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单位职工健康体检表体检医院名称： 体检日期： 年 月 日姓 名性 别出生日期小二寸免冠近照体检单位骑缝章工作单位民 族出 生 地既往病史家 族 史外 科甲状腺脊柱医师签字：淋 巴四肢肛 门关节泌尿生殖器其 它内科血 压医师签字：神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹 部 器 官肝脾其 它五官科眼视力右矫正视力右其它眼疾医师签字：左左耳听力右耳 疾左鼻及鼻窦疾病咽 喉其 它胸部X线透视医师签字：心 电 图医师签字：B超检查男：腹部；女：腹部+乳腺+妇科医师签字：宫颈癌液基薄层细胞检查医师签字：尿常规化验员签字：血常规化验员签字：血糖化验员签字：血脂化验员签字：肝肾功能化验员签字：主检结果（以下部分请在符合的项目上用“”表示）结果：1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病（如有慢性病或慢病高危人群请继续在下列符合的项目上用“”表示）1心血管病 7结核病2高血压病 8糖尿病 3脑血管病 9神经或精神疾病 4慢性呼吸系统病 10.高血压高危人群5慢性消化系统病 11.糖尿病高危人群6慢性肾炎12其它慢性病（具体）： 体检医院盖章 主检医师签字： 填写日期： 年 月 日体检医院 意见 体检医院盖章 填报日期： 年 月 日 注：1表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改。 2体检后此表交医务科。 3X线、心电图、B超、阴道镜
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