合理应用胺碘酮完整版本.ppt

合理应用胺碘酮 简史 1 胺碘酮 amiodaroneAM 于1962年合成 2 60年代它作冠脉扩张剂治疗心绞痛 3 70年代Rosenbaum把它引入抗心律失常治疗 4 1985年美国FDA通过用于危及生命的VT VF 也用于AF 目前临床进展 心梗后长期安全性 CAMIAT EMIAT BASIS心功能不全中的应用 GESICA CHF STAT胺碘酮荟萃分析 ATMA房颤维持窦律 CTAF室颤及 或无脉室速 ARREST ALIVE胺碘酮与ICD比较 AVID CASH CIDS等临床结果充分肯定了胺碘酮的地位 作用特点 多通道阻滞剂 表现 类抗心律失常药物作用 钠通道阻滞 轻度 无 类抗心律失常药物的促心律失常作用 不增加死亡率 不抑制心功能钾通道阻滞 可同时抑制慢 快成分的延迟整流钾电流 IKs IKr 不同于其它 类药 延长复极 基本不诱发尖端扭转型室速 Tdp 非竞争性抑制a b肾上腺素能受体不同于其它 受体阻滞剂 但作用较弱 可与其它 阻滞剂合用 阻滞作用舒张冠脉及外周动脉 降低后负荷钙通道阻滞 轻度 抑制早期后除极 EAD 和延迟后除极 DAD 减少扭转型室速 药理作用 广泛抗心律失常作用抑制窦房结和房室结的自律性 减慢窦性心率减慢心房 房室结和房室旁路传导延长心房肌 心室肌的动作电位时程和有效不应期延长旁路前向和逆向有效不应期 药理作用 抗心肌缺血作用降低外周阻力并且减慢心率 从而降低心肌耗氧量直接作用于冠脉血管平滑肌 增加冠脉流量口服负性肌力作用轻或无降低主动脉压和外周阻力 从而维持心输出量 心电图改变 RR间期延长PR间期延长QT间期延长QRS波通常不增宽可出现独特的分裂双峰T波 代谢特点 极高的脂溶性口服生物利用度30 50 血药浓度和剂量呈线性相关易在肺 肝 皮肤 心肌 脂肪等沉积需要数月达到血浆稳态血药浓度与临床疗效及毒性作用相关性不好肝脏代谢 消化道排泄 几乎不从肾脏排泄清除半衰期变异大且长 天 胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性 比胺碘酮的清除半衰期更长 不同剂型 静脉制剂与口服制剂作用不完全相同静脉应用早期主要表现为I II IV类抗心律失常药物的作用 III类药物的作用出现较晚较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用胺碘酮口服起效及清除均慢 其口服需数天至数周起效静脉起效时间5min 15min达最大 4hr内消失 药代动力学 特点 负荷期和半衰期长并且因人而异 胺碘酮的益处 抑制心律失常不影响心功能 适用于心功能不全者抗心肌缺血 适用于缺血性心脏病房颤或房扑心脏转复后维持窦律最有效有效控制房颤 房扑心室率不产生束支传导阻滞致心律失常作用极小理想的危险与效益比率 适应症 广谱抗心律失常药物 房性心律失常伴快速室性心律 房扑 房颤转律或转律后维持窦性心律 结性心律失常 室性心律失常 治疗威胁生命的室性心律失常 预防室速及室颤复发 伴 P 的心动过速胺碘酮可用于上述心律失常 尤其当合并器质性心脏病 左心功能不全 左室肥大 室内传导阻滞时静脉用药用于病情严重并要求快速反应或口服不允许的情况下 首选适应症 在下列适应征中首选胺碘酮 威胁生命的室速或室颤 猝死存活者 改善室颤 无脉室速电除颤效果心肌梗死后心律失常心律失常伴心功能不全房颤 房扑的转律和窦律的维持 禁忌症 病窦综合症 高度传导障碍未安置起搏器者妊娠四个月以后及哺乳期妇女甲状腺功能障碍肝硬化或其它肝脏疾病严重的窦性心动过缓和窦房阻滞肺部疾病 特别是广泛肺纤维化 已知碘过敏与可致尖端扭转型室速的药物合用长QT基础上发生的VT 一 心房颤动 转复房颤 AF AF致急性心衰 低血压 心绞痛恶化或心室率难以控制 尤其AF经旁路前传引起快速HR时 电转复 药物转复胺碘酮有效 IIa A级 重症心血管病合并AF 胺碘酮可首选 病情稳定的可门诊开始用药 心房颤动药物转复2006ESC ACC AHA房颤治疗指南 发作7天内的房颤药物转复 剂量与用法 胺碘酮转复房颤胺碘酮转复率高于其他抗心律失常药物或对照组有效率各家报告不一 在12小时内复律占25 89 口服 负荷量 600mg d 每天3次 持续5 7天 维持量 100 400mg d 宜根据个体反应采用最小有效剂量 静脉 负荷量 150mg 稀释后缓慢推注 不得短于10分钟 必要时每15 30分钟可重复维持量 1 0 0 5mg 分开始 根据病情逐渐减量推荐静脉用药每日剂量1200mg 最高剂量不超过2000mg AF后维持窦律 效果 个月时 胺碘酮 维持窦律 其他药物小于 维持量 建议采用最小有效剂量 体重较小或女性患者可减少用量一般为100 300mg 天200mg隔日1次200mg 日 每周5天 应用某个维持量仍有AF发作 可以短期适当增加剂量 以后给予新的维持量仅有偶尔的发作 发作时频率不快 持续时间不长 不应视为失败 可以继续用原剂量维持 3 心房颤动控制心室率 AF不能转复为窦律或无需复律时 控制心室率首选 受体阻滞剂 非二氢吡啶类钙拮抗剂心功能不全时洋地黄最合适 其他措施无效或有禁忌时控制快速房颤的心室率 口服或静脉胺碘酮 长期应用心外副作用大 IIb类 证据水平C 二 在快速室性心律失常的应用 快速室性心律失常的急性治疗 控制血流动力学稳定的单形性室速不伴QT间期延长的多形性室速未能明确诊断的宽QRS心动过速恶性室性心律失常终止后预防复发 1 血流动力学稳定的快速室性心律失常急性期应用 负荷剂量 静脉滴注维持 静脉负荷 150mg 用5 葡萄糖稀释 10分钟注入 10 15分钟后可重复150mg 静脉维持 1mg min 维持6小时 随后以0 5mg min维持18小时 第一个24小时内用药一般为1200mg 最高不超过2000mg复发或对首剂治疗无反应 可以追加负荷量静脉胺碘酮的使用最好不要超过3 4天维持量的用法要强调因人而异 2 室颤或无脉室速的抢救 胺碘酮已被证明可以改善院外心肺复苏患者的入院存活率 并证实此种作用好于利多卡因 因此胺碘酮用于持续室速和室颤可以改善电转复的效果 在室速或室颤造成心脏骤停时 经常规心肺复苏 应用肾上腺素和电复律无效的患者 在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮 剂量300mg 5mg kg 稀释后10分钟静注完毕 然后再次电复律 仍无效10 15分钟后 追加150mg 室颤转复后 静脉维持 3 恶性室性心律失常的预防 有恶性室性心律失常 无脉搏VT VF 病史者 首选埋藏式心脏复律除颤器 ICD 置入ICD者 口服胺碘酮 200mg d 减少室颤或室速发作次数及降低室速的频率无条件置入ICD者 应选择胺碘酮远期防治 仅用于二级预防 或合用 受体阻滞剂 胺碘酮剂量应偏大 300 400mg d 4 特殊情况下的应用 1 伴有心功能不全复杂室早应该进行危险分层 高危病人加强治疗首先应治疗原发疾病 控制促发因素 受体阻滞剂为起始治疗 胺碘酮可考虑用 2 器质性心脏病患者的非持续性室速电生理诱发有血流动力学障碍持续室速或室颤首选ICD 无条件者用药物治疗 首选胺碘酮电生理检查不能诱发持续性室速 治疗针对病因和诱因 受体阻滞剂有助于改善症状和预后上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁 症状明显者可以按持续性室速用胺碘酮 特殊情况下的应用 3 急性心肌梗死 VF 原发性VF多发生于心梗后4小时 老年人多见 类 电除颤 a类 除颤无效可用胺碘酮 改善电除颤效果纠正酸碱平衡及电解质紊乱K 4 0mmol L Mg 2 0mmol L b 普鲁卡因胺胺碘酮用于复苏时 如无心律失常复发 静脉维持不要超过6 24hr 以后是否需用 再评价 特殊情况下的应用 3 急性心肌梗死 室性心动过速A 持续多形VT 电转复B 持续室速伴心绞痛 肺水肿 低血压 电转复C 持续单形室速血流动力学稳定胺碘酮 24hr总累计量 2 2g 类 阻滞剂 a类 普鲁卡因胺 b类 伴心功能不全 胺碘酮优于其它抗心律失常药 特殊情况下的应用 3 急性心肌梗死 室上性心律失常 AF 类 血流动力学不稳定 电转复电击无效 胺碘酮心功能不全 静脉用毛花甙 血流动力学稳定 胺碘酮 三 在心衰合并心律失常的应用 心衰患者房颤 室速 室颤发生率高I类抗心律失常药物有促心律失常作用心衰高危患者 发生室上性心律失常 恶性室性心律失常及无条件置入ICD者 胺碘酮治疗可获益与利尿剂 洋地黄合用 可能出现促心律失常作用 要勤观察 随时调整剂量 胺碘酮静脉与口服转换 没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法静脉应用的时间越长 剂量越大 口服的开始剂量越小静脉用药一般3 4天可以考虑从静脉使用的当天就开始口服如果患者不具备口服的条件 可以延长静脉的使用时间 静脉负荷后 720mg 24h静点2W 停用时口服200 400mg d720mg 24h静点 1W 停用时口服400mg d720mg 24h静点 1W 停用时口服600mg d 2W后200mg d 如何判定疗效 胺碘酮应用的主要目的是预防发作 因此不应以终止效果判断疗效胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢 往往需要到口服维持量时才能看出效果如果没有明显的副作用 即使心律失常频繁发作 也应坚持使用只要发作减少 发作时间缩短 室速的发作频率减慢 就应视为有效胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用 胺碘酮的不良反应及处理 静脉胺碘酮最常见的副作用 低血压 心动过缓 静脉炎 肝功能损害 关于低血压虽然胺碘酮本身有一定的血管舒张作用 但产生低血压主要是助溶剂所致与静脉推注速度有关 推注时间大于10分钟很少发生 可补充血容量 应用升压药或正性肌力药预防 需血压及心电监护SBP不 100 110mmHg可继续应用如果不是十分紧急 尽量减慢负荷量的速度 可考虑在20 30分钟内静点 泵入 ALT升高到正常2倍 需除外其他原因所致 药物 病毒 酒精 最严重不良反应是肝炎 肝硬化 3 可致命 需要立即停药 给予保肝治疗慢性口服者肝脏损害少见 应定期复查肝功 关于肝脏副作用 发生率15 50 肺毒性 发生率1 20 机制 药物蓄积 碘 变态反应早期表现为咳嗽 进展可发热及劳力性呼吸困难 早期可类似慢性心衰 需除外结核 肿瘤等未能早期诊断 有致命危险胸片可见局部或弥漫性浸润 提示间质性肺炎 一氧化碳弥散功能较用药前下降 支持诊断糖皮质激素有效 一般应停药 及时停用预后常良好维持量 400mg 天 肺纤维化发生率低 甲状腺功能异常 甲状腺功能减退 发生率1 22 隐匿 易误诊 甲减症状 TSH明显上升 则需考虑甲减甲状腺功能亢进 发生率 3 心律失常加重或体重减轻 常无静息性心动过速含碘 可能使甲状腺功能的试验发生改变 但诊断甲亢或甲减仍然要依据临床症状 用药后可出现单纯T4增高 伴rT3增高 不要误认为甲亢 甲状腺功能异常或有家族史者慎用 处理 无临床症状 监测TSH水平 不需特殊处理1 甲功减退 可用左旋甲状腺素治疗2 甲功亢进 难处理 需停用 一般表现甲状腺炎 糖皮质激素可能有效无法停用 甲状腺切除 术后治疗甲减 胃肠 恶心 食欲下降 便秘 减量神经系统异常 3 30 小脑性共济失调 末梢神经炎 睡眠障碍 减量可减轻或消除视觉变化 角膜微粒沉着仅反映药物吸收 视神经炎需停药皮肤不良反应 蓝色病变 10 面部及眼周明显 日晒加重 光敏感 25 75 预防 避免日晒生殖 附睾炎 勃起功能障碍 心脏不良反应 少见 关于心动过缓使用胺碘酮后均会出现一定程度的心动过缓 合用 阻滞剂后更加明显一定程度的窦性心动过缓 不 50 55次 分 不合并症状 可以观察 不要随意调整药物剂量 注意除外其它心动过缓的因素 如房室阻滞关于QT间期短期内使用静脉胺碘酮主要是发挥I II IV类作用 QT延长不明显长期使用可有QT延长 但若不合并其他因素 很少产生扭转性室速 胺碘酮的应用注意 不同病人用量 反应均不同 要因人而异要在严密的临床和心电图监护下应用剂量要准确 最好用输液泵 静脉用药不得与其它制剂混合注意避免静脉炎 最好用中心静脉给药每日常规做心电图 测量各项参数 PR QRS QT QTC 定期测定电解质每日记录胺碘酮的静脉用量 口服用量 合计用量和累计总量 每日合计用量之和 血压 心率 药物相互作用 药物浓度增加 效应增强 地高辛 华法林 奎尼丁 苯妥英钠 环孢素加重心动过缓 合用地尔硫卓 维拉帕米 受体阻滞剂 抗心律失常联合用药 静脉胺碘酮和利多卡因 不必特别考虑减少每种药的剂量顽固室性心律失常往往并发于冠心病 患者常有精神高度紧张 交感神经兴奋 联合使用 阻滞剂往往能达到出其不意的效果 阻滞剂可以口服 也可以静脉使用 联合静脉胺碘酮和艾司洛尔 后者半衰期非常短 起效和停药都很方便 长期口服中 常联合胺碘酮和 阻滞剂 胺碘酮的不良反应临床观察 阜外心血管病医院2003 2005年连续1487名静脉使用胺碘酮的患者肝功能损害的发生率为17 7 ALT升高超过2倍正常值上限为14 8 升高超过3倍正常值上限为8 7 大部分为轻度升高 男性更容易发生肝损害 肝功能损害发生在静脉胺碘酮后的3 6 2 4天 提示可在用药后的3天复查肝功能 肝功能轻度损害者减量或停药 并给予保肝治疗后可在数天内恢复正常 胺碘酮的不良反应 需干预的严重低血压的发生率低 0