药品学习-胺碘酮的临床应用可编辑版.ppt

胺碘酮静脉制剂的合理应用 内容 分子结构药理作用机制药代动力学用法用量禁忌症及不良反应药物相互作用药学监护内容 分子结构 胺碘酮 amiodarone AM 为含碘苯呋喃衍生物 药理机制 多通道 受体阻滞剂 类 Na通道阻滞剂 类 受体阻断剂 类 K通道阻断剂 类 Ca通道阻断剂 受体阻断剂 药理作用 1 广谱的抗心律失常药 类 Na通道阻滞剂 轻度阻断钠通道 失活态 心率快时更强 同利多卡因作用相似 不增宽QRS波群时限 不增加心室的非同步收缩 不影响心室的收缩功能 无致心律失常作用 类 受体阻断剂 非竞争性阻断 不直接作用于受体 阻止心肌细胞信息传递和减少 受体数量 停止治疗时 不伴有新的受体生成 无停药后反跳 类 K通道阻断剂 广泛阻断 Iks Ikr Ikur 延长APD 延长QT间期 在一定的剂量范围内 胺碘酮引起的跨室壁复极的离散度缩小 不易产生2相折返 不易引发尖端扭转型室速 TDP 类 Ca通道阻断剂 抑制早期后除极和延迟后除极 治疗触发机制引起的各种心律失常 药理作用 2 扩张冠脉抗心肌缺血 类 Ca通道阻断剂 松弛血管平滑肌 直接扩张冠脉血管 降低冠脉阻力 增加心肌血供 受体阻断剂非竞争性拮抗 受体作用 扩张冠脉 药理作用 3 增加心输出量 类 Ca通道阻断剂 频率依赖的负性肌力作用 受体阻断剂降低前负荷减少氧耗 药理作用 4 降低血压 多见于静脉制剂机制1 类CCB效应2 助溶赋形剂 聚山梨醇酯80 药理作用 5 抗甲状腺素作用 多见于口服制剂一片胺碘酮 200mg 中含有机碘75mg干扰甲状腺素系统抑制T4 T3抑制T3 T4入胞抑制T3与受体结合类甲减样心脏表现QT间期延长 不应期延长心动过缓 心肌氧耗量降低心肌 受体密度的减少 心房颤动治疗目的 转复为窦性并维持不能转复者可有效控制心室率 使血液动力学及症状改善预防拴塞胺碘酮抗心律失常治疗应用指南 2008 中华医学会心血管病学分会 中国生物医学工程学会心律分会 胺碘酮抗心律失常治疗应用指南工作组 胺碘酮在房颤中的应用 转复房颤 胺碘酮转复房颤的作用及转复时间并不优于其它抗心律失常药物 为转复房颤的备选药物 IIa推荐 证据水平A 需在短时间转复房颤 选用静注胺碘酮 血流动力学稳定 已超过48h的房颤 可选胺碘酮口服常用作电复律的准备用药 如不能转复 增加电复律效果和复律后维持稳定窦律胺碘酮配合电复律为房颤复律 a推荐明确胺碘酮在转复中的定位 胺碘酮在房颤中的应用 维持窦性心律 目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物 国内研究显示胺碘酮维持窦性心律1年有效率67 5 71 8 刘坤申 等 等胺碘酮在心房颤动复律和预防复发中的作用中国心脏起搏与心电生理杂志2001 10 25 15 5 308 310 牛凡 等 胺碘酮和索他洛尔治疗心房颤动的随机对比研究中华医学杂志2006 86 2 121 123在中途停药及促心律失常方面 胺碘酮少于I类抗心律失常药物胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病 有症状的患者的窦律维持如果房颤仅有偶尔的发作 发作时频率不快 持续时间不长 不应视为失败 可以继续用原剂量维持增加了胺碘酮在维持窦律中的定位 胺碘酮在房颤中的应用 预激综合征伴房颤 小规模研究表明静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效 但也有心室率加快导致室颤的报道 尤其是静脉应用时由于静脉胺碘酮起效相对慢 所以作用有限胺碘酮长半衰期可能会影响诊断和心律失常的介入治疗对于长期治疗 胺碘酮适用于合并器质性心脏病不宜行射频消融或其它措施无效时血流动力学稳定的旁路前传的预激综合症应用胺碘酮为 b推荐回答胺碘酮在预激综合征应用的问题 新 胺碘酮在房颤中的应用 AMI伴房颤 控制室率是基本治疗 静脉应用胺碘酮减慢心率 C 胺碘酮与 受体阻滞剂联合在房颤中的应用 新 胺碘酮与 受体阻滞剂合用 心脏死亡 心律失常及猝死相对危险均有可能较单用其一降低 用药后心率减慢程度不因合用 受体阻滞剂而明显降低 已有其他指征使用 受体阻滞剂的患者 发生房颤需要加用胺碘酮 一般无需停用 受体阻滞剂明确胺碘酮与 受体阻滞剂定位和联合的安全性 新 胺碘酮在围手术期的应用 荟萃分析显示围手术期预防性应用胺碘酮可减少房颤 房扑 室性快速性心律失常 卒中 住院天数 赵枫 等 围术期应用胺碘酮预防治疗心脏术后心房颤动 中国心脏起搏与心电生理杂志2006 20 3 210 212大规模随机对照临床试验 发现胺碘酮明显降低术后快速性房性心律失常由于短期服用毒副反应较小 术后房颤患者在接受 受体阻滞剂治疗基础上保留胺碘酮是合理的若无长期使用的指征 为减少胺碘酮的不良反应在术后6 12周停用胺碘酮胺碘酮在外科使用的进展 药代动力学 分布广高度脂溶性 脂肪 肝 肺 皮肤中含量高 分布容积 可达60L kg 代谢主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢排泄经粪便排泄 几乎不经肾脏清除 尿排泄 l 用法用量 第一个24h 我院ICU用法用量 用法用量 500ml中少于2安注射液的浓度不宜使用 仅用等渗葡萄糖溶液配制 胺碘酮应尽量通过中心静脉途径给药 可达龙个体差异大 负荷剂量因人而异调整 尽可能通过中央静脉导管滴注 可达龙注射液于5 葡萄糖溶液中 浓度超过3mg ml时 会增加外周静脉炎的发生 如果浓度在2 5mg ml以下 出现上述情况较少 所以如需静脉滴注超过1小时的 可达龙注射液浓度不应超过2mg ml 除非使用中央静脉导管 禁忌症 窦性心动过缓和窦房传导阻滞 病人未安置人工起搏器窦房结疾病 病人未安置人工起搏器 有窦性停搏的危险 高度房室传导障碍 病人未安置人工起搏器双或三分支传导阻滞 除非安装人工起搏器甲状腺功能异常已知对碘 胺碘酮或其中的辅料过敏妊娠 禁忌症 循环衰竭严重低血压静脉推注禁用于低血压 严重呼吸衰竭 心肌病或心力衰竭3岁以下儿童 因含有苯甲醇 本品含苯甲醇 禁止用于儿童肌肉注射哺乳期与某些可导致尖端扭转性室速的药物合用 不良反应 1 神经 1 表现 小脑性共济失调 末梢神经炎 睡眠障碍 记忆力下降 2 减量 不良反应 2 眼 1 角膜棕褐色色素沉着 角膜边缘明显 2 光晕 晚上 3 视神经炎 必须停药 不良反应 3 甲状腺毒性 最常见 甲减多于甲亢 治疗第一年甲减6 甲亢0 9 2 可达龙治疗正常甲功反应 抑制外周T4转成T3 因此T4 rT3 TSH轻度升高 T3轻度下降 3 甲减反应 TSH明显上升 T3显著下降 停用可达龙 甲功不恢复 保持甲减状态 此为可能自身免疫性甲状腺炎 甲状腺素合成障碍甲减反应 不能停用可达龙者 应用甲状腺素替代 不良反应 4 肺毒性 1 最严重的毒性反应 300mg d 年发生率 1 2 表现咳嗽 气短 发热 肺间质纤维浸润 肺弥散功能 3 停药 有的病例可用皮质醇 573例可达龙治疗者 最短见于服药后6天 33例见于服药后60个月内 5年内发生5 8 3例死亡 多数病例可逆 4 磷脂沉着或免疫介导的过敏反应所致肺间质浸润和肺纤维化 5 可怕的是不认识 早期认识 及时停药 预后良好 6 老年人 慢性肺部疾患 大的维持量 400mg d 是诱发因素 不良反应 5 肝脏毒性 1 转氨酶 AST 升高 年发生率0 6 2 很少有自觉症状 每6个月查一次肝功能 3 AST高出正常3倍应停药 除非有危及生命的心律失常 4 并发肝硬化极少见 但致死性 不良反应 6 皮肤 1 皮肤蓝灰色改变 面部 眼周明显 日晒加重 2 光敏感 需避光 不良反应 7 心脏 1 心动过缓 AVB2 致心律失常 TDP 药物相互作用 禁止联用的药物 容易导致尖端扭转性室速的药物 Ia类抗心律失常药物 奎尼丁 双氢奎尼丁 丙吡胺 III类抗心律失常药物 多非利特 伊布利特 索他洛尔 其它药物如 苄普地尔 西沙必利 二苯马尼 静注红霉素 咪唑斯汀 静注长春胺 莫西沙星 静注螺旋霉素 舒托必利 有增加室性心律失常的危险 特别是间断扭转性室速 药物相互作用 不推荐联用的药物 环孢素 监测肾功能并调整使用剂量 注射用地尔硫卓 心电图监测 卤泛群 喷他脒 本芴醇 监测QT间期和心电图 可导致尖端扭转性室速的神经镇静药物 某些吩噻嗪类神经镇静药 氯丙嗪 氰美马嗪 左美丙嗪 硫利达嗪 苯酰胺类 胺磺必利 舒必利 泰必利 维拉必利 丁酰苯类 氟哌利多 氟哌啶醇 和其它神经镇静药 哌迷清 氟喹诺酮在患者服用胺碘酮期间应避免使用 药物相互作用 需加注意的联合用药 口服抗凝药治疗心力衰竭的 受体阻滞剂洋地黄类药物口服地尔硫卓艾司洛尔低钾制剂