第六讲器官移植及其医学伦理ppt课件.ppt

医学伦理学 第六讲器官移植及其医学伦理 第一节器官移植概述第二节器官移植的一般性伦理分析第三节器官的来源及其伦理分析第四节器官采集与分配伦理分析第五节器官移植的伦理原则 课程内容 导言 器官移植时代的到来 2005年4月10日 国际知名画家 导演陈逸飞先生在上海华山医院因肝脏出血抢救无效去世 而第二天原本是他计划做肝脏移植手术的日子 2005年8月30日 演艺界事业如日中天的演员傅彪 曾2次做过肝移植手术 也在人们的叹息中离去 肾移植接受者阿伦佐 莫宁NBA有史以来最优秀的中锋 曾四次入选NBA全明星队的球员 第一节器官移植概述 一 含义 Organtransplantation 器官移植 通过手术等方法 用健康的器官置换功能衰竭 甚至丧失的器官 以挽救病人生命的一项高新医学技术 原位移植自体移植同种移植异位移植器官移植异体移植异种移植 器官移植的分类 二 器官移植三大难题1 技术难题 血管缝合技术 2 免疫排斥问题的解决3 供体难题 三 器官移植的历史 从幻想到辉煌1 幻想阶段2 实验阶段3 临床阶段 1 幻想阶段 现在美国器官移植学会的吉祥物 喀麦拉怪兽 脸是狮子的外形 身子是羊 而尾巴是蛇的形状 1986年 在美国的器官移植大会上 扁鹊换心这个图像被作为大会徽标 这也是国际公认最早的关于器官移植的文字记载 卡斯莫斯兄弟换腿的故事 2 实验阶段 公元前800年 印度的整形外科医生发展了用额头或是其他位置的皮肤来修补鼻子的技术 医学史上公认最早的组织移植试验 是从18世纪英国实验外科的先驱约翰 亨特尔开始 他曾经用鸡做了一个实验 成功地把鸡的脚移植在了鸡冠的部位 器官移植遇到的第一个难题 血管的缝合 法国外科医生卡雷尔血管的重建技术 器官移植第二大难题 免疫排斥反应的发现 彼得 梅达沃的皮肤移植实验 证实了在组织器官移植过程中的确存在免疫排斥 3 临床阶段 1954年 美国外科医生约瑟夫 默里成功地在一对同卵双胞胎兄弟间完成了肾移植 理查德和罗纳德是一对孪生兄弟 哥哥理查德的慢性肾炎已经危及生命 为了挽救理查德 弟弟罗纳德毫不犹豫地同意捐出自己的一个肾 3 临床阶段 这例手术也成为医学史上首例获得成功的器官移植手术 1990年 默里因为在器官移植上的突出成就获得了诺贝尔医学或生理学奖 器官免疫排斥问题的突破 环孢素的发现 1978年10月 剑桥大学罗伊 卡恩教授通过实验证明了环孢素的神奇效果 这种药物使器官移植的生存率从20 多变成了80 多 它能够控制绝大部分的移植器官躲开正常的排斥反应 在环孢素之后 很多免疫制剂也被陆续开发出来并被应用到临床治疗上 加速了器官移植的发展 到2006年年底 人类已经完成除大脑以外所有器官的移植 这样 器官移植的第二个难题 免疫排斥问题也基本上得到了解决 器官移植成为的第三个难题 供体难题 1967年 南非医生克里斯蒂安 巴纳德第一例心脏移植手术成功 1968年 脑死亡标准 首先在美国被提出 器官移植的及时性问题才有了解决的依据 脑死亡后 器官保存技术的发展 鉴于器官移植种种苛刻条件的限制 和社会捐献的器官数量严重短缺 所以 供体难题至今没有很好的解决 根据美国全球移植中心名录 WTCD 1996年公布的数字 在心脏移植方面 到1995年底 全世界已经有259个器官移植中心 移植心脏达39877例 最长有功能存活已达21年 心肺两个器官同时移植的最长存活期已达13年9个月 在骨髓移植方面 据WTCD1996年公布 全世界已经做骨髓移植76444例 最长存活已经有22年 四 器官移植的现状 肾移植是器官移植中开展较多的手术 到1995年 全球已经做了肾移植术381901例 最长有功能存活已经达33年 我国肾移植一年有功能存活率率达86 6 存活10年以上的已有200多人 最长已达19年 肾移植已经成为根治慢性肾功能衰竭的唯一方法 肝脏移植困难最大 但是目前1年存活率达85 90 据WTCD报道 至1996年全球已做肝移植48967例 器官移植的现状 我国器官移植现状1 肾移植 我国器官移植起步于20世纪70年代 自1960年北京医学院吴阶平教授施行第一例肾移植以来 到2000年底 全国肾移植已累计34832例 2 肝移植 自1977年上海第二医学院林言箴实施第一例以来 迄今全国肝移植已达489例 3 心脏移植 1978年4月 我国上海第二附属瑞金医院张世泽做了国内第一例心脏移植 病人存活了109天 死于急性免疫排斥 截至2002年 最常有功能存活的一例是1992年4月在哈医大二院所做的手术 术后10年心脏功能良好 迄今全国心脏移植已有82例 并且在某些领域已具有自己的特色或走在世界前列 4 脾移植 1996年12月 华中科技大学同济医院夏德生教授为一位34岁的妇女将自己的脾脏移植到9岁的孩子身上 手术成功 目前我国的脾移植技术处于国际领先地位 此外 胚胎器官移植 细胞与组织移植成为我国的优势 目前我国施行的器官移植有肾脏 眼角膜 断肢 趾 睾丸 心脏等 正在研究中的有肝脏 胰腺 心肺联合 小肠 卵巢移植等 迄今为止 我国尚未开展大脑全脑移植 第二节器官移植的一般性伦理分析 器官移植是不是符合道德 一 器官移植伦理问题的提出 1 破坏了人体的完整性 与传统的伦理道德相背离2 易引起伦理的混乱3 昂贵的器官移植与防治常见病的卫生资源分配的矛盾 1 破坏了人体的完整性 与传统的伦理道德相背离 赫尔曼在 未来世界中的生物学 Biologyinthefutureworld 序言中曾描述了一对夫妇带了他们的孩子到法院去 要求更改丈夫的姓名 因为妻子诉说其丈夫由于器官更换太多 成了一个完全不同于以前的人 这提出了异体器官移植对受体的长远影响 2 易引起伦理的混乱 案例 26岁的广西男子黄德 化名 在两岁时不幸被狗将整个阴囊和睾丸咬掉 2001年前往武汉大学人民医院求医 因黄德没有兄弟 只能移植父亲的睾丸 对此 已做过数十例睾丸移植的人民医院泌尿科詹炳炎教授介绍 黄德移植父亲的睾丸后 有可能生育孩子 但是孩子是喊黄德 爸爸 呢还是 哥哥 呢 摘自2001年8月30日 福州晚报 试对此进行伦理分析 3 昂贵的器官移植与防治常见病的卫生资源分配的矛盾1 巨额费用 如何公正分配 2 求大于供 谁有权利优先获得器官世界器官供体严重不足 我国约有100万尿毒症患者 每年新增12万人 每年约有50万患者需要肾移植 而每年全国可供移植的肾源仅有5000个 即只有1 的人能得到器官移植 他 她 们中的多数人 或过早地离开了人世 或依然只能依靠透析来维持生命 在苦苦的等待期间 每月的治疗费用高达7000 8000元 我国角膜移植比例为2 10000 某医院住有两位患者需要进行肝脏移植 一位是中年病人甲 因多年饮酒导致肝功能衰竭 急需肝移植 另一病人是青年乙 在一次购物中因抓歹徒而使肝脏破裂 生命危在旦夕 也急需肝移植 现正好有一肝脏可供移植 两位患者组织配型都符合 但当时甲经济条件好 能交出手术费 而乙是待业青年 无力负担移植费用 问题 应该将肝脏移植给谁 为什么 能不能因为病人因为酗酒致病而不给移植 案例 3 器官移植与当前我国卫生政策相冲突 我国卫生工作的重点是 人人享有初级卫生保健 实行 低水平 广覆盖 从全世界范围来比较 我国当前的卫生投入不足 从肾移植一项来说 我国现在每年约施行2000例以上的肾移植 还有少量其他器官类移植 如果按每例肾移植第一年花费10万元计算 则现在每年仅此一项就得花费2亿元人民币 这还不包括每年累积下的病例 实际上 按标准发病率计算 我国每年新出现的需要做肾移植的病例在10万人以上 如全部做肾移植 则需经费100亿人民币以上 这也是目前国力达不到的 二 问题的分析1 与传统伦理道德相违背的行为是否就应该禁止 2 不进行器官移植 卫生资源就一定能够公平分配吗 我国器官移植的支持程度 据上海 北京 武汉三地的调查表明 有86 8 的人认为器官移植是造福人类的事业 有72 的人表示 如果有需要和可能 会接收器官移植 有70 的人表示死后愿意捐献自己的器官 第三节器官的来源及其伦理分析 1 活体器官移植2 器官买卖或器官商业化 3 胎儿器官移植4 尸体器官移植5 异种器官移植 1 活体器官移植定义 指移植物在移植过程中始终保持着活力 移植后能较快地恢复其原有的生理功能 这种移植叫做活体移植 常见类型 活体配偶供者 活体亲属供者 非亲属活体供者 2 器官买卖或器官商业化 市场需求的刺激首先 供求矛盾其次 由于器官移植一般要价都很高另外 患者求活心切 即使是倾家荡产也在所不惜 反对器官市场的主要理由 其一是器官市场造成两极分化 有钱人享受高技术 穷人只能出卖器官 有人曾经强烈谴责买卖器官 认为穷人成为富人的零件工厂 在印度 一位两个孩子的母亲在丈夫失去工作时 不得不靠出售一个肾脏来贴补家用 她说 我所能卖而又不失尊严的唯一的东西 就是肾脏 其二是穷人出卖器官往往是被迫的 无法做到自愿 这违背了医学领域中通行的知情同意原则 下面是两则关于器官买卖的广告 出售肾脏 22岁白种女性 身体健康 需者请写信给邮政信箱654 莱次顿 新泽西州08562 1983年12月25日 新泽西州 巴林顿县时报 出售或移植眼睛 每只5万美元 帮助你恢复视力 有意者请联络 洛杉矶时报 买卖器官的事例 英国和加拿大合拍的一部新闻纪录片 人体器官交易 披露了一名俄罗斯医生从事人体器官出口的勾当 因此大发横财 俄罗斯的一家公司 在不长时间内就出售了700只肾脏 心脏和肺脏 1400个肝脏 2000个眼球 3000对睾丸 1995年 洪都拉斯失踪的800名儿童 据说都是被一个专门出售器官的黑社会组织绑架走的 在阿根廷中部的一家医院里 有66名意外事故的受害者 在未进行检查或正式确认死亡之前 器官就莫名其妙的被人摘除了 当移植器官的来源滑进了商业化轨道之后 它就变成了受人谴责的肮脏交易 为了打击出售活人脏器的非法活动 除了各种医学委员会有明文规定禁止外 不少国家政府也都采取了相应的措施 中国深圳 人体器官捐赠移植条例 规定 以任何方式买卖人体器官的 将没收其非法所得 同时处违法所得 购 1至2倍罚款 3 胎儿器官移植胚胎器官因其独特的优点 易得到 排斥反应弱 生长力强 而为器官移植医生所青睐 但胎儿器官只能来源于晚孕胎儿 而中 晚期引产 尤其是晚期妊娠引产在国际上是普遍被禁止的 因此 实际上的胎儿器官移植只能着眼于严重畸胎或缺陷儿 包括无脑儿 4 尸体器官移植从尸体上摘取器官的伦理问题其一 安慰死者家属和救治活者生命的矛盾其二 确定死亡时间的矛盾此外 非法使用或偷窃器官事件时有发生 5 异种器官移植异种移植面临的伦理问题主要有 l 动物的权利 2 自然法则问题 3 跨物种感染可能是更为严重的问题 基因猪能为人类提供器官 第四节器官采集与分配伦理分析 一 器官采集伦理1 自愿捐献2 推定同意3 需要决定原则 1 自愿捐献自愿捐献是指医务人员在病人去世前去询问病人或其家属 病人及其家属是否愿意病人死后捐赠器官 这种做法在伦理学上可以得到辩护 最没有道德争议的 是最为理想的供体取得方式 许多国家为促进自愿捐献做了许多工作 例如在驾驶执照上注明是否愿意死后捐献器官 1968年 美国统一法律全国督察会议起草了统一组织捐献法规定 任何超过18岁的个人可以捐献他身体的全部或一部分用于教学 研究 治疗或移植的目的 如果个人在死前未做此捐献表示 他的近亲属可以如此做 除非已知死者反对 如果个人已做出这种捐献表示 不能被亲属取消 1986年 新加坡制定了 肾脏捐献法案 世界卫生组织于1987年第40届世界卫生大会上就通过了WH04013号决议 制定了器官移植的九项指导原则 其中包括捐献器官的自愿原则 器官非商业化原则 捐献器官的公平原则 最小伤害原则以及保护未成年人利益原则等 我国台湾省于1987年制定了 人体器官移植条例 深圳市于2003年制定了 深圳经济特区人体器官捐献移植条例 不愿捐献器官的原因 难以逾越的心理障碍 旧观念作祟 不规范的做法起了遏制作用 2 推定同意推定同意捐献 即除非生前声明不做器官捐献 否则意外脑死亡 一律视为器官捐献 一 亲属推定同意世界上 多数国家都采取过亲属推定同意原则 如意大利 英国 西班牙 罗马尼亚等国家 罗马尼亚1976年制定的 器官移植法 规定 对器官移植必须尊重死者亲属的意见 要从尸体中移植器官必须征得年满十八岁以上的亲属的同意 如死者生前有书面表示反对的 移植则是禁止的 2 推定同意 二 医师推定同意鉴于亲属推定同意的办法收效不大的实际情况 许多国家如奥地利 匈牙利 卢森堡 葡萄牙等把推定同意的权利赋予了医师 法律规定 只要本人生前未表示反对 死后医生即可决定摘取器官 而不考虑家属同意与否 以此杜绝买卖器官之风 授权医生决定权的办法 适合西方发达国家的情况 因为这样一来 许多私人医院 开业医生也可以开展器官移植 在我国则不合适 我国的个体开业医院和集体诊所不具备开展器官移植的条件 3 需要决定原则即根据挽救生命的实际需要和死者的具体情况 决定是否摘取其组织器官 采取按照规定的程序办理审批手续的办法 不必考虑死者及其家属的意见 只有很少的国家实行了这一原则 二 器官分配伦理 谁优先获取可供移植的器官1 医学标准医学标准需要考虑移植的适应证与禁忌证 医学标准是对病人能否获得成功治疗的估价 原发疾病 一般来说 身体各个器官病变引起功能衰竭后均可进行器官移植 但要考虑到原发疾病 如果是全身因素引起的该器官功能衰竭就应慎重采用移植术 二 器官分配伦理 谁优先获取可供移植的器官1 医学标准 受者健康状况及并发症 除需移植有病变的器官外 其他脏器功能要求良好 年龄一般在15 45岁之间 4岁以下 65岁以上应列为相对禁忌证 免疫相容性选择 组织配型良好 受者病情需要的紧迫程度 二 器官分配伦理 谁优先获取可供移植的器官2 社会标准由于供体器官极其紧缺 器官分配只能做到相对公平 因此产生了可供选择的社会标准参考项目 预期寿命 患者术后的生命质量 生命价值 在家庭中的地位及作用 经济支付能力 受体生活 行为方式与疾病的关系 上述标准的排序取决于一个国家和