级教案

耳鼻咽喉头颈外科学,教案4,咽的应用解剖,目的要求：熟悉与临床关系密切的咽部应用解剖。掌握咽的分部、鼻咽癌的好发部位、咽部异物的好发部位、咽峡及咽淋巴环（Waldeyer 淋巴环）的概念、腺样体及腭扁桃体的概念。,咽的分部,颅底 鼻咽（上咽） 软腭游离缘平面咽 口咽（中咽） 会厌上缘平面 喉咽（下咽） 环状软骨下缘平面,鼻咽（nasopharynx),前方：后鼻孔顶后壁：腺样体（咽扁桃体）侧壁：咽鼓管咽口、咽鼓管扁桃体、咽 隐窝、咽鼓管圆枕。下方：鼻咽峡,口咽(oropharynx),通常所谓的咽部即指口咽。前方：咽峡（上）、舌根、舌扁桃、会厌谷。后壁：淋巴滤泡侧壁：舌腭弓、咽腭弓、扁桃体窝、腭扁桃体、咽侧索,喉咽(laryngopharynx),中央：喉口两侧：梨状窝后方：环后隙,咽壁的构造,咽壁的分层：粘膜层纤维层 肌层（咽缩肌组 、咽提肌组、腭帆肌组）外膜层,咽壁的构造,筋膜间隙：咽后隙咽旁隙,咽的淋巴组织,咽淋巴环（Waldeyer 淋巴环）内环：主要由咽扁桃体（腺样体）、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体构成。外环:主要由咽后淋巴结、下颌角淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结等组成。,腭扁桃体（扁桃体）,位于扁桃体窝内，为咽部最大的淋巴组织。67岁时可成生理性肥大，中年以后逐渐萎缩。,扁桃体的结构,外侧面：被膜，扁桃体周围隙。内则面：粘膜，扁桃体隐窝。上极：半月襞。下极：三角襞。扁桃体组织：小梁（支架），淋巴滤泡（内有生发中心），滤泡间组织（发育期的淋巴细胞）。,腺样体（咽扁桃体）,位于鼻咽顶后壁。形似半个剥皮橘子，中央隐窝，咽囊。出生后即存在，67岁时最显著，一般10岁以后逐渐萎缩。,急性咽炎（自学）,目的要求：了解急性咽炎的概念、病因、病理、并发症。熟悉急性咽炎的临床表现、诊断及治疗。,概念,急性咽炎(acute pharyngitis)是咽粘膜、粘膜下组织的急性炎症，多累及咽部淋巴组织。可单独发生。常继发于急性鼻炎或急性扁桃体炎。,病因,病毒感染：柯萨奇病毒、腺病毒、副流感病毒。通过飞沫和密切接触传染。细菌感染：链球菌、葡萄球菌及肺炎链球菌。A组乙型链球菌，急性脓毒性咽炎。环境因素：高温、粉尘、烟雾、刺激性气体等。,病理,咽粘膜：充血、肿胀及浆液渗出，粘膜下粒性白细胞及淋巴细胞浸润。淋巴滤泡：肿大，有黄白色点状渗出物。颈淋巴结：常肿大。,临床表现,起病较急。先有咽干，灼热、粗糙感。继有咽痛，吞咽时尤重，可放射至耳部。全身症状：程度不一，一般较轻。病程：若无并发症，一般一周内可愈。,检查,口咽部粘膜呈急性弥漫性充血、肿胀，悬雍垂及软腭水肿。咽后壁淋巴滤泡隆起，表面可见黄白色点状渗出物。下颌角淋巴结肿大，压痛。,诊断,根据病史、症状及体征。鉴别诊断：急性传染病血液病（咽部出现假膜坏死）,并发症,中耳炎、鼻窦炎及呼吸道急性炎症。急性脓毒性咽炎可并发急性肾炎、风湿热及败血症等。,治疗,局部治疗：含漱液、含片。全身治疗：抗病毒，抗生素或磺胺类药物。,慢性咽炎,目的要求：熟悉慢性咽炎的概念、病因及病理。掌握慢性咽炎临床表现、诊断及治疗。,概念,慢性咽炎(chronic pharyngitis)是咽粘膜、粘膜下及淋巴组织的弥漫性炎症，常为上呼吸道慢性炎症的一部分。多见于成年人。病程长，症状顽固，较难治愈。,病因,局部因素：急性咽炎邻近器官慢性炎症理化因素刺激全身因素：,病理,单纯性慢性咽炎 肥厚性 萎缩性与干燥性,临床表现,咽部不适：异物感、痒感、灼热感、干燥感或微痛感等。刺激性咳嗽伴恶心：粘稠分泌物附着于咽后壁所致，晨起时明显。无痰或仅有颗粒状藕粉样分泌物咳出，萎缩性咽炎有时可咳出带臭味的痂皮。,检查,单纯性：粘膜充血，血管扩张，有散在淋巴滤泡，少量粘稠分泌物。肥厚性：粘膜充血增厚，淋巴滤泡显著增生，散在或融合，咽侧索充血肥厚。萎缩性与干燥性：粘膜干燥，萎缩变薄，色苍白发亮，常附粘稠分泌物或带臭味黄褐色痂皮。,诊断,根据临床表现及检查。注意：许多全身性疾病早期症状酷似慢性咽炎。在排除这些病变之前，不应贸然或勉强作出慢性咽炎的诊断。,治疗,病因治疗：尤其重要。中医中药：包括口服、含化、外贴等。,治疗,局部治疗 单纯性：含漱液漱口，含服含片。肥厚性：除上述治疗外，对淋巴滤泡增生广泛者，可行激光等治疗。萎缩性与干燥性：2%碘甘油，维生素A、B2、C、E。,急性扁桃体炎,目的要求：熟悉急性扁桃体炎的概念、病因、病理及并发症。掌握急性扁桃体炎的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则。,概念,急性扁桃体炎(acute tonsillitis)为腭桃体的急性非特异性炎症。常伴有不同程度的咽粘膜和淋巴组织炎症。是一常见病，多发于儿童及青年，春秋两季最易发病。,病因,致病菌：主要是乙型溶血性链球菌。细菌和病毒混合感染不少见。厌氧菌、革兰氏阴性杆菌。传染性：有一定传染性，可通过飞沫或直接接触传染。,诱因,受凉、潮湿、过劳。烟酒过度、有害气体刺激。上呼吸道慢性病灶等。,病理分型,卡他性：病毒引起，炎症限于粘膜表面。滤泡性：炎症侵及扁桃体实质内的淋巴细胞。隐窝性：炎症源于扁桃体隐窝。,临床分型,卡他性：与病理一致。化脓性：包括滤泡性和隐窝性。,临床表现,全身症状：多见于化脓性。起病急，畏寒、高热等。局部症状：剧烈咽痛，常放射至耳部，伴吞咽困难。卡他性的全身症状及局部症状均较轻。,检查,急性病容咽部粘膜弥漫性充血，以扁桃体及两腭弓最为严重。扁桃体肿大，其表面可显黄白色脓点，或咽隐窝口有黄白色或灰白色点状豆渣样渗出物，可连成一片形似假膜。下颌角淋巴结常肿大。,诊断,根据典型症状和体征，诊断不难。,鉴别诊断,咽白喉：假膜特点、中毒症状，涂片。樊尚咽峡炎：单侧咽痛，溃疡，涂片。单核细胞增多症：全身淋巴结，血液。粒细胞缺乏症：坏死，全身情况，血液。白血病：坏死，全身淋巴结，血液。,并发症,局部并发症：常导致扁周脓肿。也可引起急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎、喉炎、淋巴结炎及咽旁脓肿。全身并发症：常见有急性风湿热、关节炎、骨髓炎、心肌炎、肾炎等。对链球菌产生的型变态反应。,扁桃体周围脓肿,发生于急性扁桃体炎起病后的34天。发热仍持续或加重，一侧咽痛加剧（扁周炎）。再经23日后，疼痛更剧，吞咽困难，重者张口困难（脓肿形成）。,扁桃体周围脓肿,前上型：病侧舌腭弓及软腭红肿突出，悬雍垂水肿，偏向对侧，舌腭弓上方隆起，扁桃体被遮盖且被推向下方。后上型：咽腭弓红肿呈圆柱状，扁桃体被推向前下方。,治疗,一般治疗：适当隔离。解热镇痛。抗生素应用：主要治疗。酌情使用糖皮质激素。局部治疗：漱口。手术治疗：对已有并发症者，应在急性炎症消退后施行扁桃体切除术。,慢性扁桃体炎,目的要求：熟悉慢性扁桃体炎的概念、病因、病理及并发症。掌握慢性扁桃体炎的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则。熟悉扁桃体切除术的适应证和禁忌证。,概念,慢性扁桃体炎(chronic tonsillitis)多由急性扁桃体炎反复发作或因扁桃体隐窝引流不畅，窝内细菌、病毒滋生感染而演变为慢性炎症。,病因,主要致病菌：链球菌、葡萄球菌。反复发作的急性扁桃体炎。继发于上呼吸道急性传染病、鼻腔及鼻窦感染。病机尚不清楚，近年认为与自身变态反应有关。,病理分型,增生型：腺体肥大，柔软，突出于腭弓之外。纤维型：腺体小而硬，常与腭弓及扁桃体周围组织粘连。多为病灶扁桃。隐窝型：隐窝内形成脓栓或窝口瘢痕粘连。可为病灶。,临床表现,常有急性扁桃体炎反复发作史，主要症状。平时可有咽干、发痒、异物感、刺激性咳嗽、口臭等。小儿扁桃体过度肥大，可影响呼吸（打鼾）、吞咽、发音功能。可有头痛、乏力、低热等全身症状。,检查,扁桃体和舌腭弓慢性充血。隐窝口有时可见黄、白色干酪样物。扁桃体大小不定，成人扁桃体多已缩小，但可见瘢痕，常与周围组织粘连。常有下颌角淋巴结肿大。,诊断,根据病史、局部检查进行诊断。主要诊断依据：反复急性发作史。注意：扁桃体的大小不能作为诊断依据。,鉴别诊断,扁桃体生理性肥大扁桃体角化症扁桃体肿瘤,并发症,风湿性关节炎、风湿热、心脏病、肾炎等。,“病灶”扁桃的诊断,病史：并发症常于扁桃体炎急性发作后加重。存在因果关系。实验室检查：血沉、抗“O”、血清粘蛋白、心电图等有助诊断。,治疗,非手术治疗：目前疗效不够理想。手术治疗：扁桃体切除术。剥离术和挤切术。,扁桃体切除术适应证,慢性扁桃体炎反复急性发作或多次并发扁周脓肿。扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸及发声功能。病灶扁桃（全身或邻近器官）。白喉带菌者，经保守治疗无效时。扁桃体良性肿瘤。对恶性肿瘤则应慎重。,扁桃体切除术禁忌证,急性炎症时，一般不施行手术。造血系统疾病及有凝血机制障碍者，一般不手术。若必须手术时，应充分准备。严重的全身疾病。,扁桃体切除术禁忌证,传染病流行季节或流行地区，不宜手术。妇女月经期前和月经期、妊娠期，不宜手术。病人亲属中免疫球蛋白缺乏或自身免疫性疾病发病率高，白细胞计数特别低者，不宜手术。,复习思考题,咽的分部、咽峡的构成、咽淋巴内环、腭扁桃