放射诊疗许可申请表 示范

放射诊疗许可申请表放射诊疗许可申请表 申请项目 医疗机构 盖章 申请日期 中华人民共和国卫生部制 填填 写写 说说 明明 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写 表中 负责人 法人医疗机构是指法定代表人姓名 非法 人的医疗机构 则填写主要负责人姓名 凡文字后有 者 应当选择与申请内容相符的方框中打 射线装置的 主要参数 是指 X 射线机的电流 mA 和电压 kV 加速器线束能量等主要性能参数 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定 工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数 最大等效年操作量 最大等效日操作量 应当按照有关标 准计算得出 对于籽粒插植治疗 在密封型放射源同位素一栏中填写年 最大使用量 医疗机 构名称 负责人 地 址邮编 联系人电话传真 机构总人数放射工作人员数 申请许申请许 可项目可项目 放射治疗放射治疗 立体定向 X 刀 治疗 钴 60 机治疗 立体定向 刀 治疗 后装治疗 医用加速器治疗 深部 X 射线机治疗 质子治疗 敷贴治疗 中子治疗 重离子治疗 其他放射治疗项目 核医学核医学 PET 影像诊断 骨密度测量 CT PET 影像诊断 籽粒插植治疗 SPECT 影像诊断 放射性药物治疗 相机影像诊断 其他核医学诊疗项目 介入放射学介入放射学 DSA 介入放射诊疗 其他影像设备介入放射诊疗 X X 射线影像诊断射线影像诊断 X 射线 CT 影像诊断 乳腺 X 射线影像诊断 CR 影像诊断 普通 X 射线机影像诊断 DR 影像诊断 牙科 X 射线影像诊断 其它 X 射线影像诊断 申申报报单单位位保保证证书书 本申本申报单报单位保位保证证 遵守国家法律 法 遵守国家法律 法规规 规规章 本申章 本申请请表中所表中所 申申报报的内容和所附的内容和所附资资料均真料均真实实 合法 如有不 合法 如有不实实之之处处 我 我单单位愿位愿 负负相相应应法律法律责责任 承担由此造成的一切后果 任 承担由此造成的一切后果 申请单位盖章 法定代表人签字 年 月 日 年 月 日 射射 线线 装装 置置 装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所 非非 密密 封封 型型 放放 射射 性性 同同 位位 素素 核素名称用途物理状态最大等效日操作量 Bq 最大等效年操作 量 Bq 操作场所 工作场所级别 个数 甲级 乙级 丙级 密密 封封 型型 放放 射射 性性 同同 位位 素素 核素名称活度 Bq 活度测量日期生产厂家所在场所 含含 密密 封封 源源 装装 置置 放射源 编号装置名称型号生产厂家 核素名称活度 Bq 活度测量日 期 所在场所 放射诊疗许可申请表放射诊疗许可申请表 示范文本 申请项目 放射治疗 核医学 介入放射学 X 射线影像诊断 医疗机构 盖章 南宁市南湖医院 申请日期 2007 年 4 月 10 日 中华人民共和国卫生部制 填填 写写 说说 明明 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写 表中 负责人 法人医疗机构是指法定代表人姓名 非法 人的医疗机构 则填写主要负责人姓名 凡文字后有 者 应当选择与申请内容相符的方框中打 射线装置的 主要参数 是指 X 射线机的电流 mA 和电压 kV 加速器线束能量等主要性能参数 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定 工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数 最大等效年操作量 最大等效日操作量 应当按照有关 标准计算得出 对于籽粒插植治疗 在密封型放射源同伴素一栏中填写年 最大使用量 医疗机 构名称 南宁市南湖医院 负责人 刘湖 地 址 南宁市桃源路 80 号 邮编 530021 联系人 张南 电话 5315597 传真 5311404 机构总人数980 人放射工作人员数 120 人 申请许申请许 可项目可项目 放射治疗放射治疗 立体定向 X 刀 治疗 钴 60 机治疗 立体定向 刀 治疗 后装治疗 医用加速器治疗 深部 X 射线机治疗 质子治疗 敷贴治疗 中子治疗 重离子治疗 其他放射治疗项目 核医学核医学 PET 影像诊断 骨密度测量 CT PET 影像诊断 籽粒插植治疗 SPECT 影像诊断 放射性药物治疗 相机影像诊断 其他核医学诊疗项目 介入放射学介入放射学 DSA 介入放射诊疗 其他影像设备介入放射诊疗 X X 射线影像诊断射线影像诊断 X 射线 CT 影像诊断 乳腺 X 射线影像诊断 CR 影像诊断 普通 X 射线机影像诊断 DR 影像诊断 牙科 X 射线影像诊断 其它 X 射线影像诊断 申申报报单单位位保保证证书书 本申本申报单报单位保位保证证 遵守国家法律 法 遵守国家法律 法规规 规规章 本申章 本申请请表中所表中所 申申报报的内容和所附的内容和所附资资料均真料均真实实 合法 如有不 合法 如有不实实之之处处 我 我单单位愿位愿 负负相相应应法律法律责责任 承担由此造成的一切后果 任 承担由此造成的一切后果 申请单位 盖章 法定代表人签字 法人亲笔签名 2007 年 4 月 10 日 2007 年 4 月 10 日 射射 线线 装装 置置 装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所 放射治疗模拟定位机 HMD I 中国核动力研究设计 院 058 30KW 300mA 125KV放疗科 医用电子直线加速器 KB1800 北京高能大恒加速器 技术有限公司 C004 8MX 6 9 12 16 18MeV 放疗科 口腔 X 射线机 IRIX 70 法国爱德公司 1343570KV 8mA 口腔科 数字减影血管造影 X 线机 Integris CV12 荷兰飞利浦公司 90221400 1849 3019 125KV 800mA 放射科 X 线电子计算机断层 扫描装置 单层螺旋 CT SOMATON EMOTION 德国西门子公司 01647s04130KV 240mA 放射科 移动式 X 射线机 POLYMOBIL SR100 20 德国西门子公司 20891015 IP 4564100 XO381 S 4080 S16L 110KV 30mA 放射科 遥控 X 射线透视机 DHXS02 上海天仁医疗设备有 限公司 200 174110KV 200mA 放射科 数字化 X 线 DR 成像 摄影系统 DIGITAL DIAGNOST DR VS 荷兰飞利浦公司 0602069 ON 300113704 SN 007312 125KV 800mA 放射科 非非 密密 封封 型型 放放 射射 性性 同同 位位 素素 核素名称用途物理状态最大等效日操作量 Bq 最大等效年操作 量 Bq 操作场所 131I 治疗液态 1 48 10102 368 1011 核医学科 125I 诊断液态 1 48 1067 4 108 核医学科放免 室 89Sr 治疗液态 1 11 1088 88 109 核医学科 工作场所级别 个数 甲级 0 乙级 2 丙级 0 密密 封封 型型 放放 射射 性性 同同 位位 素素 核素名称活度 Bq 活度测量日期生产厂家所在场所 90Sr 90Y 1 486 10101993 6 7 中国原子能科学研究院核医学科 137Cs 2 82 1062002 6 9 中国原子能科学研究院核医学科 含含 密密 封封 源源 装装 置