骨质疏松症讲座1

太原市太航医院患教系列骨质疏松症 吴雪妍 内分泌科 2015.10.23* 2 认识骨质疏松症 骨质疏松的检测 钙与维生素 D你知道多少 补钙与维生素 D够不够 日常知识保健 骨质疏松症：是一种以 骨量降低 和 骨微结构破坏 为特征，导致骨脆性增加和易发生骨折的代谢性骨病。WHO定义* 4认识骨质疏松症认识骨质疏松症 骨质疏松症骨质疏松症骨量减少骨量减少骨微结构破坏骨微结构破坏骨脆性增加骨脆性增加骨强度降低骨强度降低易骨折易骨折* 5认识骨质疏松症认识骨质疏松症 对比图对比图正常 骨质疏松 严重骨质疏松* 6发病率发病率2003年至 2006年一次全国性大规模流行病学调查显示， 50岁以上人群总患病率：女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（ 40%）高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（ 13%）高于前列腺癌。女性每 5个人就有 1个人患病 男性每 7个人就有 1个人患病* 7骨质疏松症的特点“ 无声无息无声无息 ” 患者往往等到骨折才知道；患者往往等到骨折才知道； 女性比男性多：绝经后女性激素分泌女性比男性多：绝经后女性激素分泌锐减，加速骨质的流失；锐减，加速骨质的流失； 随着年龄增加，骨质疏松症的患病率随着年龄增加，骨质疏松症的患病率亦相继上升。亦相继上升。* 8骨质疏松症人的身体就像是一栋房子，靠 206块骨头的连接组成一旦发生骨质疏松，整个身体就会像豆腐渣工程一样，无法承受相应的重量，容易出现骨折等种种问题。关于骨代谢 骨骼是活的组织，不断的新陈代谢， 旧的骨质被吸收，由新组成的代替，吸收大于形成，表现为骨皮质变薄，骨小梁变细，空隙增大，甚至断裂，就导致骨质疏松。（ 1）活化期（ 2）吸收期（ 4）形成期（ 3）逆转期骨代谢及钙平衡的调节骨代谢及钙平衡的调节 骨形成时，钙从血浆中进入骨形成时，钙从血浆中进入骨质骨质 骨吸收时钙从骨吸收时钙从 骨中释放入血骨中释放入血骨的形成骨的形成与骨的吸与骨的吸收相当时收相当时，钙处于，钙处于平衡状态平衡状态这种平衡状态受到体内激素的 调 节* 11脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端为常见部位。如行走时跌倒、轻微碰撞即摔倒，或因其他日常活动而发生的骨折骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限牙齿松动，掉牙，腰背疼痛或周身骨骼疼痛，腿脚不灵便疼 痛脊柱变形脆性骨折骨质疏松症有什么表现脊柱畸形、胸廓变窄，心肺功能障碍；骨折卧床，继发重要脏器病变内脏功能障碍骨质疏松的常见症状 -疼痛 原发性骨质疏松症最常见的症状，以腰背痛多见，占疼痛患者中的 70% 80%。 疼痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧弯腰、咳嗽、大便用力时加重。骨质疏松的常见症状 -疼痛 一般骨量丢失 12%以上时即可出现骨痛。老年骨质疏松症时，椎体压缩变形，脊柱前屈，肌肉疲劳甚至痉挛，产生疼痛。 新近胸腰椎压缩性骨折，亦可产生急性疼痛，相应部位的脊柱棘突可有强烈压痛及叩击痛。若压迫相应的脊神经可产生四肢放射痛、双下肢感觉运动障碍、肋间神经痛、胸骨后疼痛类似心绞痛。若压迫脊髓、马尾神经还影响膀胱、直肠功能骨质疏松的常见症状 -驼背 身长缩短、驼背多在疼痛后出现。脊椎椎体前部负重量大，尤其第 11、 12胸椎及第 3腰椎，负荷量更大，容易压缩变形，使脊椎前倾，形成驼背。 随着年龄增长，骨质疏松加重，驼背曲度加大，老年人骨质疏松时椎体压缩，每椎体缩短 2毫米左右，身长平均缩短 3 6厘米。骨质疏松的常见症状 -骨折 是退行性骨质疏松症最常见和最严重的并发症。骨折是治疗骨质疏松的终极目标骨质疏松的常见症状 -呼吸功能下降 胸、腰椎压缩性骨折，脊椎后弯，胸廓畸形，可使肺活量和最大换气量显著减少，患者往往可出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。疼痛骨折骨吸收增加病情加重骨质疏松的恶性循环活动减少卧床骨质疏松与疼痛的恶性循环骨质疏松与疼痛的恶性循环骨质疏松性骨折临床危险因素 老龄 女性 亚洲或白人 低 BMD 高骨转换 骨折家族史 前次骨折史 绝经早 性腺功能低下 长期糖皮质激素 影响骨代谢疾病 低体重 视力受限 神经肌肉障碍 吸烟 过量饮酒 饮料、咖啡 长期缺乏运动 低钙摄入 维生素 D缺乏哪些人容易患骨质疏松症 妇女过早绝经 遗传因素、体形瘦小 钙质不足、缺乏运动 吸烟、酗酒、过量饮用咖啡或浓茶 长期服用某些药物，如类固醇、过量的甲状腺激素等 患病如类风湿关节炎，甲亢、糖尿病提示：高龄、低体重女性尤其需要注意骨质疏松，医生常用 “瘦小老太太 ”来形容这类高危人群。此外，缺乏运动、缺乏光照对年轻人来讲同样是骨质疏松的危险因素。 * 20骨质疏松症后会产生哪些危害发生髋部骨折后 1年之内：死于各种合并症者达 20%；存活者中约50%致残，生活不能自理，生活质量明显下降。严重后果骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折），即在受到轻微创伤或日常活动中即可发生的骨折晚年生活的幸福指数下降例如骨质疏松检测方法双能 X线吸收法（ DXA） -诊断金标准其他评估方法1、定量超声测定法2、 X线摄片法：只有当骨量下降 30%才可以在 X线摄片中显现出来，故对早期诊断意义不大* 22 女性 65岁以上和男性 70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素 女性 65岁以下和男性 70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素 有脆性骨折史或 /和脆性骨折家族史的男、女成年人 各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人 X线摄片已有骨质疏松改变者 接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者 有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史 IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性 OSTA结果 -1哪些人需要测骨密度23骨密度（ BMD）：能反映大约 70%的骨强度双能 X线吸收法（ DXA） 诊断金标准临床上常用的推荐测量部位是腰椎临床上常用的推荐测量部位是腰椎 1-4和股骨颈和股骨颈Guidelines of preclinical evaluation and clinical trials in osteoporosis,1998,Geneva 正常正常 ： -1SD 骨量减少骨量减少 ： -1SD -2.5SD 骨质疏松骨质疏松 ： -2.5SD 严重骨质疏松：严重骨质疏松： -2.5SD+1 处非暴力处非暴力性骨折性骨折药物补钙法钙剂的分类合成钙无机钙：碳酸钙、氯化钙、醋酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙、氧化钙、 氢氧化钙有机钙：氨基酸钙、枸橼酸钙、 L-苏糖酸钙天然钙各种动物的骨粉从动物贝（如牡蛎壳 、鸡蛋壳、蚌壳等）提炼煅烧而成，这种煅烧制的大多是碳酸钙、氧化钙、氢氧化钙其他一些微量元素的混合体第一代钙：无机钙目前市面上最多的钙剂碳 酸 钙：钙尔奇 D、高钙片、盖天力、凯思立 D、迪巧 磷酸氢钙：磷酸氢钙、善存 等。优点：含钙量高，成本低廉缺点：成份单一部分患者胃肠刺激大第一代钙：无机钙第二代钙：有机酸钙葡萄糖酸钙： 葡萄糖酸钙口服液乳 酸 钙： 高乳钙醋 酸 钙： 多补钙柠 檬 酸 钙： 美信钙枸 橼 酸 钙： CCM钙第二代钙：有机酸钙优点：溶解性好缺点：成份单一部分产品钙含量较低第三代钙：有机钙甘氨酸钙 南新钙L天门冬氨酸钙 钙金L苏糖酸钙 巨能钙复方氨基酸螯合钙 乐力钙的形态钙的形态离子钙离子钙 分子钙分子钙按机体需求按机体需求缓慢释放缓慢释放 吸收率高吸收率高利用率高利用率高 第一、二代钙制剂均是以离子钙的形态被吸收， 吸收率都不高 ! 第三代钙制剂就是以 分子 态的形态被吸收，人体吸收氨基酸几乎可以达到 100% ，以此为机理达到提高钙的吸收率的目的。不同个体的钙吸收 个体对钙的吸收差异很大，即使是在有游离胃酸者，肠钙吸收也成几倍之差。 影响肠钙吸收的因素较多，难于估计， 初步建议大于 65岁、小于 3岁和无机钙吸收不良者用有机钙。 正常人碳酸钙或可溶性有机钙的吸收率是相同的 ; 缺乏胃酸者对无机钙基本不吸收，而对有机钙吸收约为正常人的 2倍，所以 胃酸缺乏者也应服用有机钙。原原因因不同年龄人群肠钙吸收 Spencer报道 21岁的正常人平均钙吸收率为 40 % ， 而 51岁组平均钙吸收率仅 16 % 。 Bronner等也报道 14岁组和 62岁组女性摄入钙分别为1200mg和 650mg，而肠钙吸收率分别为 42 %和 24 %，结结论论老人应摄入更多的老人应摄入更多的钙才能维持的需求钙才能维持的需求。有报道有报道 70岁老年人的胃酸比年青岁老年人的胃酸比年青人减少人减少 1/3，这可能与他们肠钙吸收下降有关，这可能与他们肠钙吸收下降有关，当然老年人钙吸收减少还有其他原因。当然老年人钙吸收减少还有其他原因。维生素 D与骨质疏松 有益于钙的吸收 预防跌倒、改善平衡能力 活性维生素 D能预防脊椎骨折 活性维生素 D可能预防非脊椎骨折防治骨质疏松药物 基础补充剂抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物钙剂维生素 D双膦酸盐降钙素SERMs雌激素PTH 维生素 K锶盐中药等哪些情况需要治疗 ?50岁后骨折 骨密度 危险因素 治疗决策有 无需考虑 无需考虑 基础治疗药物治疗无 骨质疏松：T -2.5 无需考虑基础治疗药物治疗骨量低下：-2.5 T -1 有 基础治疗药物治疗无 基础治疗CSOBMR指南， 2005策略关于骨质疏松防治的 11点提示 （一）骨质疏松症是可防可治的慢性病 （二）人的各个年龄阶段都应当注重骨质疏松的预防，婴幼儿和年轻人的生活方式都与成年后骨质疏松的发生有密切联系。 预防骨质疏松症，应从儿童期开始，在 35岁之前，达到个人最高的骨量 .关于骨质疏松防治的 11点提示 （三）富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食对预防骨质疏松有益。关于骨质疏松防治的 11点提示 （四）无论男性或女性，吸烟都会增加骨折的风险。关于骨质疏松防治的 11点提示 （五）不过量饮酒。每日饮酒量应当控制在标准啤酒 570ml、白酒 60ml、葡萄酒 240ml或开胃酒 120ml之内 。 （六）步行或跑步等能够起到提高骨强度的作用。关于骨质疏松防治的 11点提示 （七）平均每天至少 20分钟日照。充足的光照会对维生素 D的生成及钙质吸收起到非常关键的作用。 （八） 负重运动可以让身体获得及保持最大的骨强度。 （九）预防跌倒。老年人 90%以上的骨折由跌倒引起。 （十）高危人群应当尽早到正规医院进行骨质疏松检测，早诊断。 （十一）相对不治疗而言，骨质疏松症任何阶段开始治疗都不晚，但早诊断和早治疗会大大受益 。提示：防晒霜、遮阳伞也会使女性骨质疏松几率加大。平时户外光照不足的情况下，出门又要涂上厚厚的防晒霜或者用遮阳伞，会影响体内维生素 D的合成。 * 42药物干预基础措施 (日常保健） 调整生活方式（ 1） 避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等（ 2）均衡膳食（ 3）适当户外活动和日照（ 4） 采取防止跌倒的各种措施骨健康基本补充剂（ 1）钙剂（ 2）维生素 D康复治疗预防和治疗策略 1.运动 在成年，多种类型的运动有助于骨量的维持。绝经期妇女每周坚持 3小时的运动，总体钙增加。但是运动过度致闭经者，骨量丢失反而加快。运动还能提高灵敏度以及平衡能力，鼓励骨质疏松症患者尽可能的多活动。 2.营养 良好的营养对于预防骨质疏松症具有重要意义，包括足量的钙、维生素 D、维生素 C以及蛋白质。从儿童时期起，日常饮食应有足够的钙摄入，钙影响骨峰值的获得。欧美学者们主张钙摄入量成人为 800 1， 000mg，绝经后妇女每天 1， 000 1， 500mg， 65岁以后男性以及其他具有骨质疏松症危险因素的患者，推荐钙的摄入量为 1500mg/天。维生素 D的摄入量为 400 800U/天。 3.预防摔跤 应尽量减少骨质疏松症患者摔倒几率，以减少髋骨骨折以及 Colles骨折。 4.药物治疗* 44同时联合方案钙剂及维生素 D作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用相同作用机制的药物来治疗骨质疏松症。有研究显示，同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂，不能取得加倍的疗效。联合用药* 45总结以上防与治 预防为主，早发现，早治疗 从任何时候都不算早 从任何时候都不算迟 尽早治疗 +长期治疗 +综合治疗！* 46* 47在饭后起立、夜间起床、下雨、下雪、地面有冰、负重等容易跌倒的情况，应加倍小心，采取措施防止跌倒。骨质疏松症患者的生活环境应光线充足、地面干燥且少障碍物，不铺地毯或将地毯固定住。外出活动时使用各种保护工具：如步行器、关节保护器、具有防滑鞋底而富弹性的平底鞋等。防治跌倒措施预防和治疗策略* 48骨质疏松患者饮食必须适量，暴饮暴食除了对胃肠道有损害外，身体也不能有效地吸收和利用，只能将过多的部分排出体外，因而无益于纠正骨质疏松。预防和治疗策略饮食适量* 49多食富含钙质食物 ：海产类、豆制品类、乳品类、蔬菜类、坚果类，以及其他添加钙食品虾 豆腐 牛奶 芹菜油菜 杏仁核桃预防和治疗策略不同人群钙的适宜摄入量（ AI）年龄 钙 年龄 钙0 300 18 8000.5 400 50 10001 600 孕妇4 800 早期 8007 800 中期 100011 1000 晚期 120014 1000 乳母 1200mg/d含钙量丰富的食物含钙量丰富的食物 主食类： 燕麦、小麦、黑面包、麦片、米、糯米。 海产类： 鲍鱼、小鱼干、马头鱼、虾、牡蛎、蟹、干贝等。 肉类： 猪肉等。 豆类： 蚕豆、莲子、黄豆、豆腐乳、豆干、杏仁、豆鼓、豆花、豆皮、黑豆、豆腐等。 蔬菜类： 油菜、空心菜、白菜、海藻、发菜、紫菜、雪里红、海带、芥兰、木耳、金针菇、枸杞、苋菜、番薯叶、萝卜、芹菜、蒜苗、韭菜等。 水果类： 柿子、橄榄、红枣、黑枣、栗子、木瓜、葡萄、核桃等。 奶蛋类： 蛋黄、奶粉、乳酪、冰淇淋、牛奶及奶制品等。 其他： 酵母粉、红糖、冬瓜糖、菱角、腰果、蜂蜜、瓜子、白芝麻、黑芝麻等。 * 52晚餐豆腐干、虾皮、番茄、鸡蛋等，如：虾皮豆腐干、番茄蛋汤、米饭早餐牛奶、大米、鸡蛋、面粉等，如：花卷、高钙牛奶、煮鸡蛋睡前一小时喝一杯牛奶加餐午餐黄鱼、发菜、大米、油菜等，如：米饭、清蒸鱼、油菜香菇、发菜汤专家推荐骨质疏松症一日食谱预防和治疗策略* 53避免长期使用利尿剂、四环素、异烟肼、抗癌药、强的松等少食腌制食品过量蛋白质摄入会增加钙质流失，应按照营养学会膳食指南中对肉类摄取的每日推荐量控制在 200-300克左右肉类摄取应节制控制食盐摄入影响骨代谢的药物饮食和用药时的注意点预防和治疗策略* 54在预防骨质疏松时可以适当户外活动和日照，有助于骨健康的体育锻炼。运动不仅可预防因不运动引起的骨量丢失，还可以及改善肌肉和增加灵活性，从而减少跌倒及其不良后果。适当运动美国运动医学会推荐的骨质疏松症预防运动方案是力量训练、健身跑和行走。患者至少每周进行两次训练，每次一个小时，具体如下：20 分钟行走、跑步或增氧健身运动 然后 5分钟跳绳40 分钟力量训练（握拳、上举等），从而使所有的肌肉群得到锻炼预防和治疗策略* 55适当日照 晒太阳是利用日光进行的一种锻炼，能对机体起到温热作用，可使身体发热，促进血液循环和新陈代谢，有利于生长发育，增强人体活动功能。另外，阳光还能够促进体内活性维生素 D的生成。老年人接受适量阳光，有助于防治骨质疏松和抑郁症。但受体质所限，老年人如果晒得时间过长就可能诱发皮炎、白内障、老年斑等疾病。晒太阳的时间段最好在每天下午3时以后到傍晚时分， 20到 30分钟为宜，在这一时段阳光中的紫外线偏低，能使人感到温暖柔和。预防和治疗策略* 56已有骨质疏松症的患者正确的日常活动姿势站姿 耳垂和颈部垂直肩膀向后伸展挺腰收腹坐姿正确 不正确挺腰收颈双脚触地椅高及膝正确 不正确* 57已有骨质疏松症的患者正确的日常活动姿势睡姿 板床加硬褥枕头承颈椎腰背