肺栓塞病人的护理措施及观察要点.ppt

肺栓塞病人的护理措施及观察要点 一 定义 肺栓塞是脱落的血栓或其他物质阻塞肺动脉或其分支的病理过程 常系一种合并症 血管阻塞后发生肺组织坏死者称为肺梗塞 临床出现呼吸困难 剧烈胸痛 咯血 发热症状 可有胸部干 湿啰音 胸膜摩擦音 胸腔积液征及休克 发绀等表现 二 症状及观察 1 呼吸困难 是肺栓塞最常见的症状 约占84 90 尤以活动后明显 常于大便后 上楼梯时出现 静息时缓解 有时患者自诉活动 憋闷 需与劳力性 心绞痛 相区别 这常是正确诊断或误诊的起点 应特别认真询问 呼吸困难可能与呼吸 循环功能失调有关 呼吸困难 气短 有时很快消失 数天或数月后可重复发生 系肺栓塞复发所致 应予重视 呼吸困难可轻可重 特别要重视轻度呼吸困难者 2 胸痛 约占70 突然发生 多与呼吸有关 咳嗽时加重 呈胸膜性疼痛者约占66 通常为位于周边的较小栓子 累及到胸膜 胸膜性胸痛的原因尚有争论 但迄今仍认为这种性质的胸痛发作 不管是否合并咯血均提示可能有肺梗死存在 较大的栓子可引起剧烈的挤压痛 位于胸骨后 难以耐受 向肩和胸部放射 酷似心绞痛发作 约占4 可能与冠状动脉痉挛 心肌缺血有关 胸痛除需与冠心病心绞痛鉴别外 也需与夹层动脉瘤相鉴别 3 咯血 是提示肺梗死的症状 多在梗死后24h内量不多 鲜红色 数天后可变成暗红色 发生率约占30 慢性栓塞性肺动脉高压的咯血多来自支气管黏膜下支气管动脉系统代偿性扩张破裂的出血 体格检查 1 一般检查 常有低热 占肺栓塞的43 可持续一周左右 也可发生高热达38 5 以上 发热可因肺梗死或肺出血 肺不张或附加感染等引起 也可能由血栓性静脉炎所致 因此 临床医师即使发现肺浸润阴影也不一定都是肺部炎症 要想到肺栓塞的可能 70 的肺栓塞患者呼吸频率增快 20次 min即有诊断意义 最高可达40 50次 min 44 有窦性心动过速 19 出现发绀 这既可能因肺内分流 也可能由卵圆孔开放所引起 多汗11 低血压虽不甚常见 但通常提示为大块肺栓塞 2 心脏血管系统体征 主要是急 慢性肺动脉高压和右心功能不全的一些表现 除心率加快外 也可出现心律失常 如期前收缩 室上性心动过速 心房扑动及心房颤动等 胸骨左缘第二 三肋间可有收缩期搏动 触及肺动脉瓣关闭性振动 53 有肺动脉第二音亢进 23 闻及喷射音或收缩期喷射性杂音 当存在三尖瓣反流时胸骨左缘第四 五肋间可出现三尖瓣收缩期杂音 随吸气增强 当右心室明显扩大 占据心尖区时 此杂音可传导到心尖区 甚至达腋中线 易与风湿性心脏病二尖瓣关闭不全相混淆 也可听到右心性房性奔马律 24 和室性奔马律 3 分别反映右心顺应性下降 如右心室肥厚 扩张 和右心功能不全 可出现颈静脉充盈 搏动增强 是肺栓塞十分重要的体征 也是右心功能改变的重要下肢水肿等右心衰竭的体征 急性肺栓塞或重症肺动脉高压可出现少 中等量心包积液 肺栓塞后 类心肌梗死后综合征 也可发生心包积液和心包摩擦音 3 呼吸系统体征 一侧肺叶或全肺栓塞时可出现气管移向患侧 膈肌上抬 病变部位叩诊浊音 肺野可听及哮鸣音和干湿罗音 也可闻及肺血管性杂音 强度不大 其特征是吸气过程杂音增强 部分患者有胸膜摩擦音 以及胸腔积液的相应体征 除肺栓塞本身引起的心肺体征外 诱发肺栓塞的其他基础疾病的体征亦应认真检查 有的文献认为高达90 肺栓塞的栓子来源于深静脉血栓形成 深静脉血栓形成被认为是肺栓塞的标志 mark 因此 静脉血栓形成的检查十分重要 但非常遗憾的是 约半数下肢静脉血栓形成的患者物理检查是正常的 常见的异常所见有患肢肿胀或两下肢不对称性肿胀 两侧肢体周径相差1cm即有诊断意义 通常小腿肿胀反映腘静脉有堵塞 整个下肢肿胀提示髂外静脉或股髂静脉堵塞 单纯股静脉血栓形成肢体一般不出现肿胀 伴随肿胀可自觉肢体胀痛 压痛 Homan征阳性 僵硬度增加 浅表静脉扩张 急性者皮肤潮红 发热 慢性者出现色素沉着 单纯静脉瓣功能不全不伴堵塞者仅出现静脉曲张 否则多伴有肿胀 因局部静脉堵塞引起的肢体肿胀不反映右心功能不全 但有时也可二者兼有 应仔细鉴别 肺栓塞的一般护理 1 适宜的治疗 休息环境患者的房间应该舒适 安静 空气新鲜 2 绝对卧床休息 肺栓塞活动期应绝对卧床休息 防止活动促使静脉血栓脱落 发生再次肺栓塞 一般卧床时间应在充分抗凝的前提下卧床2 3周 无明显症状且生活能自理者也应卧床 床上活动时避免突然坐起 并注意不要过度屈曲下肢 严禁挤压 按摩患肢 防止血栓脱落 造成再次肺栓塞防止活动促使静脉血栓脱落 发生再次肺栓塞 3 注意保暖 4 止痛胸痛轻 能够耐受 可不处理 但对胸痛较重 影响呼吸的患者 应给予止痛处理 以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动 5 吸氧 6 监测重要生命体征 由于PTE患者病情变化快 所以应注意观察呼吸 心率 血压 血氧饱和度 心电图及血气的变化 一旦出现病情变化随时处理 7 定期复查动脉血气及心电图 8 观察用药反应 9 及时抢救 伴有突发性呼吸困难和循环衰竭的大面积 患者属于临床急症 紧急支持性护理是非常重要的 如果已经确认肺栓塞的位置 应采取健侧卧位 迅速建立静脉通道 应用抗凝溶栓药物 吸氧 氧浓度取决于病情 过度换气的患者要给予高流量氧气吸入 急性呼吸窘迫的患者可给予气管插管和机械通气 尽量减少搬动 操作要轻柔 严密监测患者的生命体征 密切观察患者吸氧效果 观察患者缺氧纠正程度 进行血氧饱和度的监测 维持血氧饱和度在 以上 保持呼吸道通畅 及时吸痰 以防痰液阻塞 如痰液黏稠可给予超声雾化吸入 有舌后坠时 可用喉咽管解除呼吸困难 10 高热的护理高热可加重呼吸困难 应给予物理和药物降温 使体温逐渐降至正常 11 每日观察患者双下肢肿胀情况 观察患者双下肢的变化 如有无酸胀 乏力 肿胀 双下肢不对称等 每日用皮尺测量双下肢的周径 大腿 距髌骨上缘15cm处测量 小腿 距髌骨下缘10cm处测量 准确记录并报告医生 做好治疗过程中出凝血系统的监测 主要包括APTT PT 溶栓治疗后的护理常识有 1 心理护理溶栓后患者临床上自觉症状减轻 均有不同程度的想下床活动的愿望 这时患者应了解溶栓后仍需卧床休息 以免栓子脱落 造成再栓塞 2 有效制动急性肺栓塞溶栓后 下肢深静脉血栓松动 极易脱落 要绝对卧床2周 不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩 另外 要避免腹压增加的因素 如上呼吸道感染 要积极治疗 以免咳嗽时腹压增大 造成血栓脱落 吸烟者应戏劝其戒烟 卧床期间所有的外出检查均要平车接送 3 做好皮肤护理急性肺栓塞溶栓后 卧床时间较长 平时要注意患者皮肤保护 如床垫的软硬度要适中 保持皮肤干燥 床单平整 在护理人员的协助下 每2 3小时翻身1次 避免局部皮肤长期受压 破损 4 合理营养饮食以清淡 易消化 宜食用蛋白质 维生素 纤维素含量高的食品 少食用油腻 高胆固醇的食物 禁食辛辣食物 保持平衡膳食和良好的饮食习惯 牢记高脂饮食和富含维生素K的食物 如卷心菜 菜花 莴苣 绿萝卜 洋葱 鱼肉等 可以干扰华法林的药效 因此 在口服抗凝药物期间应减少使用富含维生素K的食物和蔬菜 少食速溶性易发酸食物 保证疾病恢复期的营养 5 保持大便通畅除吃富含纤维素的食物外 必要时可给予缓泻剂或甘油灌肠 6 出院指导患者出院后要做到