浅谈食管中段癌手术切口及术式选择的临床体会.doc

浅谈近年来，食道癌已经成为危害社会和人类健康的一大疾病之一，它给人类带来了极大的痛苦和困扰。食管癌多发生于中下段食管，由于食管中段解剖结构特殊复杂，而使手术切除难度加大，如何正确选择合理的手术切口及术式选择，既能保证食管癌切除手术顺利施行，又尽可能减少组织创伤和术后并发症的发生。我院于2005年6月至2009年12月共手术治疗食管中段癌32例，现报告如下。 1临床资料 1.1一般资料:本组32例，其中男22例，女10例，年龄42-72岁，平均年龄57岁。病人均有不同程度的进行性吞咽困难，病程为27个月，食管病变长度为1.612cm（平均6.8cm），病变最高处为距门齿22cm。临床tnm分期：?期2例，?a期8例，?b期16例，?期4例，?期2例。全部病例术前均有胃镜检查1及术后病理诊断证实为鳞状细胞癌。 1.2手术方法:手术在静吸复合全麻下施行，首先取左上腹经腹直肌切口（剑突至脐水平），充分游离胃至幽门水平，注意保护好胃右及胃网膜右动脉，用手指钝性扩张膈肌食管裂孔至34横指宽度，以保证上提胃至胸腔时顺利而不嵌顿。胸部取右后外侧切口经第4或第5肋间进胸，充分游离胸段食管，上至弓上或胸膜顶，下至食管裂孔，于弓上或胸膜顶（至少距肿瘤上缘5.0cm）及贲门处切断食管。用一次性管状吻合器（上海强生公司26#）完成食管胃底端侧吻合，用闭合器闭合贲门切口并行浆肌层包埋。经左胸入路21例，其中探查手术2例，其余根治性切除；右胸入路6例，均为根治性切除。 2结果 本组手术切除率91.5%。术后出现胸腔积液3例，心律失常2例，吻合口瘘2例，吻合口狭窄2例均经对症治疗治愈，术后拔除胸引管时间428d（平均8.5d），术后经口进食时间639d（平均11.3d），术后病理诊断：隆起型鳞癌6例，髓质型鳞癌4例，溃疡型鳞癌22例。 3讨论 食管中段周围有较多重要的组织器官，主要是左侧有主动脉弓及胸主动脉，喉返神经在主动脉弓下返折并行走于食道与气管之间；右侧有奇静脉；前方为气管、隆突及左右主支气管；食管与主动脉之间有胸导管，该段胸导管由右侧移行至左侧。由于这样的解剖基础1，食管中段癌选择右胸入路切口暴露比左胸切口直接，而且清晰，对切除肿瘤有明显的优越性23。特别是对隆突下三角及上纵隔气管、食管沟旁、颈胸交界处肿大淋巴结的清扫，右胸入路更为彻底和安全。而在左胸入路的胸中段食管在气管分叉附近正好位于主动脉弓后，分离食管肿物会有一定程度的盲目性，容易损伤肺门、主动脉、胸导管等邻近组织器官，而增加手术并发症，增加手术风险。右胸切口暴露食管床较充分，切除高度可达胸膜顶，而且没有主动脉弓区域的盲区，食管床周围淋巴结及隆突区域淋巴结清扫较容易，同时又减轻了颈、胸、腹三切口手术的创伤。 我们认为，为了能够对食管中段癌成功地施行经上腹、右胸二切口行中段食管癌根治性切除、食管胃弓上或胸膜顶吻合术，应注意以下一些事项：所有患者术前均应常规行胸部ct检查，通过观察食管与胸主动脉间脂肪层情况及食管肿瘤与主动脉周径接触面作出判断。若脂肪层存在，且食管肿瘤与主动脉周径接触面90，则提示食管病变外侵不重45，估计病变能够切除，方可行此术式，否则则要先行胸部切口探查，确定食管病变能够切除后，行颈胸腹三切口食管癌切除术。术前应排除患者曾有胃部疾病史或胃部手术病史，应常规行纤维胃镜及上消化道钡餐造影检查；必要时需同时行纤维支气管镜检查，排除食管病变侵犯气管、隆突及左主支气管的情况。尽可能采用一次性管状吻合器，现有的进口或国产一次性管状吻合器，可以完成食管胃弓上或胸膜顶处吻合，操作安全、方便，吻合确切，各种手术并发症，尤其是吻合口漏和吻合口狭窄明显减少6，使得以前需要做三切口手术切除的部分中段食管癌，现在可以改行二切口手术，从而有效地降低了三切口手术所带来的手术创伤大以及吻合口漏、吻合口狭窄、心肺并发症的发生率高等缺点。若肿瘤属于早期，且无淋巴结肿大者，可考虑创伤较小的左胸入路；若肿瘤有明显外侵或周围淋巴结肿大者，应选择右胸入路。手术治疗原则是彻底切除食管原发肿瘤及其所累及的肿大淋巴结。要注意防止乳糜胸的发生。由于中段食管、主动脉弓及胸导管左转部位关系非常紧密，且胸导管在此处属支较多，加之食管病变外侵明显或需清除的淋巴结较多，这些因素均易造成胸导管的损伤，因此在游离食管时，应尽量紧贴食管分离，食管周围的条索组织应逐一结扎。若术中怀疑或损伤了胸导管，应预防性地行低位胸导管结扎。应用吻合器重建消化道，可使术中操作变得相对容易，而且有利于组织愈合，减少并发症，恰当的围手术期处理，严格规范的手术操作是可以减少食管癌外科治疗并发症发生的7。 综上所述，食管癌的手术治疗是首选且疗效确切的治疗方法，手术涉及肿瘤切除与功能重建，范围广泛，难度较大，目前在手术方式、切除范围、术后并发症的防治、术后器官功能保留和恢复等方面尚需进一步研究。对于食管癌手术的适宜切除长度，近端切缘距离肿瘤上缘应不少于5cm，远端应将食管全部切除。术后给予补充局部放疗，以保证疗效，右胸入路常需结合颈部和腹部切口，手术创伤相对较大，是该方法的缺点。单纯左胸入路治疗中段食管癌，具有一个切口，术后并发症发生率低的优点。因此食管中段癌手术切口及术式选择的合理，既可达到根治的目的，又尽可能减少机体创伤。 参考文献 1邵令方，王其彰.新编食管外科学.石家庄：河北科学技术出版社，2002:557-558 2朱琨，党诚学，李康，等.食管癌外科治疗近期疗效影响因素分析.现代肿瘤医学，2006，14：291 3张文，骆学全，陈华增，等.中段食管癌根治术的临床体会.中国医师进修杂志，2006，29：67 4陈云琦，陈光威，吴桂奇，等.食管癌术前应用ct检查的临床价值.实用肿瘤杂志，1999，14：174 5曹丹庆，蔡祖龙.全身ct诊断学.北京：人民军医出版社，1997：504-505 6马国伟，戎铁华，吴秋