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腹外疝 陕西电子409 流行病学 腹外疝是普外科领域里最常见的疾病之一美国腹外疝的发病率每年超过70万人我国的腹外疝发病率会超过每年一百万人男女比率约为15 1年龄在60岁及以上的患者约占60 80 好发部位 腹股沟疝InguinalHernia90 以上股疝5 切口疝脐疝白线疝腰疝 一 概念 疝Hernia腹外疝 腹内疝 腹外疝真性腹外疝 内脏脱垂 疝 体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位 通过先天或后天形成的薄弱点 缺损或孔隙进入另一部位 腹外疝 腹腔内脏器或组织连同腹膜壁层 经腹壁薄弱点或孔隙 向体表突出所形成 腹内疝 脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成 如小网膜孔疝 真性腹外疝 疝内容物连同壁层腹膜一起突出体腔 真性腹外疝 内脏脱出 内脏脱出 脱出物无腹膜及皮肤全层覆盖 腹壁薄弱或缺损 解剖结构原因 疝发生基础先天性 腹膜鞘状突未闭 腹内斜肌下缘高位 宽大的腹股沟三角 脐环闭锁不全 腹壁白线缺损等 正常解剖薄弱部位 后天性 手术切口 引流口愈合不良 外伤 炎症 感染 肥胖 老龄 胶原代谢异常腹内压增加 慢性咳嗽 便秘 晚期妊娠 腹水 排尿困难 婴儿嚎哭 举重 呕吐 病因 腹外疝病理解剖 疝囊 疝囊颈 疝囊体 疝囊底疝内容物疝外被盖疝门 命名依据 疝的组成 疝环疝囊疝内容物疝被盖 是疝突向体表的门户壁层腹膜经疝门向外突出形成的囊袋进入疝囊的腹内脏器或组织疝囊以外的各层组织 疝环 疝囊 疝内容物 疝外被盖 要点 疝内容物最常见的是小肠难复性疝的内容物最常见为大网膜 腹外疝临床分型 按疝的内容物能否回纳分 易复性疝 reduciblehernia 最常见难复性疝 irreduciblehernia 包括滑动疝按疝的内容物有无血循环障碍可分为 嵌顿性疝 incarceratedhernia 绞窄性疝 strangulatedhernia 嵌顿性疝或绞窄性疝常同时伴有急性机械性肠梗阻 易复性 难复性 嵌顿性 绞窄性 特殊类型 能自由进出粘连 巨大疝 滑动性疝疝内容物被卡住 不能还纳嵌顿性的进一步发展 出现动脉血运障碍Richter疝 Littre疝 逆行性嵌顿 滑动性疝 属难复性疝 疝内容物是疝囊壁的一部分 疝内容物常见为 阑尾 乙状结肠 膀胱返回 Richter 嵌顿的疝内容物为肠管壁的一部分 也称为肠管壁疝Littre 嵌顿的内容物为Meckel憩室返回 嵌顿和绞窄常多为一个肠段 但有时嵌顿的内容物为两个以上肠袢使肠袢呈W形状者称逆行性嵌顿性疝不仅在疝囊内的 而且在腹腔内的嵌顿肠管均可发生坏死 逆行性嵌顿性疝 临床表现 症状腹内脏器组织移位而突出于体表出现包块 嵌顿或绞窄者 除伴有局部胀痛外 若内容物为肠管 则可引起机械性肠梗阻症状 如腹痛 呕吐 腹胀停止排气排便 体征呈现部位 大小 形态不一的包块 辅助检查 血常规腹部立位平片电解质 治疗原则 易复性或难复性疝早期手术 以免嵌顿或绞窄嵌顿性疝原则上急诊手术 一部分患者可考虑先暂用手法复位 再择期手术绞窄性疝急诊手术 第二节腹股沟疝 inguinalhernia 腹腔内脏在腹股沟区通过腹壁缺损突出者 称为腹股沟疝腹股沟区前外下腹壁的三角形区域 腹股沟韧带 腹直肌外侧缘 髂前上棘至腹直肌外侧缘水平连线 一 概述 腹内疝腹外疝腹股沟疝斜疝 indirectinguinalhernia 90 直疝 directinguinalhernia 5 股疝3 5 其它腹外疝 切口疝 脐疝 白线疝其它疝 膈疝 脑疝 右侧腹股沟斜疝 术前 二 腹股沟区应用解剖 腹股沟区解剖层次 皮肤 皮下组织和浅筋膜腹外斜肌及腱膜腹股沟韧带 腔隙韧带 陷窝韧带 耻骨梳韧带 腹股沟管浅环 外环 皮下环 腹内斜肌和腹横肌腹股沟镰 联合腱 腹横筋膜髂耻束 腹股沟管深环 内环 腹环 腹膜外脂肪 壁层腹膜 腹外斜肌 腹内斜肌 腹横肌 腹直肌 截断的精索 腹壁下血管 联合肌腱 腹横筋膜 腹内疝与腹外疝 疝环 疝内容物 疝囊 疝外背盖 腹外疝病理解剖 难复性斜疝 巨大疝 滑动性疝盲肠成为疝囊的一部分 嵌顿的肠管缺血坏死 绞窄性疝 特殊类型 腹腔内的肠管已坏死 皮肤 皮下组织和浅筋膜 皮肤皮下组织 腹外斜肌腱膜 皮肤 皮下组织和浅筋膜 腹外斜肌 腹内斜肌和腹横肌 腹横筋膜 腹膜外脂肪和壁层腹膜 腹外斜肌 腹外斜肌腱膜 外环 皮肤 皮下组织和浅筋膜 腹外斜肌 腹内斜肌和腹横肌 腹横筋膜 腹膜外脂肪和壁层腹膜 腹内斜肌和腹横肌 髂腹下神经 髂腹股沟神经 腹内斜肌 提睾肌 皮肤 皮下组织和浅筋膜 腹外斜肌 腹内斜肌和腹横肌 腹横筋膜 腹膜外脂肪和壁层腹膜 腹股沟韧带 精索 弓状下缘 腹内斜肌和腹横肌 皮肤 皮下组织和浅筋膜 腹外斜肌 腹内斜肌和腹横肌 腹横筋膜 腹膜外脂肪和壁层腹膜 腹内斜肌 腹横肌 腹横筋膜 腹内斜肌和腹横肌 皮肤 皮下组织和浅筋膜 腹外斜肌 腹内斜肌和腹横肌 腹横筋膜 腹膜外脂肪和壁层腹膜 腹横筋膜 腹横筋膜 腹壁下A V 皮肤 皮下组织和浅筋膜 腹外斜肌 腹内斜肌和腹横肌 腹横筋膜 腹膜外脂肪和壁层腹膜 腹膜外脂肪和壁层腹膜 腹膜 腹壁下A V 皮肤 皮下组织和浅筋膜 腹外斜肌 腹内斜肌和腹横肌 腹横筋膜 腹膜外脂肪和壁层腹膜 上壁腹内斜肌 腹横肌的弓状下缘 下壁腹股沟韧带和腔隙韧带 后壁腹横筋膜和腹膜 腹股沟管解剖 外口 内口 腹股沟斜疝与直疝动画示意 斜疝 直疝 腹股沟解剖内面观 腹股沟管的解剖 腹前壁 腹股沟韧带内上方 腹内斜肌 腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙男性有精索 女性有子宫圆韧带通过两口四壁内口 深环是腹横筋膜的卵圆形裂隙外口 浅环是腹外斜肌的三角形裂隙前壁 皮肤 皮下组织和腹外斜肌腱膜 外1 3有腹内斜肌后壁 腹横筋膜和腹膜上壁 腹内斜肌 腹横肌的弓状下缘下壁 腹股沟韧带和腔隙韧带 上壁 前壁 下壁 后壁 由腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出 向内 向下 向前斜行经过腹股沟管 穿出腹股沟管外环 可进入阴囊 由腹壁下动脉内侧的直疝三角区 Hesselbach三角 直接由后向前突出 不经过内环 也不进入阴囊 斜疝 直疝 直疝三角Hesselbach三角 Hesselbach三角 直疝三角的组成 腹壁下动脉构成外侧边腹直肌外缘构成内侧边腹股沟韧带构成底边的 发病机制 先天性解剖异常详解后天性腹壁薄弱或缺损详解 病因及发病机制 先天性解剖异常 婴儿出生后 若鞘突不闭锁或闭锁不完全 与腹腔相通 当小儿啼哭 排便等腹内压力增加时 可使未闭合的鞘突扩大 肠管 大网膜等即可进入鞘突形成疝 鞘突就成为先天性斜疝的疝囊 胚胎早期睾丸位于腹膜后L2 3旁睾丸下降鞘突下段成为睾丸固有鞘膜鞘突未闭或闭不全即成疝返回 后天性腹壁薄弱或缺损腹横筋膜薄弱 缺损腹横肌和腹内斜肌发育不全腹内斜肌弓状下缘发育不全或位置偏高易发生腹股沟疝 特别是直疝 护理评估 健康史身体状况心理 社会支持状况辅助检查 腹股沟区有一突出肿块 可伴轻度坠胀感 肿块明显 可进入阴囊 易复性斜疝 腹股沟区可复性肿块难复性斜疝 疝块不能完全还纳嵌顿性疝 疝块突然增大 并伴明显疼痛 可伴有机械性肠梗阻的临床表现绞窄性疝 临床症状较严重 可伴脓毒症 斜疝与直疝鉴别 斜疝直疝发病年龄儿童 青壮年老年突出途径经腹股沟管 可入阴囊经直疝三角 不入阴囊疝块外形椭圆或梨形 上部呈蒂柄状半球形 基底宽回纳疝块后压住深环疝块不复出疝块仍可突出精索与疝囊关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉关系外侧内侧嵌顿机会较多极少 患侧阴囊睾丸缺如体检时注意细致检查腹股沟区 睾丸鞘膜积液 精索鞘膜积液 交通性鞘膜积液 隐睾 急性肠梗阻 鞘膜积液 简单 看完示意图就明白了 阳性 鞘膜积液 阴性 疝块 透光试验 治疗要点 非手术治疗手术治疗 半岁以内的婴幼儿年老体弱者伴有严重疾病而禁忌手术者 非手术治疗指征 疝带 腹股沟疝的手术治疗 手术是最有效的治疗方法术前需纠正腹内高压及糖尿病手术方法传统疝修补术无张力疝修补术腹腔镜疝修补术 传统疝修补术 基本原则 疝囊高位结扎 加强或修补腹股沟管管壁疝囊高位结扎术 在内环处显露疝囊颈 以粗丝线作高位结扎或贯穿缝合 切去疝囊 手术没有修补腹股沟区的薄弱区 仅适用于婴幼儿 但对成年人不能预防其复发 也适用于斜疝绞窄发生肠坏死 局部有严重感染的病例 腹股沟管管壁加强修补 前壁加强 Ferguson法后壁加强 Bassini法Halsted法McVay法Shouldice法 真正加强腹横筋膜的方法 传统疝修补手术 加强腹股沟前壁的方法 Ferguson法 疝囊颈高位结扎后 不游离精索 将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓 或联合肌腱 在精索前面缝至腹股沟韧带上 消灭两者间的空隙薄弱区 适用 于腹横腱膜弓无明显缺损 腹股沟管后壁尚腱合的儿童和年青人的小型斜疝 传统疝修补手术 Furguson法 加强腹股沟后壁的方法 Bassini法 高位结扎疝囊颈后 将精索游离提起 在它后方将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓 或联合肌腱 缝至腹股沟韧带上 术后 精索移位至腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间 应用最广的传统疝修补术 适用于成人腹股沟斜疝 腹壁一般性薄弱者 传统疝修补手术 Bassini法 加强腹股沟后壁的方法 Halsted法 精索移位于皮下 在其深面先将腹内斜肌 腹横腱膜弓 或联合肌腱 与腹股沟韧带的对拢缝合 再做腹外斜肌腱膜缝合 适用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝和老年人大斜疝 但由于精索移位较高 可能影响其发育 不适用于儿童与年青患者 传统疝修补手术 Halsted法 加强腹股沟后壁的方法 McVay法 与Bassini法的唯一区别是将腹内斜肌下缘 腹横腱膜弓 或联合肌腱 缝于耻骨梳韧带上 以达到加强腹股沟管后壁的目的 适用于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝 老年人和复发性斜疝 传统疝修补手术 McVay法 加强腹股沟后壁的方法 Shouldice法 重点放在腹横筋膜这一层次上 将腹横筋膜自耻骨结节向上切开至内环 将切开的两叶予以重叠缝合 先将外下叶缝于内上叶深面 再将内上叶边缘缝于髂耻束上 以再造合适的内环 余同Bassini法 术后复发率低于1 其它传统疝修补术无法比拟 手术对于外科技术要求高 非疝专科医生难以胜任 仅适合于腹横筋膜完整的轻症病人 Shouldice法 Shouldice法 传统疝修补术 缺点 用有缺陷的邻近组织进行修复 强行拉拢缝合 张力大 不符合外科手术原则 联合肌腱与腹股沟韧带是两种不同性质的组织 不能产生真正的愈合 复发疝病人再次接受手术治疗时 医生难以找到用于再次修补的组织 传统疝修补术 缺点 高张力造成组织退变 局部胶原纤维合成减少而分解增加 抗张力强度减弱 易造成修补失败和复发 尤其是远期复发 未修补腹横筋膜 现代观点认为所有成年腹股沟疝病人都存在不同程度的腹横筋膜薄弱或缺损 不修补腹横筋膜的疝修补术都是不成功的 无张力疝修补术 Lichtenstein于1986年提出无张力疝修补术 tension freehernioplasty 的概念 以人工合成材料作为补片 用以加强腹股沟管的后壁 可克服传统手术对正常解剖的干扰 且缝合无张力 Rutkow和Gibert等作了进一步改进和完善 无张力疝修补术 现代材料科学的进展 如早期的聚酯补片和涤纶补片 目前广泛使用的聚丙烯补片和聚四氟乙烯补片等现代人工合成材料的应用 是当今的无张力疝修补术的基础 疝气补片 补片修补 无张力疝修补术 Rutkow手术 疝环充填式无张力修补术 用圆锥形充填物填塞疝环以修补缺损 其突入腹腔内的部分有分散腹内压的作用 再用人工网片修补腹股沟后壁 不仅起到了修补的作用 因其可充填较大缺损 还起到了预防复发的作用 是当今无张力疝修补手术的最佳方式 无张力疝修补术 经腹腔镜疝修补术 经腹膜前法完全经腹膜外法经腹腔内法单纯疝环缝合法 腔镜下修补 经腹腹膜前补片植入术 TransabdominalPreperitoneal TAPP 全腹膜外补片植入术 TotallyExtraperitoneal TEP 腹股沟直疝 腹股沟直疝 指从腹壁下动脉内侧 经腹股沟三角区突出的腹股沟疝 发病率较斜疝为低 约占腹股沟疝的5 多见于老年男性常为双侧 病因 主要是腹壁发育不健全老年人因肌肉萎缩退化慢性咳嗽 习惯性便秘或排尿困难 斜疝 股疝 直疝 Triangleinguinal X X X 临床表现 腹股沟区可复性肿块 位于耻骨结节外上方呈半球形 当站立时 疝块即刻出现 平卧时消失肿块不进入阴囊 极少嵌顿 咳嗽时指尖有膨胀性冲击感 内环压迫试验 仍有疝块出现 治疗 采用手术疗法加强腹内斜肌和腹横筋膜直疝修补方法 与斜疝相同术前须考虑其发病的诱因 嵌顿性疝处理原则 手法复位指征嵌顿时间在3 4小时以内 局部压痛不明显 且无腹膜刺激征者年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者 嵌顿性疝处理原则 紧急手术治疗注意点警惕肠袢逆行性嵌顿可能切勿将活力可疑的肠管送回腹腔如遇疝内容物自行回纳必须探查肠管活力施行肠切除吻合术的病人 高位结扎疝囊后 不宜行疝修补术 护理诊断 斜疝 股疝发生嵌顿可能腹痛及体液紊乱术中有误伤膀胱可能传统疝修补术后可有局部不适或疼痛感术后潜在并发症术后疝有复发可能 护理目标 疝不发生嵌顿腹痛缓解及体液平衡术中发生误伤膀胱几率降低术后局部不适及疼痛减轻或消失 促进组织愈合术后不发生并发症 或发生后能及时发现处理患者能自述预防疝复发的有关措施 护理措施 常规护理生活护理病情观察 术前病情观察 a 突发腹痛b 观察腹部情况c 腹膜炎变化术后观察 a 牵拉不适b 腹内压增高因素c 并发症处理d 疝复发 对症护理 术前护理配合医师消除腹内压增高因素备皮插尿管及灌肠嵌顿性及绞窄性疝给予胃肠减压 纠正体液紊乱及预防性应用抗生素 对症护理 术后护理卧位与活动防治腹内压增高防止切口感染预防阴囊血肿形成 用药护理 注意抗生素之间的配伍禁忌及不良反应 心理护理 针对患者存在的心理问题进行心理护理 给患者讲解有关腹外疝的知识 嵌顿疝及绞窄性疝急诊手术的必要性以缓解患者焦虑 护理评价 术前有无在院内发生嵌顿 嵌顿者有无及时发现和及时通知医师 是否因病情观察不到位而发生绞窄嵌顿或绞窄疝有无体液紊乱 术前是否得以补液纠正传统性疝修补术后切口不适和疼痛是否缓解术后有无发生并发症有无疝复发 健康教育 出院后3个月内 必要时6个月内避免重体力劳动及提拿重物以免腹压增高引起疝复发注意避免和治疗腹内压增高因素若疝复发及早来院就诊 第三节股疝 femoralhernia 疝囊通过股环 经股管向卵圆窝突出的疝股管的解剖上口 股环下口 卵圆窝前缘 腹股沟韧带后缘 耻骨梳韧带内缘 腔隙韧带外缘 股静脉 上口为股环下口为卵园窝前缘为腹股沟韧带后缘为耻骨疏韧带内缘为腔隙韧带外缘为股静脉 股疝最易嵌顿 股管解剖概要 腹股沟韧带 腔隙韧带 股静脉 股环 病因 女性骨盆宽 联合肌腱及陷窝韧带常发育不全或变薄 导致股环宽大松弛 腹内压增高 使下坠的腹腔内脏经股环进入股管 自卵圆窝突出 由于解剖的原因容易发生嵌顿和绞窄 临床表现 腹股沟韧带下方卵圆窝处表现为一半球性突起可伴急性机械性肠梗阻 鉴别诊断 腹股沟斜疝脂肪瘤腹股沟区淋巴结炎大隐静脉曲张结节样膨大髂腰部结核性脓肿 治疗原则 易嵌顿发生绞窄 诊断明确后应及时手术治疗常用McVay修补术 也可采用无张力疝修补法或经腹腔镜疝修补术嵌顿性或绞窄性股疝手术时 应切断腹股沟韧带以扩大股环 McVay修补法直接缝合 将腹股沟韧带与腔隙韧带和耻骨肌筋膜缝合在一起 关闭股环 一 切口疝 与切口愈合好坏密切相关一期愈合 1 切口感染10 切口裂开30 腹部切口 纵形切口多见 经腹直肌切口最常见 其次是正中 旁正中切口 第四节其他腹外疝 诊断 临床症状 腹壁切口处膨隆 出现肿块 可伴消化道症状查体 见切口疤痕处肿块 可见肠型和肠蠕动波 肿块复位 可触及疝环边缘 治疗 原则上应手术治疗缺损较大者需使用合成补片 切口疝 术后 二 脐疝 umbilicalhernia 疝囊通过脐环突出的疝小儿脐疝和成人脐疝 小儿脐疝 病因脐环闭锁不全或脐部疤痕组织不坚强腹压增高 哭闹 便秘治疗非手术 2岁之前脐环多能自行闭锁回纳疝块后局部压迫手术 原则上5岁以上儿童均采取手术治疗 成人脐疝 后天性 多为中年经产妇女疝环小 易嵌顿 绞窄 应采取手术治疗手术修补原则 切除疝囊 缝合疝环 保留脐眼 三 白线疝 herniaoflineaalba 发生于腹壁正中线 白线 的不同部位 多位于脐上 又称上腹疝 白线腱纤维均为斜行交叉 以适应躯体活动或腹壁呼吸活动时的变化 腹胀时需同时伸长和展宽 可撕破交叉的腱纤维 形成白线疝 疝内容物 腹膜外脂 早期 大网膜临床表现 早期无明显症状 后因腹膜牵拉可出现上腹疼痛 伴 消化不良 恶心 呕吐等 平卧 回纳疝块 可扪及缺损空隙 治疗 无明显症状者不必治疗手术 A大网膜B小肠C膀胱D结肠EMeckel憩室1腹股沟疝疝内容物最常见的是 B2难复性疝的疝内容物最常见的是 A3滑疝的内容物最常见的是 C 1994由肠壁一部分构成疝内容的疝 称为A滑疝B直疝C股疝DRic