CPR术后护理查房.ppt

ICU护理查房 1 时间 2015 04 15 地点 ICU病房参加人员 全体ICU护理人员 2 病人信息 诊断1 心肺复苏术后2 复苏后综合征3 G4P1孕21 3周 床号 5床姓名 朱斌性别 女年龄 39岁住院号 201633 3 病情介绍 患者朱斌 女 39岁 因 突发呼吸困难伴意识丧失约五小时 于2015年04月03日经急诊收住入院 刻下 患者神志不清 呼之不应 双侧瞳孔等大等圆2 5mm 光感钝 偶有四肢抽搐 气管插管接呼吸机辅助呼吸 保留导尿 尿液甚少 患者双下肢稍肿 腹部膨隆 目前怀孕五个月 去甲肾上腺素组液体持续泵入维持血压 既往史 既往体健 G4P1孕21 3周 4 中医辨证 患者舌诊不能 脉微欲绝 当属祖国医学 厥脱病 范畴 证属 阴阳离绝证 5 体格检查 T 不升P 116次 分R 15次 分 机控 BP 152 100mmHg SPO285 神志不清 发育正常 营养中等 平车推入病房 查体不合作 四肢肌力检查不配合 肌张力低 双侧足趾稍青紫 左下肢稍肿 右下肢正常 双侧巴氏征阳性 6 辅助检查 凝血酶原时间40 6s活动度14 20国际标准化比值3 26部分凝血酶原时间160 3s凝血酶时间90 6sD D二聚体0 943mg L 04 04 床边彩超示 肝胆胰脾双肾 肝回声密集 胆壁粗厚 产科 宫内中孕 胎儿停止发育 胎头位置下移 因体位原因某些畸形显示不清 7 入院后治疗计划 中医治疗遵 急则治其标 标本兼治 之原则 西医予呼吸机辅助呼吸 亚低温颅脑保护 脱水 营养脑神经 改善脑代谢 抗氧自由基 抗感染 化痰平喘 抑酸护胃 稳定内环境对症支持治疗 8 主要病情变化 04 0316 00患者尿量甚少 遵医嘱予生理盐水250ml膀胱冲洗 04 0318 10遵医嘱予患者生理盐水46ml 肝素钠注射液1 25万u 2ml h 静脉泵入 04 0319 00患者抽搐 遵医嘱予地西泮注射液5mg静推后 抽搐止 04 0320 20医生予患者调节呼吸机参数CPAP PSV模式 Fio280 PS12cmH2o PEEP5cmH2o 04 0320 35患者解黄褐色稀便 予其肛周皮肤清洗 肛门造瘘袋外用 04 0320 45医生予患者在局麻下行右锁骨下静脉置管术 深12cm 04 0321 00测患者血压89 54mmHg 遵医嘱予患者5 GS47ml 去甲肾上腺素6mg 5ml h 静脉泵入 04 0400 28遵医嘱予患者停去甲肾上腺素泵入 予生理盐水32ml 多巴胺注射液180mg 8ml h 静脉泵入 04 0400 40遵医嘱予患者生理盐水32ml 多巴酚丁胺注射液180mg 5ml h 静脉泵入 9 主要病情变化 04 0405 05患者Spo283 医生予其调呼吸机参数Fio2100 04 0406 40患者血压81 55mmHg 遵医嘱予其5 GS47ml 去甲肾上腺素6mg 5ml h 静脉泵入 04 0408 00患者昏迷状态 GCS评分为3分 04 0410 00测患者体温37 7 予其冰袋物理降温 04 0410 05患者双眼及巩膜黄染 告知医生 04 0410 30患者阴道内见少量血性液体流出 遵医嘱继续观察 04 0413 40遵医嘱予患者生理盐水30ml 托拉塞米注射液100mg 2ml h 静脉泵入 04 0517 45患者血压151 79mmHg 予停多巴胺组液泵入 04 0603 00测患者血糖3 9mmol L 遵医嘱予其50 GS20ml静推 04 0605 00测患者血糖3 7mmol L 遵医嘱予其50 GS40ml静推 10 主要病情变化 04 0614 25医生予患者行清宫术 钳夹出死胎及胎膜组织 宫颈口松 宫颈内清出少量血块术中出血约20ml 04 0616 10遵医嘱予患者输A型Rh 血浆425ml 密切观察 04 0618 30患者血浆已输完 未见不良反应 04 0713 24心电监护示患者心率40次 分 血氧饱和度及血压测不出 遵医嘱予其盐酸肾上腺素1mg静推 并立即予其胸外心脏按压 观患者双侧瞳孔散大 对光反射消失 04 0713 25医生予患者调节呼吸机参数 容量控制A C 模式 Fio2100 VT500ml f16次 分 PEEP10cmH2o 04 0713 27遵医嘱予其盐酸肾上腺素1mg静推 04 0713 30遵医嘱予其盐酸肾上腺素1mg静推 04 0713 32心电监护示患者心率143次 分 为房颤心律 血压106 71mmHg 11 主要病情变化 04 0714 30患者双侧瞳孔等大等圆 直径约2 5mm 对光反射消失 04 0715 30患者心律转为窦性 04 0803 19患者心率30次 分 遵医嘱予其盐酸肾上腺素1mg静推 04 0803 20遵医嘱予患者生理盐水45ml 肾上腺素5mg 10ml h 静脉泵入 04 0803 23患者心率30次 分 遵医嘱予其盐酸肾上腺素1mg静推 04 0803 30患者心率110次 分 04 0806 30患者心率突然下降至30次 分 血氧饱和度及血压测不出 遵医嘱予其盐酸肾上腺素1mg静推 并立即予其胸外心脏按压 04 0806 33遵医嘱予其盐酸肾上腺素1mg静推 每三分钟一次 直至恢复自主心跳 04 0807 40患者心电图呈一条直线 予患者尸体料理 12 辅助检查 2015 04 0408 40凝血功能报告 13 辅助检查 2015 04 04血常规部分检查报告 14 目前主要治疗方案 稳定血压 心率等生命体征呼吸机辅助呼吸抗感染 抗凝营养脑神经 促醒化痰 护胃 15 护理诊断 1 呼吸形态改变 与气管插管机械辅助通气有关2 清理呼吸道无效 与意识障碍 不能自主排痰有关3 血压偏低 与灌注不足有关4 体液过多 尿量减少有关5 腹泻 与胃肠功能减退有关6 自理能力丧失 与意识障碍有关7 家属应对无效 与患者病情危重 不能得到有效改善有关8 潜在并发症 有心跳呼吸骤停的危险 16 护理目标 1 患者可以有效自主呼吸 可以脱机2 患者能保持呼吸道通畅 可自行咳痰3 升压药物可以减量或撤除 患者血压可以维持在正常范围4 患者出入量达到平衡5 患者腹泻得到缓解6 患者可逐步恢复自理能力7 患者病情得到改善 家属能主动配合治疗8 未发生心跳呼吸骤停 17 护理措施 病室环境1 保持空气清新 定时开窗通风 2 保持适宜的温湿度 3 循环风消毒每日两次 4 严格限制人员出入 5 严格探视制度 6 1 500含氯消毒剂拖地每日两次 床单元每日擦拭 18 护理措施 病情观察1 严密观察意识状态的改变 监测血压 心率的改变 2 严密观察呼吸机参数变化 及时处理报警 3 严密观察两肺呼吸音 有无气促 呼吸困难等症状 4 严密观察痰液的性质 颜色及量的改变 5 定时监测体温 及时发现体温变化 6 准确记录24h出入量 7 严密观察患者皮下出血点的情况 并根据凝血功能的检查结果及时调整肝素的用量 19 管道的护理 气道的管理1 予患者床头抬高30度 2 保持气管插管通畅 妥善固定 防止脱落 3 严格无菌操作 吸痰前后给予纯氧吸入或提高PEEP 每次吸痰时间小于15秒 做到有效吸痰 按需吸痰 4 加强气道湿化 呼吸机湿化器温度控制在36 左右 并予0 45 氯化钠注射液适时气道湿化 5 每班检测气囊压力 25 35cmH2O 6 及时倾倒呼吸机管道内的冷凝水 以防流入患者气道 20 管道的护理 尿管的护理1 妥善固定 防止脱落 2 保持引流通畅 避免受压 3 每日会阴护理3次 每周更换尿袋 每两周更换尿管 4 尿袋的位置不能高于膀胱 以免尿液返流 5 观察尿液情况 准确记录 6 做好尿管和尿袋的各项标识 21 管道的护理 中心静脉置管的护理1 妥善固定 防止受压 脱落 2 严格执行无菌操作 穿刺部位常规每三天更换无菌敷贴 敷料污染时及时更换 输液前后消毒 3 导管置入体内的深度应交班 发现导管向外滑脱 切不可向内推入 应在新刻度处重新固定 4 注意穿刺局部皮肤情况 注意局部有无发红 肿胀 疑有感染及时拔除 5 保持管道通畅 输液前后均用生理盐水冲管 严防血栓形成 每次输液前均应先抽回血 回血通畅时再注入液体 如发现回血不畅时 则不能强行注入 汇报医生做妥善处理 22 给药的护理 1 严格执行查对制度 安全正确用药 2 根据病情调节滴数 密切观察用药后反应 3 应用血管活性药物的护理 使用微量泵控制速度 根据血压 心率等参数的变化 随时调整血管活性药物的速度 从中心静脉输入 缩血管药和扩血管药在不同管路输入 采用专用通路输入 加强对输注部位的观察 避免药液外渗 4 抗凝药物的护理 严密观察患者痰液的颜色 皮肤出血点的情况以及患者凝血功能的检查结果 及时调整肝素的用量 5 输血的护理 严格执行输血查对制度 输血时标识清楚 醒目 严密观察输血前后病情变化 及时记录 23 基础护理 1 体温升高和不升的护理 严密监测体温变化 以及时发现体温变化 严格执行无菌操作 体温过高时 遵医嘱予患者物理降温 如冰袋 退热贴等 体温不升时 予患者加盖棉被 调节病室温度 遵医嘱予电热毯保暖 患者汗多时予及时擦干 更换衣物 2 皮肤护理 患者NORTON评分15分 每周评分一次并采取相应的措施 予卧气垫床 每2小时翻身拍背一次 保持床单元的清洁 干燥 每日温水擦浴3次 骨隆突处垫软枕 防压疮垫 必要时贴美皮康 3 生活护理 做好手卫生 口腔护理每4小时一次 会阴护理3次 日 预防感染 4 腹泻的护理 观察大便色 质 量和肛周皮肤情况 及时更换造瘘袋 5 中医护理 遵医嘱与患者行耳穴埋籽 穴位 心 脑干 皮质下 注意定期更换王不留行籽 24 心理护理 1 主动与患者家属沟通 及时反馈患者病情 治疗及护理 促其配合 2 了解患者家庭情况 从情感和生活上给予帮助和支持 25 护理评价 04 0807 40患者心电图呈一条直线 患者死亡 予患者尸体料理 26 相关知识 肺栓塞稽留流产 27 肺栓塞 定义 肺栓塞时以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称 包括肺血栓栓塞症 脂肪栓塞综合征 羊水栓塞综合征 空气栓塞等 肺血栓栓塞症为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病 为肺栓塞中最常见的类型 通常所说的肺栓塞就是指肺血栓栓塞症 引起肺血栓栓塞症的血栓主要来源于深静脉血栓形成 最常见于下肢静脉或盆腔静脉 28 临床表现 起病突然 患者突然发生不明原因的虚脱 面色苍白 出冷汗 呼吸困难 胸痛 咳嗽等症 甚至晕厥 咯血 脑缺氧症状 患者极度焦虑不安 恐惧 恶心 抽搐和昏迷 急性疼痛 胸痛 肩痛 颈部痛 心前区及上腹痛 29 主要处理原则 1 本病发病急 须做急救处理 1 绝对卧床休息 高浓度吸氧 2 放置中心静脉压导管 测量中心静脉压 控制输液入量及速度 3 镇痛 有严重胸痛时可用吗啡皮下注射 休克者避免使用 4 抗休克治疗 5 解痉 2 抗凝疗法3 外科治疗 1 肺栓子切除术本方法死亡率高 但可挽救部分患者生命 必须严格掌握手术指征 2 腔静脉阻断术主要预防栓塞的复发 方法有手术夹 伞状装置 网筛法 折叠术等 30 肺栓塞的护理 1 适宜的治疗 休息环境患者的房间应该舒适 安静 空气新鲜 2 绝对卧床休息 防止活动促使静脉血栓脱落 发生再次肺栓塞 3 止痛胸痛轻 能够耐受 可不处理 但对胸痛较重 影响呼吸的患者 应给予止痛处理 以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动 4 吸氧 呼吸不能恢复者进行气管插管 机械辅助通气 5 监测重要生命体征 如呼吸 血压 心率 心律及体温等 6 定期复查动脉血气及心电图 7 观察用药反应 31 稽留流产 定义 稽留流产又称为过期流产或死胎不下 胚胎或胎儿死亡而仍稽留于宫腔内者 且孕产物