气健脾 生化气血 以复脉之本 大枣 三十枚 益气健脾 助炙甘草 并能滋液 人参 益气健脾 助炙甘草 并能生津 生地 麦冬 阿胶 麻仁 养心血 滋心阴 充血脉 桂枝 生姜 振奋心阳 温通血脉 清酒 通经络 利血脉 5 方论 炙甘草 本经 上品