血液学检侧整理版本.ppt

1 FVII a 血管损伤 TF TF VIIa Ca 表面接触 FXII FXIIa FXI FXIa HMWK FIX FIXa FVIIIa FVIII Ca PL Ca FXa FVa Ca PL FX FII FIIa FV Fg Fb FXIIIa Ca FXIII 外源凝血系统 内源凝血系统 传统凝血机制 放大啦 2 临床血液学检测 浙江省人民医院检验医学中心吴茅 3 1血液常规检验2血细胞形态及诊断学3血栓与止血检验 第一节血常规概述为三大常规检验之一是医学检验最基本常识是临床医务工作者必须掌握的基本知识和技能涉及血细胞质和量的分析 5 血常规内容 血红蛋白 Hb 红细胞计数及参数 RBC MCV MCH RDW 红细胞形态 各种正常与异常 白细胞计数及分类 WBC DC 白细胞形态分析 各种正常与异常 血小板计数及参数 6 一 细胞计数方法 1 手工法 计数板计数法如5000 ul 即5 103 106 L 5 109 L2 仪器法 电阻抗法 库尔特原理 7 8 9 血球计数板 小 中 大 10 全自动血细胞分析仪 11 3参考值 红细胞 RBC 成年女 3 5 5 0 1012 L成年男 4 0 5 5 1012 L新生儿 6 0 7 0 1012 L上下加减0 5白细胞 WBC 4 0 10 0 109 L血小板 PLT 100 0 300 0 109 L 12 白细胞 WBC 其他人群参考值 成人 4 10 109 L6个月 2岁 11 12 109 L新生儿 15 20 109 L 13 二 白细胞分类 14 1推片的方法 15 16 2看片 17 3分片 血液5种白细胞百分数及绝对值 中性粒细胞 N 百分数 绝对值 109 L杆状核 st 0 5分叶核 sg 50 70嗜酸性粒细胞 E 0 5 5嗜碱性粒细胞 B 0 1淋巴细胞 L 20 40单核细胞 M 3 8 5 18 三 细胞分析仪上的细胞直方图 19 细胞直方图的直观表示 20 AnalyticalMethodsNRBCCounting NRBCCaseStudy 21 血小板直方图 直方图分布范围2 20fl见P282图4 2 4电磁干扰20fl 正常的直方图应该近似钟形 说明 血小板减少时应特别注意直方图是否有聚集提示或请手工复查 22 几种红细胞参数的评价 检验报告上有 1 MCV平均红细胞体积80 100fl 2 MCH平均红细胞血红蛋白含量27 34pg 3 MCHC平均血红蛋白百分浓度320 360 4 RDW平均红细胞分布宽度MCV CV 11 15 5 Hct 红细胞压积MCV RBC数量 L 手术后输血评价 其它很少用 23 几种红细胞参数的临床意义 MCV减少 RDW 提示缺铁性贫血 MCV增大 RDW 提示巨幼细胞性贫血 MCV减少 RDW正常时 提示慢性病贫血 MCV正常 RDW 可能各贫血治疗后 输血后等 24 四 网织红细胞 Ret P277 定义 晚幼红细胞脱核发展到成熟红细胞过程中尚未完全成熟的红细胞 胞质中尚残存多少不等的核糖核酸等嗜碱性物质经煌焦油蓝或新亚甲蓝进行染色 显示胞浆中蓝黑色细颗粒 这种细胞称之 25 网织红细胞 26 网织红细胞 27 检查方法 1 手工显微镜计算法 一般数500 1000个红细胞所见的网织红细胞百分比 2 仪器法 XE 2100血细胞分析仪 采用荧光染色和激光原理能将网织红细胞以荧光强度分低荧光 中荧光 高荧光细胞 新生网织红细胞数为中荧光 高荧光细胞的百分率 3 绝对值计算 RBC总数 网织红细胞 28 网织红细胞检测原理 残存RNA 被染料染色 荧光和非荧光两种 可分3种低荧光网织红 LFR 中荧光网织红 MFR 高荧光网织红 HFR 29 参考值 成人0 5 1 5 1 120 新生儿2 6 绝对值 24 84 109 L 30 临床意义 1 增多溶血性贫血 Ret常 5 缺铁性贫血及巨幼细胞贫血治疗后 5天 急性失血性贫血 2 减少 再生障碍性贫血 绝对值低于1 5 109 L 白血病浸润导致的红系受抑制 骨髓移植照射和强化疗后的抑制 31 五 血红蛋白 Hb 定量法 1 手工法 氰化高铁血红蛋白显色法2 血细胞分析仪 比色测定法 32 正常值 成年女性 110 150g L成年男性 120 160g L新生儿 170 200g L与RBC 3近似换算法 如RBC4 1012 L 3 120g L 33 血红蛋白 Hb 减少类型 1 生理性减少儿童妊娠老年2 病理性减少生成少 再障 破坏多 溶贫 丢失多 缺铁 34 Hb增多的类型 男性 170g L女性 160g L 1 相对增多 常见于腹泻大面积烧伤尿崩症等 35 2 绝对增多 继发性红细胞增多症 是血中促红细胞生成素增多常见于阻塞性肺气肿 肺源性心脏病 紫绀型先天性心脏病 轻度地中海贫血 肾癌 肝细胞癌等 真性红细胞增多症 原因未明的增殖性疾病 有潜在恶性趋势 36 37 红细胞沉降率测定 ESR 定义红细胞经抗凝后在一定条件下在体外测定管内沉降的速率 38 血沉管 39 全自动血沉仪 40 引起血沉变化的因素 41 1 促进因素 1 红细胞的下沉重力 单位 2 红细胞聚集性 3 纤维蛋白 r 球蛋白 免疫复合物 带正电荷增多 4 胆固醇和甘油三脂增多 5 红细胞数量减少 42 2 阻遏因素 1 血浆的流动动力 2 红细胞表面的负电荷排斥 3 白蛋白 清蛋白带负电荷多 4 卵磷脂 5 红细胞数量增多 43 参考值 魏氏法成年男性0 15mm 第1小时成年女性0 20mm 第1小时 44 ESR增快的意义 1 炎症反应性疾病 组织挫伤及坏死 2 贫血 3 高胆固醇血症 4 各种引起球蛋白增多的病 多发性骨髓瘤 巨球蛋白血症 5 恶性肿瘤 与多种因素有关 45 第二节 常见骨髓形态学检查 一骨髓形态检查的临床意义 1 确定性诊断 如白血病 2 辅助性诊断 如血小板减少性紫癜 3 排除性诊断 如发热 46 二骨髓穿刺液的主要用途 1血液病病人形态学检查 如白血病的诊断2血液病病人干细胞培养 如再生障碍性贫血的用药敏试验 3血液病病人染色体分析 如白血病的核型t 15 17 M34发热病人细菌培养 如伤寒细菌5寄生虫病人等检查 如疟原虫 47 三各类常见骨髓血细胞形态特征 48 上图的细胞特点 粒细胞 有颗粒 三种 幼红细胞 产红细胞 巨核细胞 核巨大 产血小板 单核细胞 核叠浆灰 淋巴细胞 核小浆淡 浆细胞 核偏浆多 49 四具体形态特征简化实验重复 1 幼稚红细胞 见图 幼稚红细胞约占骨髓有核细胞的1 5其主要特点及形态比较见表1 50 51 原始红细胞 52 早幼红细胞 53 中幼红细胞 54 中幼红细胞 55 晚幼红细胞 56 57 原始粒细胞 58 原始粒细胞 59 早幼粒细胞 60 中幼粒细胞 61 晚幼粒细胞 62 63 中性杆状粒细胞 64 中性分叶粒细胞 65 嗜酸性晚幼粒细胞 66 嗜酸性杆状核粒细胞 67 嗜酸性粒细胞 68 69 3 巨核细胞 见图 巨核细胞体积较大各阶段巨核细胞胞的主要特点和形态比较见表3 70 71 低倍镜下的巨核细胞 72 原始巨核细胞 73 幼稚巨核细胞 74 颗粒巨核细胞 75 产血小板巨核细胞 76 裸核巨核细胞 77 成簇血小板 78 4成熟单核细胞 79 成熟单核细胞 80 5成熟和幼稚淋巴细胞 81 成熟淋巴细胞 82 颗粒淋巴细胞 83 6 幼稚浆细胞 见图 84 成熟浆细胞 85 正常骨髓偶尔可见 内皮细胞组织嗜碱细胞组织嗜酸细胞成骨细胞破骨细胞脂肪细胞等 吞噬细胞 86 7 内皮细胞 见图 8嗜硷性组织细胞或肥大细胞 88 9 破骨细胞 见图 89 10 成骨细胞 见图 90 11脂肪细胞 91 12吞噬细胞 又称组织细胞 巨噬细胞 网状细胞 92 第三节常见血液病特点一 缺铁性贫血 IDA 1 临床诊断 失血 有出血史 慢性胃病 胃溃疡 2 血片特征 MCV小于80fl MCH小于27pg3 骨髓像特征 外铁阴性 内铁明显减少幼红细胞 核老浆幼 连桥易见 93 幼红细胞核老浆幼及红细胞苍白区大 94 二 巨幼细胞性贫血 MA 1 临床诊断 有胃肠道手术史 营养不良2 血象特征 MCH大于100fl MCV32pg增高3 骨髓象特征 粒系 巨晚 巨杆 分叶多红系 巨幼红 浆老核幼巨核细胞 核多分叶 有核小体 95 幼红细胞巨幼变 大红细胞 巨核细胞核小体 96 三 溶血性贫血检查的简单思路 临床表现 二高 高胆红素 高黄疸 高原胆原 血象 特殊红细胞如破碎红细胞 球形 有核红细胞及高网织红细胞 骨髓 幼红细胞明显增高 50 特殊红细胞出现 是否有环状铁粒幼红细胞 特殊检查 红细胞脆性试验 地贫血 低 与球红增多 高 酸溶血性试验 陈发性睡眠性血红蛋白病 Combs试验 自身免疫性溶贫 半抗体 高铁血红蛋白还原试验 G 6 PD酶缺陷 血红蛋白电泳及基因检查 各类Hb病 97 幼红细胞和嗜多色红细胞多 98 溶血性贫血检查简单思路 临床表现 二黄 高胆红素间接 高黄疸 高原胆原 原黄 血象 特殊红细胞如破碎红细胞 球形 有核红细胞 高网织红细胞等骨髓 幼红细胞明显增高常用检查 1红细胞脆性试验 地中海性贫血与球形红细胞增多 2酸溶血性试验 陈发性睡眠性血红蛋白病 3Coombs试验 自身免疫性溶贫 4高铁血红蛋白还原试验 G 6 PD酶缺陷 5血红蛋白电泳及基因检查 各类Hb病 99 分类 血管内与血管外溶血 红细胞内与红细胞外因素的溶血 100 四 再障 AA 1 临床诊断 脾脏不肿大2 血象特征 三系减少 网织红细胞绝对值减少 个别病人早期有单项减少 3 骨髓象特征 巨核细胞明显减少且骨髓小粒呈空架状 成熟淋巴相对增多 粒 红两系有不同程度的降低 非造血细胞增高 浆细胞 嗜碱组织细胞 网状细胞 肥大细胞 三个学说 虫子 种子 土壤学说 101 骨髓小粒空架状 102 五 骨髓增生异常综合征 MDS 1临床诊断 难治性贫血 病程较长2 血象特征 出现中晚幼粒细胞 幼红细胞3 骨髓象特征 粒系 分叶减少 环核 双核 颗粒明显减少 晚幼杆巨幼样变 红系 巨幼样变 多核巨系 多小核巨 有微小巨 103 MDS的分类说明 RA 外周血原始细胞无或 1 骨髓原始细胞 5 红系形态异常 RAS 同RA 但骨髓中环形铁粒幼细胞 为铁粒细胞的15 以上 红系形态异常 RCMD 多系形态异常或RA RAS伴有粒 红异常增生 髓原始细胞 5 RAEB1 骨髓原始细胞5 9 RAEB2 骨髓原始细胞10 19 或见奥氏小体 104 MDS 幼红细胞巨幼变 105 粒细胞颗粒减少 106 MDS 多小核巨 107 六 慢性粒细胞性白血病 1 临床 脾肿大 NAP下降2 血片 白细胞总数增高 嗜碱细胞升高 出现中 晚幼粒细胞3 骨髓片 增生明显活跃 晚 杆为主 嗜碱细胞升高 与高中性粒细胞的类白血病鉴别 108 CML 109 CML 110 七 慢性淋巴细胞性白血病 CLL 1 临床 脾肿大 年龄大2 血片 白细胞升高 成熟淋巴细胞升高3 骨髓片 成熟淋巴细胞 大于50 增生为主 可见少量幼稚淋巴和异形淋巴细胞 111 CLL 112 八 急性淋巴细胞性白血病 ALL 小 细胞小 核仁小 年龄小少 胞浆少 核仁少 颗粒少无 无奥氏小体阴 POX 3 113 L1 114 L2 115 L3 116 九 急非淋形态特点 大 细胞体积大 核仁大 年龄大多 颗粒多 核仁多有 奥氏小体可阳性 阳 POX SB阳性 117 说明 1 急性非淋巴细胞性白血病 ANLL 分型 M1 急性粒细胞性白血病未分化型原始 型 型 90 NEC M2 急性粒细胞性白血病分化型 早幼粒细胞及以下阶段 10 NEC M3 急性早幼粒细胞性白血病异常早幼粒 90 NEC M4 急性粒 单细胞性白血病见书M5 急性单核细胞性白血病原始 幼单核 30 NEC M6 急性红白血病幼红细胞 50 原始 型 型 30 NEC M7 急性巨核细胞性白血病原始巨核细胞 30 NEC M0 急性极低分化细胞性白血病结合免疫标记和电镜 118 M0 119 M1 120 M2 121 M3 122 M4 123 M5 124 M6 125 M7 126 十多发性骨髓瘤 MM 1 临床上常有骨痛史 X片示骨质虫蚀样改变 并免疫球蛋白测定异常 血沉明显加快 部分病人尿中可检出本周蛋白 2 血片 成熟红细胞在涂片上呈串钱状排列 贫血3 骨髓 原始浆细胞 幼浆细胞或成熟浆细胞或淋巴样浆细胞明显增多 该类细胞为恶性的浆细胞 127 MM 128 十一 特发性血小板减少性紫癜 1 临床 急性多见儿童 慢性能多见青年女性 部分病人与肝炎史有关2 血象 单纯血小板减少为主3 骨髓象 巨核细胞明显增生 成熟障碍 成簇血小板减少 129 ITP 130 第四节各种异常血细胞形态P238 240 放出凝血讲 大小异常形态异常染色异常结构异常 131 1 大小异常小细胞 低色素红细胞 见图 常见于缺铁性贫血 132 小细胞 球形红细胞 见图 见于遗传性球形红细胞增生症自身免疫性溶血性贫血 133 大红细胞 见图 常见于巨幼细胞性贫血及某些溶血性贫血 134 巨红细胞 见图 常见于骨髓异常增生综合症 MDS 135 2 红细胞形态异常 见下图 球形红细胞 遗传性球形红细胞椭圆形红细胞 遗传性椭圆形红细胞口形红细胞 遗传性口形红细胞靶形细胞 异常血红蛋白病 地中海贫血 裂形红细胞 各类溶血性贫血镰形红细胞 镰形红细胞增多症泪形红细胞 骨髓纤维化棘形红细胞 136 常见于溶血 DiC PTT 溶血性尿毒症 常 2 裂红细胞 见图 137 缗钱状红细胞 见图 见于巨球蛋白血症多发性骨髓病 138 靶形红细胞 见图 常见于地中海贫血异常血红蛋白病 139 嗜碱性点彩 见图 常见于铅 汞 锌 铋中毒 140 3 红细胞染色异常 低色素性 hypochromic 高色素性 hyperchromic 嗜多色性 polychromic 141 低色素性见缺铁性贫血 142 高色素性巨幼红细胞性贫血 143 嗜多色性红细胞 见图 见于溶血性贫血 144 正常染色 145 4 结构异常 嗜碱性点彩多见铅中毒染色质小体多见溶血性贫血卡 波环多见溶血性贫血有核红细胞多见溶血性贫血 146 147 148 5 其它特殊红细胞 盔形红细胞刺形或钝锯齿形红细胞镰形红细胞嗜碱性点彩嗜多色或嗜碱性红细胞特殊靶形红细胞 149 盔形红细胞 钢盔帽 见于溶血 150 锯齿形红细胞 布满刺多 而棘形红细胞为2 10个尖刺少 151 嗜碱性点彩 152 嗜碱性红细胞 153 靶形红细胞 背景 154 155 156 恶性疟与巴贝虫 157 158 四 白细胞数量增高的意义 中性粒细胞升高淋巴细胞升高 159 1 中性粒细胞升高 急性病变急性细菌性感染 如金葡菌感染 急性损伤 如外伤 急性中毒 如蛇毒 急性大出血恶性病变慢性粒细胞白血病急性粒细胞性白血病恶性肿瘤骨髓增殖性疾病正常值50 70 160 2 嗜酸性粒细胞增多 常见于变态反应性疾病寄生虫 南 北 山区 长江 皮肤病恶性肿瘤慢性粒细胞白血病高嗜酸性粒细胞综合征 原因不明 正常值3 5 161 嗜酸性粒细胞与中性粒细胞比较 162 3 嗜碱性粒细胞增多 白血病 如慢性粒细胞性白血病 过敏 如过敏性鼻炎 正常值0 1 163 嗜碱性粒细胞 164 4 单核细胞增多 常见特殊感染 如疟疾 结核病 急性感染恢复期单核细胞白血病 骨髓增生异常综合症正常值3 8 165 成熟单核细胞与中性粒细胞 166 5 淋巴细胞增多 常见病毒性感染结核杆菌感染慢性淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞性白血病正常值20 40 167 成熟淋巴细胞 168 五 白细胞减少的原因 主要体现在中性粒细胞减少淋巴细胞减少 169 1 中性粒细胞减少 常见于病毒感染伤寒等G 菌感染再生障碍性贫血非白血性白血病骨髓理化损伤等 脾功能亢进 170 2 淋巴细胞减少 肾上腺皮质激素 SLE 放射线照射 照光 化疗药物 白血病 Aids病 CD4 171 五 几种常见的白细胞异常形态 1 中性粒细胞核右移 见图 5个分叶的粒细胞数 3 常见在巨幼细胞性贫血 172 2 中性粒细胞中毒性变 1 黑色粗大的中毒颗粒2 大小不一 数量不等的空泡3 核固缩溶解等退形性变 17