宫颈癌规范治

宫颈癌手术治疗的规范化,吉林省肿瘤医院 高春英,中国妇女患宫颈癌比例15/10万，是仅次于智利的宫颈癌高发国家我国目前宫颈癌患者约40万人，每年新增患者15万，居女性生殖道肿瘤首位 我国宫颈癌死亡率为11.34%，居女性癌症死亡率第二位，特别在西部地区，宫颈癌居女性癌症死亡率之首近年来性传播疾病使其迅速增加(性传播疾病),宫颈癌的危害,宫颈癌,宫颈癌特点,年轻化,腺癌、腺鳞癌5-20%多种类型,早期 ,发病年龄提早5年,防癌宣教、筛查技术的普及早期发现,特殊类型 ,宫颈癌5年生存率,指 南 简 介,NCCN 指 南,NCCN（美国国立综合癌症网络）指南是由美国21家联盟组织中的肿瘤专家根据临床试验及相关研究证据提出并不断更新 目的是帮助临床医生根据患者特定的临床情况进行恰当的临床干预 内容分为新版与旧版指南的主要更新和差别、临床处理路线图、关于制定NCCN指南的依据与描述。,NCCN 指 南,1995年开始制定临床指南的工作 1996年首次提出7种癌症的指南 迄今包括3类不同针对面的指南,根据不同部位建立的指南，覆盖了97%的癌症关于癌症筛查、预防及降低类癌风险的指南癌症患者的支持治疗,NCCN 指 南,依据分为3个级别,1类基于高水平证据，成员组一致同意 2A类基于低水平证据提出，成员组一致同意 2B类基于低水平证据提出，成员组基本同意 3类基于任何水平证据提出的建议，专家组存在明显分歧,无特殊指出，所有建议均为2A类共识,年报更名为FIGO妇癌报告出版妇癌预防、诊断、治疗及姑息治疗临床指南增加妇癌病理、化疗、放疗章节继续收集全球妇癌数据并分析相关妇癌治疗结果,是世界上唯一一个面向妇产科学家的全球性非盈利性组织 宗旨是促进全球妇女健康，提高妇产科医疗水平 新一届FIGO妇科肿瘤委员会成立于2011年,FIGO 指 南,FIGO 指 南,建立在各种各样最有利的证据的基础上的，证据分级：,A. 随机对照研究实验B. 有对照的前瞻性研究C. 回顾性随访研究D. 横断面研究,FIGO 指 南,FIGO在妇科肿瘤的最大贡献是“妇科肿瘤分期”系统 2012年FIGO妇科癌症报告针对新的FIGO妇科肿瘤分期系统，进行了相应的诊治指南更改，更加强调了研究结果的循证医学证据 2015年10月FIGO第21次会议在加拿大温哥华召开,NCCN指南 VS FIGO 指 南（宫颈癌）,新观点,病理分期与治疗,更新及问题,分期和评估,各期宫颈癌治疗推推荐复发宫癌的治疗 ,缩小手术的趋势新辅助化疗前哨淋巴结,新增问题,分期辅助检查准确评估,FIGO 2015妇癌报告-宫颈癌解读,分期和评估,宫颈癌2009FIGO分期,关于分期,宫颈癌FIGO分期为临床分期。最新的 FIGO分期在2009年修订，0期不再纳入 FIGO 2009分期。 必须进行全面的盆腔检查，分期存在疑问 时，归于较早的分期。 检查项目帮助确定分期：触诊、视诊、阴 道镜、宫颈内膜诊刮、宫腔镜、膀胱镜、 直肠镜、静脉尿路造影以及肺和骨骼的X 线检查。,关于分期,IA1、IA2期诊断需通过锥切标本镜下测量、根治性宫颈切除或全宫切除标本明确，分期中不包括脉管浸润的指标，但必须注明。肉眼可见病灶及镜下病灶径线超过IA期标准则为IB期。,关于分期,CIN III锥切切缘阳性者或病变为浸润癌，也可以直接按IB1期处理。 肉眼可见病灶需活检证实。病变扩展到宫旁未达盆壁为IIB期。扩展到盆壁或宫颈肿物延伸到盆壁，为III期。因癌灶导致输尿管狭窄而出现肾盂积水或肾无功能者，为III期。,辅助检查与准确评估,影像学检查：CT、MRI、PET检查可以了解淋巴结或全身扩散情况，但不是常规检查项目。与CT和MRI相比，PET-CT能更精确地探测到直径超过10mm的淋巴结转移，PET-CT是最准确的影像学评估方法，假阴性率4%-15% 。淋巴结切除：对主动脉旁淋巴结病灶的评估比影像学评估更准确。手术排除腹主动脉旁淋巴结转移，提示预后较好。,新观点,病理分期与治疗,更新及问题,分期和评估,各期宫颈癌治疗推荐复发宫颈癌的治疗,缩小手术的趋势新辅助化疗前哨淋巴结,新增问题,分期辅助检查准确评估,FIGO 2015妇癌报告-宫颈癌解读,复发宫颈癌,A1期,A2期,BA期,B期/远处转移,评估，手术or放（化）疗,化疗、支持治疗、姑息放疗,宫颈锥切全子宫,改良根治和盆清锥切+盆清or广泛宫颈+盆清,各期宫颈癌的治疗推荐,B1-A1期手术+辅助or放化疗IB2、IIB、IIIB和IVA期放化疗,意外发现宫颈癌,术后复发：放（化）疗或廓清术放疗后复发：化疗支持治疗or廓清术,Text,Tex,妊娠16-20周,多学科会诊,与非妊娠期宫颈癌处理原则相同,妊娠期宫颈癌的处理,不应推迟手术或放化疗,IA2和IB1期患者，可以推迟治疗，不能晚于34周 局部晚期可加用新辅助 化疗,新观点,病理分期与治疗,更新及问题,分期和评估,各期宫颈癌治疗推荐复发宫颈癌的治疗,缩小手术的趋势新辅助化疗前哨淋巴结,新增问题,分期辅助检查准确评估,FIGO 2015妇癌报告-宫颈癌解读,小病灶宫颈癌-缩小手术范围趋势,A2-B1期、肿瘤2cm，肌壁浸润1/2，影像学提示淋巴结阴性,证据等级D有争议,根治性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术,低风险浸润癌,单纯全子宫或宫颈 +盆腔淋巴结切除术or前哨淋巴结评估,新辅助化疗,实际上NACT的作用仍然不确定。,新辅助化疗,实际上选择NACT联合手术应慎重,前 哨 淋 巴 结,新观点,病理分期与治疗,新增及问题,分期和评估,各期宫颈癌治疗推荐复发宫颈癌的治疗,缩小手术的趋势新辅助化疗前哨淋巴结,新增问题,分期辅助检查准确评估,FIGO 2015妇癌报告-宫颈癌解读,颈管桶状型和扩散到阴道前壁的宫颈 癌也推荐行膀胱镜检查 化疗方案增加卡铂联合紫杉醇方案和 贝伐单抗，增加贝伐单抗可提高总生 存率,新增内容,问题,关于意外发现的宫颈癌的处理两处表述有矛盾 在病理分期里提到“部分病例可以再次行宫旁广 泛切除术加盆腔淋巴结切除术，术后再决定是否 需要辅助性放化疗。” 在治疗中则只提到放疗。,实际上，手术和放疗都是可选择的治疗方法，根据年龄、是否需要保留卵巢、临床分期、有无高危因素等来确定。,46岁，主诉：子宫肌瘤继发贫血，入院术前检查：子宫颈轻度糜烂状，触血（+），子宫体不规则增大如妊娠3个月，表面凹凸不平。彩超提示：子宫多发性肌瘤，最大者7厘米，宫腔内见2.5厘米的肌瘤回声，双附件未见异常。TCT：重度炎症反应性改变。各项检查完善后，于入院后3天行TVH，手术顺利。术后病理：1.子宫颈中分化鳞癌，面积32厘米，浸润宫颈1/2；2.多发性子宫肌瘤；3.增殖期子宫内膜,病 例 1,因子宫良性病变行子宫切除，术后发 现浸润性宫颈癌 非标准性手术，生存率降低 一旦病理确认，应行盆腔/腹腔CT、 MRI或PET-CT扫描及胸部影像学检查， 评估疾病的扩散范围,意外发现的宫颈癌,如何处理？,1、切缘阳性2、浸润间质深层和/或LVI受累3、影像学阳性发现,辅助治疗的依据,与家属沟通后，于术后第8天行广泛性宫旁切除术（包括阴道3厘米）+盆腔淋巴结切除术病理报告:宫旁及阴道切缘未发现癌，左闭孔1枚淋巴结阳性术后给予盆腔外照射术后2年常规随访发现中央型复发，包块4厘米大小，伴有左输尿管梗阻、左肾盂重度积水，行经皮肾盂造瘘及姑息性化疗，术后3年死于肿瘤广泛转移,本例处理及预后,基于阳性因素的正确评估： 1、切缘阳性 2、浸润间质深层和/或LVI受累 3、影像学阳性发现,如何正确处理？,对于意外发现的宫颈癌，如果再次手术后有很大可能需要放疗或放化疗，最好不要手术；企图通过放疗或放化疗来弥补再次手术的不足是不现实的,-Wiebe E Sunnybrook Health Sciences Centre,Toronto,Ontario Canada,具备上述1/3以上高危因素者，应给予盆腔外照射（加或不加同期化疗），并考虑追加阴道近距离照射 IA1 LVI(-)观察随访；IA1 LVI（+） 广泛性宫旁切除术（包括阴道）+盆腔淋巴结切除术IA2及以上，无上述3项高危因素，且病人年轻，医生具备良好手术技能：广泛性宫旁切除术（包括阴道）+盆腔淋巴结切除术，仍然是可选择的治疗方式,如何正确处理？,The FIGO Cancer Report 2015,指南证据等级C级,41岁，因白带增多，偶伴血性白带就诊妇科检查：子宫颈肥大，呈重度糜烂状，触血（+），子宫体略增大。彩超提示：子宫小肌瘤2厘米，子宫内膜线清晰，双侧附件未见异常。TCT：HSIL,病 例 2,如何正确处理？,宫颈细胞学阴道镜组织病 理学”三阶梯诊断程序 组织病理学结果：CIN累腺。,如何正确处理？,CKC,在全麻下行CKC，锥底2.5 厘米，锥高 2厘米 锥切病理报告： CIN广泛累腺， 锥切标本切缘可见病灶,锥切后2周行Piver型子宫切除术病理报告：宫颈锥切后，切缘可见CIN 累腺，个别区域可见浸润，浸润深度因锥切影响难以测量，请结合临床术后评估盆腔淋巴结（-）行三维一体化后装治疗目前随访良好,如何正确处理？,如何正确处理？,Stage “0” (CIN),Stage A1,Stage A2,Confluence 3mm,Confluence near 5mm deepAnd 7mm wide,Frequency of lymph node metastases,O%,O%,3%,5%,A1 全子宫切除术（需阴道镜检查，排除VAIN，任何期别的CC，条件具备时均应排查，以防RH后持续性VAIN!）；有生育要求A1 CKC后随访（基于切缘及LVI阴性）,术后4M、10M以及之后5年内每年随访TCT、HPV。,The FIGO Cancer Report 2015-Primary Treatment of MIC（A1）,The FIGO Cancer Report -2015C 级证据,无生育要求 Piver型子宫切除术+PLD； Piver型子宫切除术+PLD，适于LVI阴性者 有生育要求 扩大锥切+PLD 或者RT+PLD,The FIGO Cancer Report 2015-Primary Treatment of MIC（A2 ）,The FIGO Cancer Report -2015C级证据,44岁，因接触性出血半年，病理诊断子宫颈癌3天入院妇科检查：宫颈肿瘤外生菜花状，大小约6cm，触血（+），阴道穹窿柔软，子宫体正常大小，双侧附件正常。三合诊：双侧主骶韧带弹性良好病理诊断：中分化子宫颈鳞癌。增强CT未发现盆腔淋巴结转移迹象临床诊断：子宫颈癌B2期（G2）,病 例 3,下一步的治疗选择,NACT RH+PLD? RH+PLD? RH+PLD+PLAD? RT+CHEMO?,如何正确处理？,术后病理结果：宫颈中分化鳞癌，浸润间质1/2，血管脉管间隙可见癌栓，各切缘未见肿瘤，盆腔淋巴结1枚阳性,RH+PLD,手术与放疗如何选择？,The FIGO Cancer Report-2015 A级证据,The FIGO Cancer Report-2015 B级证据,方案选择取决于：手术水平、放疗条件、患者愿望、多学咨询（MDC），如果选择手术，应进行规范、标准的RH+PLD,B A：手术辅助治疗=放疗化疗,能够提供更确切的分期信息 去除原发灶，避免了腔内放疗 放疗对2厘米以上的淋巴结转移效果有限， 手术切除转移的淋巴结可能有益 从病理上明确淋巴结是否转移，直接决定辅 助治疗方法的选择,手术的优势,50% 85%患者手术病理有高危因素，需要 辅助放疗 手术+辅助放疗，并发症更高，预后无改善,手术的不足,患者，女，27岁，接触性出血3+年现病史：患者3年前出现同房后阴道流血，伴白带量增多，色黄，有腥臭味。在当地医院按“慢性宫颈炎、宫颈糜烂”治疗，症状略好转。近一年来患者再次出现接触性出血，出血量较多，并伴有腰疼和左下肢肿痛。当地医院就诊行宫颈病理活检示：宫颈鳞状细胞癌,病 例 4,月经婚育史：14岁 6/35-40天，LMP：2013.8.10，经量中等，无痛经史。24岁结婚，G1P1L1妇科检查：阴道前穹窿变硬与宫颈难以区分宫颈呈6cm菜花状肿物，表面溃烂出血 ，三合诊：直肠粘膜光滑，左宫旁增厚变硬，未达盆壁超声检查：子宫大小7.26.15.0cm宮壁回声欠均质，子宫右后壁探及2.82.5cm低回声，周边见斑片样强回声，子宫颈增粗6.64.3cm，内探及丰富血流信号，似与宫腔密切关联。内膜厚度6mm，宫腔分离3mm。,活检病理（宫颈）低分化癌临床诊断：宫颈鳞状细胞癌B期,行广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除术 术中探查：肝、脾、肾、胃肠、横膈及大网膜均未触及明显异常。子宫体及双附件外观正常。宫颈膨大于子宫体，左侧主韧带、宫骶韧带增厚变硬，左输尿管隧道上段明显增粗，直径达1.5cm，左侧髂血管区及闭孔区肿大淋巴结融合成片,停