神经外科手术的麻醉.pptx

神经外科手术的麻醉 Neurosurgicalanesthesia 神经外科手术的麻醉大纲要求 掌握颅脑外科手术麻醉的注意事项 颅内高压的处理熟悉颅内高压的常见原因 麻醉对颅内压 脑代谢 脑血流的影响熟悉麻醉前估计 准备 麻醉方法的确定了解常见神经外科手术的麻醉处理 神经外科手术麻醉的基本要求 控制颅内压避免发生脑损害或加重脑损害保持合适的脑血流量预防脑水肿 理想的 现代神经外科麻醉 脑组织松弛维持全身和脑血流动力稳定维持体温 正常的血浆渗透压和血糖值尽快苏醒 第一节颅内压与颅内顺应性intracranialpressure ICP andintracranialcompliance 一 正常颅内压的维持与调节 颅内压的影响因素颅骨不具弹性颅腔固定颅内容积脑组织 75 85 脑血流 10 15 脑脊液 5 10 自动调节机制PaCO21mmHg 3 4 PaO2 50mmHg麻醉药物 颅内压的维持与调节 脑相对于颅腔可伸展空间 8 12 正常颅内压 正常人于平卧位时侧脑室内液体的压力成人60 80mmH2O 4 5 13 5mmHg 儿童40 100mmH2O 3 7 5mmHg 颅高压 平卧位颅内压保持15mmHg以上 二 颅内顺应性 颅内压的决定因素静力作用 硬膜静脉压 脑脊液分泌与吸收速率动力作用 颅内容物 动脉压和呼吸变化 顺应性概念 单位体积颅内容物变化引起的压力变化颅内容积 压力关系曲线 ICP与颅内容积的改变 V 之间呈曲线相关关系 第二节颅内高压的原因 症状及后果 一 颅高压的原因 原发因素颅内占位病变 肿瘤 血肿 脓肿颅内空间容积减少 颅骨塌陷 肿瘤静脉回流受阻 局部水肿反应 csf通道受阻细胞内水份增多 脑水肿血管性 破坏血脑屏障缺血 缺氧性 血脑屏障完整细胞毒性 脑内渗透压超过血清渗透压 手术因素脑组织直接创伤 组织水肿血管受损 局部缺血 缺氧 细胞毒性 呼吸中枢影响 呼吸抑制 麻醉因素麻醉药物 吸入 Ket Scc麻醉管理 a 诱导时屏气 呛咳腹腔内压 椎静脉丛压力 与腔静脉交通 胸腔内压 脑内压 b 维持时输血 输液逾量 CPP MAP ICPc 术中缺氧 CO 蓄积 脑毛细血管扩张d 体位 头低于水平位时csf自蛛网膜下腔入颅 二 颅高压的症状 头痛 呕吐 视神经乳头水肿 瞳孔增大昏迷 额叶 颞叶 丘脑下部 脑网状结构受累 智能减退 嗜睡 躁动及昏迷癫痫 脑挫裂伤 水肿 血肿 脑血管痉挛及脑积水等 反复发作加重脑缺氧内分泌和代谢紊乱 垂体内分泌功能亢进或减退 血糖增高 尿崩症 水电解质平街失调 三 颅高压的后果 脑缺血 脑血流自动调节功能损害库欣 Cushing 反应 颅内压高到接近舒张压时 出现 两慢一高 血压高 心动缓 呼吸慢 脑水肿 颅高压影响脑的代谢和血流产生脑水肿脑疝 颅高压危象 脑血管或硬脑膜受到牵拉和扭曲甚至移位 常见小脑幕裂孔疝 枕骨大孔疝脑内脏综合征 丘脑下部 垂体轴植物神经中枢功能失调 胃 心等 第三节术前评估与麻醉前准备 一 手术麻醉的特点 易颅高压和意识变化营养不良 消瘦水 电介质 酸碱失衡手术精细 出血量大 时间长气道通畅情况和特殊体位要求术前癫痫 精神症状服用酶诱导药合并伤和并发症 二 麻醉前评估及用药 1 一般评估与准备了解病变部位及性质幕上脑膜瘤 供血丰富 出血较大动脉瘤 瘤体破裂 出血 脑血管痉挛额部肿瘤 烦躁 癫痫垂体瘤 内分泌系统障碍脑干手术 呼吸循环中枢障碍全身检查 脱水 电解质紊乱 营养不良 2 特殊评估和准备明确诊断和病情严重程度依据病情急缓 神经系统定位症状和ICP增高情况及昏迷深浅和昏迷持续时间特殊情况的处理脑疝危象 脱水 侧脑室穿刺和置管引流呼吸困难 分清病因 脱水抑或呼吸道低血压 快心率 休克或复合伤恶液质 输血 血浆或白蛋白 纠正水电紊乱 改善3 5日脑血管痉挛 取决于脑缺血范围癫痫 抗癫痫药和镇静药 3 术前用药 原则 不抑制呼吸 小量用药 不增加ICP特殊治疗用药不必停用一般情况好 精神症状不重 可应用镇静剂有颅高压者 不用止痛剂 也不要过多镇静 第四节神经外科手术麻醉 一 麻醉原则 调节好颅内容积和ICP麻醉诱导平稳 术中维持良好镇痛保持呼吸道通畅 保证充分氧合避免脑缺氧发生维持良好液体出入量饱胃者严防反流 误吸 二 麻醉选择 1 麻醉方法局麻 清醒合作 短时 深昏迷病人全麻 全凭吸入或静脉 静吸复合全麻快 起效快 诱导时间短 插管反应小 不利于需观察呼吸的病人慢 慢 长 大 利于观察术中呼吸改变 2 麻醉药物 对ICP CBF CMRO CPP影响小 安全有效 苏醒快 无明显呼吸循环抑制 吸入麻醉药 可控性好 Iso与Enf静脉麻醉药 Prop Sp r OH神经安定镇痛药肌松药 三 麻醉管理 一 维持正常ICP 避免颅高压1 加强液体管理 合适的液体治疗促进术后神经功能恢复 降低死亡率和病残率液体量的控制 限制入液量 2 3生理需要量液体种类的选择 Starling定律 水移动方向取决于血管两侧压力阶差和血管屏障性质压力阶差 静水压 胶渗压 晶渗压血管屏障 毛细血管内皮细胞 水 晶体 胶体 晶体液 血脑屏障破坏者严格限制等张溶液 会伴大量水分进入机体高张溶液 理想 谨防高钠血症胶体液 较晶体液无明显优势 糖水 糖代谢后产生的水能降低血浆渗透浓度 要避免使用高血糖症使缺血后的神经细胞预后更差 高血糖致缺血时乳酸中毒进一步加重 H 增加又加重神经损伤 且损伤程度与脑组织糖水平成正比 甘露醇 脑专一性 暂时性高血容量 血脑屏障相对完好部位的水分从间质移出 反复应用可间质积聚 加重脑水肿 a 降低血粘度 15 30minb 降低脑血容量 减少脑室csf容量 30 60minc 降低脑组织含水量 降低脑组织容量 90min呋塞咪 袢利尿剂 可减轻细胞肿胀 不改变细胞外液容量 人体白蛋白20 20 40ml 脱水剂应用 2 皮质激素应用稳定细胞膜恢复血脑屏障完整性改善毛细血管通透性减轻脑水肿 降低ICP3 维持恰当的呼吸功能 谨防脑窃血a PaCO225 30mmHg 20 30min 6 8h 效果取决于脑血管对CO2敏感性 b 保留自主呼吸 利于脑静脉血回流c FiO2以50 60 为妥 4 降温及控制性降压 以手术区血管张力降低和出血速度减慢为准5 增加脑血管阻力药物 Sp Lido Propol6 体位 头高30 7 减少csf 脑室穿刺引流 csf分流 腰穿 csf生成抑制剂8 手术减压 内减压 外减压 二 加强呼吸循环管理 保持呼吸道通畅 避免缺氧 CO2蓄积和呛咳 维持血流动力学稳定控制性高血压 避免脑缺血 适于慢性高血压 SAH 颅内动脉瘤 注意增加出血 形成水肿及使心肌氧供需失衡控制性低血压 减少出血和使手术野更清晰 适于动脉瘤 AVM 三 注意并发症防治 四 加强监测ECG BP TV CVP ETCO2 ICP EEG T 尿量 血气 电解质 血糖 五 术后苏醒 从麻醉状态到苏醒是神经 呼吸 心血管 代谢和内分泌进行重大调整的过程早期气管拔管 术前无意识障碍 手术过程平顺 手术范围未涉及重要功能区 利于术后尽早对神经功能作出评估 延迟气管拔管 术后2h以上 意识障碍 后颅凹接近IX XII 呼吸循环不稳定 第五节 特殊神经外科手术麻醉 颅内动脉瘤 特点动脉瘤破裂 跨瘤压再出血 2 3周再出血高峰 把握手术时机脑血管痉挛 5 10d 出血 麻醉要点避免高血压和低血压维持合适脑松弛 脑室放液 适度通气 局部扩血管闭瘤后 3H 疗法 高血压 高血容量 血液稀释纠治脑血管痉挛 Ca2 阻滞剂心律失常 ECG异常 Q T ST T波 早搏 动静脉畸形 特点动静脉短路癫痫 出血 偏瘫 麻醉要点控制性降压正常灌注压突破综合征 normalperfusionpressurebreakthroughsyndrome NPPBS 较大的AVM供血丰富 造成周围脑组织呈慢性低灌注状态 窃血 AVM切除或栓塞后 已适应低灌注且对血压 二氧化碳等变化自主调节能力受损的周围脑组织的供血恢复 尽管灌注压在正常范围 但仍呈现充血 水肿 甚至出血 颅后窝手术 特点后组颅神经损伤脑干所在地强迫头位麻醉要点手术操作影响心血管 呼吸功能谨防返流误吸坐位空气栓塞 垂体瘤 特点丘脑 垂体轴内分泌紊乱 肢端肥大 溢乳ICP变化轻微出血少见 出血量大麻醉要点插管困难保护视神经保证输液通路内分泌紊乱调控 抗利尿激素分泌亢进综合征 syndromeofinappropriateantidiuretichormone SIADH 尿钠高 20mmol L 血钠低 120mmo