基本药物在脑梗塞治疗及预防中的合理应用

基本药物在脑梗塞治疗及预防中的合理应用,临颍县人民医院神经内科谭钦峰,谭钦峰简介,副主任医师，临颍县人民医院大内科主任兼神经内科主任，漯河市神经介入学会副主任委员，漯河市癫痫学会副主任委员，漯河市神经内科学会常委。,脑血管病的特点,发病率高：我国各地年均发病率为2 19/100万。我国每年有200多万人发生脑血管病。死亡率高：我国脑血管病死亡率为116/10万，占全部死因的第二位。 致残率高：脑血管病经抢救存活者中，50%80%留下不同程度的致残性后遗症 。复发率高：脑血管病经抢救治疗存活者中，在5年内约有20%47%的复发率而在 1年内复发的最多。 并发症多：感染、褥疮等。,识别脑卒中常见症状,（1）症状突然发生。 （2）一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重 或麻木。 （3）一侧面部麻木或口角歪斜。 （4）说话不清或理解语言困难。 （6）一侧或双眼视力丧失或模糊。 （7）视物旋转或平衡障碍。 （8）既往少见的严重头痛、呕吐。 （9）上述症状伴意识障碍或抽搐。,早期识别（续）最常见症状,剧烈头疼,一侧肢体麻木和/或无力,眩晕,缺血性脑血管病的分类,缺血性脑血管病占所有脑血管病的75%-80%短暂性脑缺血发作脑血栓形成脑栓塞,可干预的 危险因素：高血压 血脂异常糖尿病 脑供血动脉狭窄房颤 其他心脏病饮酒 吸烟高同型半胱氨酸血症其他,卒中的危险因素,不可干预的危险因素：年龄性别家族史种族,脑梗塞的一般治疗,控制血压调血脂控制血糖降同型半胱氨酸戒烟饮酒控制体重适当运动,血压与卒中,基线收缩压每增加10 mmHg，卒中发病相 对危险增加49%； 舒张压每增加5mm Hg，卒中危险增加46%,急性期治疗,缺血性脑卒中后二十四小时内 血压升高的患者应谨慎处理，应先处理焦虑，疼痛，恶心呕吐及颅内压增高等情况。 有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中二十四小时后开始恢复使用降压药物。 脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。,急性期后治疗,（1）卒中/TIA的患者在急性期以后建议进行抗高血压治疗以降低卒中和其它血管事件复发的风险。在没有相对禁忌症的情况下，降压目标建议达到130/80 mm Hg。（2）降压治疗预防卒中/TIA复发的益处主要来自于降压本身，某些降压药物可能存在降压之外的获益。建议在钙离子拮剂、ACEI、ARB、利尿剂、受体阻滞剂中选择单药或联合用药进行抗高血压治疗。具体药物的选择和联合方案应个体化。,调脂治疗的重要性,在冠心病人群中，随着胆固醇水平的增高，缺血性卒中的危险相应增加51。总胆固醇（TC）水平每增加1 mmol/L（38.5 mg/dl），缺血性卒中的危险增加2551。流行病学研究和随机临床对照研究表明随着LDL-C水平的降低，心脑血管事件的风险减少。,调脂治疗的方法,降低胆固醇水平主要通过治疗性生活方式改变和使用他汀类药物。大型荟萃分析显示只有他汀类可以降低卒中的危险，使二级卒中预防的危险下降26,目标血脂水平,(1)目标LDL-C水平降至100 mg/dl（2.59 mmol/L）以下或使LDL-C下降幅度达到30%40%。(2)伴有多种危险因素的缺血性卒中/TIA的患者），如果LDL-C80 mg/dl（2.07 mmol/L），应将LDL-C降至80 mg/dl（2.07 mmol/L）以下或使LDL-C下降幅度40%。(3)对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性卒中/TIA患者，无论是否伴有胆固醇水平的升高，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目标LD LC40%。(4)对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益建议谨慎使用他汀类药物。,糖尿病卒中的独立危险因素,糖尿病死于脑血管病的患者较非糖尿病患者高24倍；糖尿病对卒中的预后也有显著的不良影响，可使其致残率和病死率明显升高27；糖尿病也是TIA早期（发作后30天内）发生卒中的独立危险因素和晚期（发作30天以后）出现卒中复发或其他血管事件的危险因素,急性期的治疗,血糖超过11.1时给予胰岛素治疗。 低于2.8时给予10%20%葡萄糖口服或注射治疗。,急性期后治疗,饮食控制适当运动降糖药物血糖监测科学教育,糖代谢异常如何处理,(1) 卒中/TIA患者发现空腹血糖受损（IFG，FBG 6.17.0 mmol/L，PBG2h7.8 mmol/L）时应常规行葡萄糖耐量试验（OGTT）筛查，以明确糖代谢异常的类型。 (2)糖尿病血糖控制的靶目标为HbA1c6.5%，但对于高危2型糖尿病患者严格控制HbA1c5杯者卒中风险增高69,建议,（1）过量饮酒或酗酒会增加卒中的风险性。对于大量饮酒者应戒酒或减少饮酒量，可以考虑轻到中度饮酒即男性每日饮酒的酒精摄入量不应超过2030克，女性不应超过1220克。（2）少量的饮酒对于卒中可能有一定的保护作用，但对于不饮酒者不提倡用少量饮酒方法来预防心脑血管疾病。（3）重度饮酒的缺血性卒中/TIA患者应戒酒或者将少饮酒量。,肥胖增加卒中风险,腰围每增加1cm，心脑血管事件的相对风险增加2%；腰围/臀围每增加0.01，心脑血管事件的相对风险增加5%,建议,（1）所有超重的卒中/TIA患者应该采用健康的生活方式，增加体力活动等措施减轻体重。（2）中国成人BMI标准建议维持在18.523.9 kg/m2，女性腰围80 cm，男性腰围1.5； 48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。F血小板计数低于100109/L，血糖 180 mmhg，或舒张压100 mmhg。H，妊娠。I不合作。,静脉溶栓的监护及处理,静脉溶栓的监护及处理：A尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护；B定期进行神经功能评估，第1小时内30 min 1次，以后每小时1次，直至24h；C如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查；D定期监测血压，最初2h内15 min 1次，随后6h内30 min 1次，以后每小时1次，直至24h；E如收缩压180 mmhg或舒张压100 mmhg，应增加血压监测次数，并给予降压药物；F鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置；G给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT。,动脉溶栓,动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。一项随机双盲对照试验（n =121）显示，对发病后6h内重症大脑中动脉闭塞患者动脉使用重组尿激酶原，治疗组90 d时改良Rankin量表评分和血管再通率均优于对照组，症状性颅内出血和总病死率在两组间差异无统计学意义，有待更多临床试验证实。,溶栓推荐,推荐意见： （1）对缺血性脑卒中发病3h内和34.5h的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应如前述严密监护患者。（2）发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应如前述严密监护患者。 （3）可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用。 （4）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓。 （5）发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。 （6）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始。,抗凝治疗,急性期抗凝治疗虽已应用50多年，但一直存在争议。抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但被症状性颅内出血增加所抵消。心脏或动脉内血栓、动脉夹层和椎一基底动脉梗死等特殊亚组尚无证据显示抗凝的净疗效。推荐意见： （1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。 （2）关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择。 （3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂。,抗血小板治疗,21项抗血小板治疗与安慰剂进行比较的随机试验结果进行汇总分析，显示抗血小板治疗能使非致死性卒中的相对风险降低28%，致死性卒中相对风险降低16%。虽然抗血小板治疗可能会引起不良反应，尤其是增加出血的危险，但是仍然利大于弊。,抗血小板治疗,1.非心源性栓塞的缺血性卒中/TlA患者(脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性)，为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代。2.缺血性卒中/TIA后应尽早启动抗血小板治疗。3.如果没有禁忌证，应该长期使用抗血小板药物。,推荐意见,缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林每天150300毫克。急性期后改为预防剂量，每天50150毫克。不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。,降纤治疗,很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用。推荐意见：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（降纤酶、巴曲酶、安克洛酶等）。,扩容治疗,对一般缺血性脑卒中患者，目前尚无充分RCT支持扩容升压可改善预后。Cochrane系统评价（纳入18项RCT）显示，脑卒中后早期血液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢深静脉血栓形成的趋势，但对近期或远期病死率及功能结局均无显著影响。推荐意见： （1）对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容。（2）对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗。,扩张血管治疗,目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量RCT证据，需要开展更多临床试验。推荐意见：对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗。,神经保护剂治疗,理论上，针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物（神经保护剂）可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。主要神经保护剂的临床研究情况如下：钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节苷脂和NXY059等在动物实验中的疗效都未得到临床试验证实。依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全；胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂，几项随机双盲安慰剂对照试验对其在脑卒中急性期的疗效进行了评价，单个试验都显示差异无统计学意义，但Meta分析（4个试验共1372例患者）提示：脑卒中后24h内口服胞二磷胆碱的患者3个月全面功能恢复的可能性显著高于安慰剂组，安全性与安慰剂组相似。cerebrolysin是一种有神经营养和神经保护作用的药物，国外随机双盲安慰剂对照试验提示其安全并改善预后。吡拉西坦的临床试验结果不一致，目前尚无最后结论。推荐意见：神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实。,中医中药治疗,1中成药：中成药在我国广泛用于治疗缺血性脑卒中已有多年。一项系统评价共纳入191项临床试验，涉及21种中成药共189项临床试验（19180例患者）的Meta分析显示其能改善神经功能缺损，值得进一步开展高质量研究予以证实。2针刺：目前已发表较多关于针刺治疗脑卒中疗效的临床试验，但研究质量参差不齐，结果不一致。Cochrane系统评价共纳入14项RCT（共1208例患者），Meta分析显示，与对照组相比，针刺组随访期末的死亡或残疾人数降低，差异达统计学意义的临界值（P=005），神经功能缺损评分显著改善。但针刺与假针刺进行比较的试验未能重复以上效果。推荐意见：中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量RCT进一步证实。建议根据具体情况结