克拉玛依石化公司“2009.4.26”触电事故

克拉玛依石化公司克拉玛依石化公司 2009 4 262009 4 26 触触 电事故电事故 2009 年 4 月 26 日 14 时 38 分 克拉玛依石化公司一蒸馏 装置高压配电室发生一起检维人员触电事故 事故造成 1 人死 亡 一 事故装置简介 克拉玛依石化公司一蒸馏装置高压配电室建于 2006 年 10 月 配电室内共有 6kv 高压配电柜 14 面 供电方式为单母线 分段方式 高压两段进线分别引自克拉玛依供电公司所属的炼 油变电所和炼 2 变电所 二 事故经过 2009 年 4 月 26 日 克拉玛依市某炼化工程公司检维修中 心电气专业技术干部王某根据克拉玛依石化公司生产运行处下 发的 2009 年部分电气预防性试验相关事宜工作安排的通知 2009 年 4 月 14 日下发 安排对一蒸馏高压二段系统进行 检修 9 时 王某先到克拉玛依供电公司炼油 2 变电所办理了高 压二段进线检修试验的 第一种工作票 10 时 检维修中心电气专业维修二班员工王某某到王某办 公室办理 第一种工作票 内容是一蒸馏装置高压配电室高 压二段系统检修 变压器小修 试验 依照计划表和工作票 中规定的内容进行一蒸馏装置配电室高压二段系统检修 预防 性试验工作和 2 变压器的小修工作 10 时 30 分 王某和运行值班人员到了一蒸馏装置高压配 电室 发现高压二段有一台电机 p 1003 1 正在运行 就询问了 一蒸馏装置设备技术干部张某 张某回答说该电机无法切换到 备用设备 王某将现场情况汇报给生产运行处杨某 11 时 杨某与张某通过电话协调后 确认了车间的 p 1003 1 电机无法切换到备用设备 就用电话通知王某只进行二 段进线电缆的耐压试验和 2 变压器的小修工作 高压二段系统 的检修工作取消 王某根据杨某的安排向运行值班人员用电话 下达了投入高压母联 停高压二段进线的操作指令 11 时 50 分 王某按实际情况签发了 第一种工作票 安排运行班赵某和余某进行倒闸操作 做好了安全防护措施 12 时 20 分 配电室的倒闸操作完成 王某对现场工作人 员进行了工作交底 明确了工作任务 高压二段系统由于无法 停电不再进行检修 只做 2 变压器的小修 2 变压器电缆和二 段进线电缆的耐压试验 并将原来办理的第一张工作票撕毁 14 时 2 分 维修二班蒸馏班班长李某向专业技术干部王某 汇报 变压器小修完毕等待检查验收 王某答复等试验工作全 部结束后再进行验收 14 时 35 分 李某 石某二人擅自超作业票范围将 2 变压 器手车拉出 检查断路器并清理灰尘 然后 李某违章安排石 某 刘某清理断路器柜内卫生 同时提醒二段高压母线有电 作业过程中 刘某先去清理灰尘 清理到一半 石某接过大布 自己清理 违规打开防护挡板擦拭绝缘护套内部 挡板上有高 压危险警示 导致触电事故发生 李某立即组织实施现场人工呼吸急救 并拨打 120 急救电 话 同时向上级领导报告 120 救护车赶到后 将石某送至医 院抢救 经抢救无效 于 15 时 38 分死亡 三 事故原因 1 直接原因 现场作业人员在 2 变压器检修完毕后 电气维修班蒸馏班 班长李某未经请示 擅自扩大作业范围 安排与工作票无关的 作业内容 与石某一起将 2 变压器柜断路器手车拉出 并安排 对柜内的灰尘进行清扫 在清扫过程中打开防护挡板擦拭绝缘 护套内部时发生触电 图 1 拉出手车后的配电柜柜内情况 2 间接原因 1 由于作业现场情况发生了变化 高压二段母线的状态 由原来的全部停电检修变成了无法停电不进行检修 也开具了 工作票明确了工作任务 但工作票签发人 工作许可人的安全 交底不到位 王某只进行了工作内容的交底 没有重点强调带 电的具体部位 电气运行人员赵某也没有详细具体的安全交底 只是说了高压二段母线带电 工作负责人 监护人 现场监护 不到位 未起到安全监护作用 这是造成事故的一个重要原因 2 当现场情况发生变化后 电气专业管理人员对存在的 重大风险因素认识不够 未能及时根据变化后的作业现场实际 情况认真进行风险识别和安全交底工作就进行了作业 另外 现场作业人员安全意识差 对于高压配电室内部分停电作业存 在的潜在风险认识不足 说明现场安全管理存在漏洞 安全风 险意识淡薄 3 现场电气运行值班人员与电气维修作业人员以及电气 试验人员工作界限不清晰 工作随意性较大 电气专业在管理 制度上已有明确规定 所有电气设备的停送电操作均由运行班 进行 其他人员未经许可不得进行操作 但制度的执行力度不 够 作业人员仍有违反管理制度的行为 维修和试验人员都对 2 变压器断路器进行了拉出柜外的操作 给其他人员的违章作 业提供了条件 四 防范措施 1 检维修中心组织电气管理及操作人员重新对电业安全工 作规程 相关电气专业管理制度进行学习并组织考试 组织所 有人员对本次事故进行反思及大讨论 深刻剖析事故原因 吸 取事故教训 进一步加强电气管理及现场作业人员的安全培训 及专业技术培训工作 牢固树立安全第一的思想 提高职工的 安全意识及安全技能 坚决杜绝违章指挥和违章作业 2 进一步完善电气运行维护管理制度 严格明确电气运行 与维护 试验人员的工作范围及具体职责 严格执行电气管理 作业中的倒闸操作票 检修工作票 临时用电票制度 严格按 照电业安全工作规程 检维修作业规程和相关电气管理制度 规程等进行电气作业 3 电气作业前要制定详细的方案及风险评价控制措施 现 场进行明确的安全交底 安全交底要有针对性 并有现场作业 人员的签字 认真作好现场安全防护措施 当安全措施不到位 时应坚决停止作业 严格相应规章制度的执行 绝不能冒险蛮 干 4 加强现场电气操作及检修作业中的安全监督管理 做到 现场电气作业 安全监护人分开实行两条线 工作负责人 监 护人 应认真履行监护职责 其主要任务是安全监护 确保现 场作业人员安全 不得从事其他作业 5 签发的工作票内容要详细具体 电气运行及维护工作人 员应严格按照制定的操作票 工作票内容及检维修作业规程操 作 未经批准 决不能任意扩大工作范围或更改工作内