中医电子病历模板

病 历 记 录 姓名 姓名 床号 床号 科室 科室 住院号 住院号 首 次 病 程 记 录 年 月 日 患者 姓名 性别 年龄 以 口渴多饮3个月 为主诉 于 年 月 日 时 分由以 消渴 之诊断收入院 现病史 患者无明显诱因于3个月前出现口渴 多饮 乏力 小便频数 体重 下降约3kg 未在意 近1周左右偶有下肢麻凉 今来诊 门诊查随机血糖 12 1mmol L 心电图示 窦性心律 正常心电图 未用药治疗收入我病区 病后无 发热及恶心 呕吐 现患者 口渴多饮 疲乏无力 偶有下肢麻凉 饮食尚可 大 便正常 尿频量多 夜眠欠佳 既往史 既往 高血压病 病史近5年 血压最高可达180 110mmHg 平素 口服 依那普利片 降压 血压控制在150 80mmHg左右 否认 冠心病 病史 无肝炎 结核等传染病病史 无外伤 手术及输血史 过敏史 无药物及食物过敏史 查 体 体温 脉搏 次 分呼吸 次 分血压 mmHg 神清 语明 发育正常 营养中等 扶入病室 查体合作 舌质暗 苔白 脉 沉细 全身皮肤色泽正常 弹性好 无水肿 无瘀点及瘀斑 无皮疹及出血点 无 肝掌及蜘蛛痣 周身浅表淋巴结未触及肿大 头颅正常 未触及包块 无压痛 双 瞳孔等大同圆 直接及间接对光反射正常 视力 视野正常 耳鼻无异常分泌物 病 历 记 录 姓名 姓名 床号 床号 科室 科室 住院号 住院号 口唇无发绀 伸舌居中 咽无充血 扁桃体无肿大 颈软 颈静脉回流征阴性 颈 动脉搏动正常 气管居中 甲状腺无肿大 质地正常 无压痛 随吞咽活动良好 未闻血管杂音 双侧胸廓对称 无畸形 双肺呼吸音清 未闻及干湿罗音 无胸膜 摩擦音 心音低钝 节律规整 心率 次 分 未闻及额外心音 各瓣膜听诊区未闻及 病理性杂音 无心包摩擦音 腹软 无压痛及反跳痛 肝脾未触及 移动性浊音阴性 双侧肾区无叩击痛 肠鸣音正常 脊柱呈生理性弯曲 棘突无压痛及叩击痛 四肢 关节活动自如 双下肢无水肿 四肢肌力正常 生理反射存在 病理反射未引出 双 足背动脉搏动减弱 双膝关节以下皮温减低 BMI 32 7kg m 2 辅助检查 随机血糖 12 1mmol L 心电图示 窦性心律 正常心电图 中医辨病辩证依据 患者以 口渴多饮3个月 为主诉入院 现症见 口渴多 饮 疲乏无力 偶有下肢麻凉 饮食尚可 大便正常 尿频量多 夜眠欠佳 舌质 暗 苔白 脉沉细 四诊合参 证属气阴两虚兼血瘀之消渴 症因患者平素饮食不 节 损伤脾胃 运化失司 积热内蕴 日久耗气伤阴 气阴两虚故见口渴多饮 气 虚运血无力而见血瘀 故见下肢麻凉 舌脉均为上述病机之征 此病病位在肺 胃 肾 证属本虚标实之证 以气阴两虚为本 血瘀为标 中医鉴别诊断 此病可与外感热病之口渴相鉴别 两证均见口渴多饮 但后者 多见发热 恶心等外感表证 故可结合舌脉鉴别 西医诊断依据 1 病史 既往 高血压病 病史近5年 病 历 记 录 姓名 姓名 床号 床号 科室 科室 住院号 住院号 2 症状 口渴多饮 疲乏无力 偶有下肢麻凉 尿频量多 3 查体 Bp160 100mmHg 双足背动脉搏动减弱 双膝关节以下皮温减低 BMI 32 7kg m 2 4 辅助检查 随机血糖12 1mmol L 心电图示 窦性心律 正常心电图 西医鉴别诊断 患者年老起病 病程较短 可应用口服药控制 无酮症酸中毒 倾向 故可与1型糖尿病相鉴别 中医诊断 消渴 气阴两虚兼血瘀 西医诊断 1 2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 2 3级高血压病 极高危 诊疗计划 1 内科二级护理 低盐低脂糖尿病饮食 监测血糖 血压 2 完善相关检查 3 中医治则 益气养阴 活血化瘀 方 药 六味地黄丸合生脉饮 加减 黄芪15克 麦冬15克 丹皮15克 丹皮15克 熟地15克 茯苓15克 山药15克 泽泻15克 山茱萸15克 五味子10克 上方日一剂水煎 早晚两次温服 病 历 记 录 姓名 姓名 床号 床号 科室 科室 住院号 住院号 上方日一剂水煎 早晚两次温服 4 予静点中药制剂改善循环 扩张血管 予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖 配合营养神经 降压治疗 用药详见医嘱 5 调摄起居 节肥腻酒食 戒躁怒 适量活动 6 嘱患者随身携带糖果 点心等 预防低血糖发生 7 向患者及家属交代病情及相关收费 住院医师 年 月 日 责任主治医师查房记录 患者 姓名 性别 性 年龄 以 口渴多饮3个月 为主诉 以 消渴 之 诊断收入院 神清 语明 发育正常 营养中等 扶入病室 查体合作 舌质暗 苔白 脉 沉细 血压 160 100mmHg 双足背动脉搏动减弱 双膝关节以下皮温减低 BMI 32 7kg m 2 辅助检查 随机血糖12 1mmol L 心电图示 窦性心律 正常心 电图 既往 高血压病 病史近5年 血压最高可达180 110mmHg 平素口服 依 那普利片 降压 血压控制在150 80mmHg左右 否认 冠心病 病史 依症 舌 脉 病史及辅助检查结果 患者诊断如下 中医诊断 消渴 气阴两 虚兼血瘀症 西医诊断 1 2型糖尿病 2 3级高血压病 极高危 治疗以益气养阴 活血化瘀为原则 投中药口服 静点中药制剂改善循环 扩 病 历 记 录 姓名 姓名 床号 床号 科室 科室 住院号 住院号 张血管 予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖 配合营养神经 降压治疗 调摄起居 节肥腻酒食 戒躁怒 适量活动 嘱患者随身携带糖果 点心等 预防低血糖发生 根据患者的病史和查房结果 陈贵杰责任主治医师同意目前对该患者的诊断和 治疗方案 同时提出如下查房意见 1 因患者平素饮食不节 损伤脾胃 运化失司 积热内蕴 日久耗气伤阴 气阴两虚 气虚运血无力而致血瘀之消渴诸症 本证当与阴虚火旺之瘿病相鉴别 二者都可见口渴多饮 但后者兼见颈前喉结旁结块肿大 故可资鉴别 2 此患者年老久病 建议予眼底 动脉血管超声检查 3 治疗上仍予赖脯胰岛素控制血糖 同时予阿斯匹林抗血小板聚集 他汀类 药物调脂 稳定斑块 做好心脑血管病的一级预防 责任主治医师 年 月 日 患者辅助检查回报 血常规示 白细胞 10 9 L 红细胞 10 12 L 尿常 规示 尿糖 尿蛋白 白细胞 尿隐血 生化示 葡萄糖 mmol L 胆 固醇 mmol L 甘油三脂 mmol L 低密度脂蛋白胆固醇 mmol L 尿 素氮 肌酐 ummol L 钾 mmol L 血流变示 项偏高 余未见明显异 常 予 口服 继续巩固治疗 住院医师 年 月 日 主任医师查房记录 病 历 记 录 姓名 姓名 床号 床号 科室 科室 住院号 住院号 患者 姓名 性别 性 年龄 以 口渴多饮3个月 为主诉 以 消渴 之 诊断收入院 神清 语明 发育正常 营养中等 扶入病室 查体合作 舌质暗 苔白 脉 沉细 血压 160 100mmHg 双足背动脉搏动减弱 双膝关节以下皮温减低 BMI 32 7kg m 2 辅助检查 随机血糖12 1mmol L 心电图示 窦性心律 正常心 电图 生化示 葡萄糖8 1mmol L 甘油三脂6 9mmol L 既往 高血压病 病史近5年 血压最高可达180 110mmHg 平素口服 依 那普利片 降压 血压控制在150 80mmHg左右 否认 冠心病 病史 依症 舌 脉 病史及辅助检查结果 患者诊断如下 中医诊断 消渴 气阴两 虚兼血瘀症 西医诊断 1 2型糖尿病 2 3级高血压病 极高危 治疗以益气养阴 活血化瘀为原则 投中药口服 静点中药制剂改善循环 扩 张血管 予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖 配合营养神经 降压治疗 调摄起居 节肥腻酒食 戒躁怒 适量活动 根据患者的病史和查房结果 刘大山主任医师同意目前对该患者的诊断和治疗 方案 同时提出如下查房意见 1 此病病位在肺 胃 肾 证属本虚标实之证 以气阴两虚为本 血瘀为标 病因为素体阴虚 五脏柔弱 加之后天耗损 化源不足而致病 治疗过程注意标本 兼顾 2 调整中药方剂 加用黄芪 黄精药量 以增强养阴之力 予黄芪50g 黄精 50g 余药同前 病 历 记 录 姓名 姓名 床号 床号 科室 科室 住院号 住院号 3 根据患者理化检查结果 补充诊断为 血脂异常 主任医师 入 院 记 录 姓名 姓名 出生地 辽宁 性别 性别 现住址 年龄 年龄 单 位 民族 入院时间 婚况 记录时间 职业 病史陈述者 患者及家属 发病节气 可靠程度 可靠 主 诉 口渴多饮3个月 现病史 患者无明显诱因于3个月前出现口渴 多饮 乏力 小便频数 体重 下降约3kg 未在意 近1周左右偶有下肢麻凉 今来诊 门诊查随机血糖 12 1mmol L 心电图示 窦性心律 正常心电图 未用药治疗收入我病区 病后无 发热及恶心 呕吐 现患者 口渴多饮 疲乏无力 偶有下肢麻凉 饮食尚可 大 便正常 尿频量多 夜眠欠佳 既往史 既往 高血压病 病史近5年 血压最高可达180 110mmHg 平素 口服 依那普利片 降压 血压控制在150 80mmHg左右 否认 冠心病 病史 病 历 记 录 姓名 姓名 床号 床号 科室 科室 住院号 住院号 无肝炎 结核等传染病病史 无外伤 手术及输血史 个人史 出生于铁岭市 并长期居住 未到过其他有流行病和传染病的地区 无 吸烟及酗酒史 否认工业毒物 粉尘 放射线接触史 否认重大精神创伤史 否认 冶游史 月经史 过敏史 无药物及食物过敏史 婚育史 适龄结婚 配偶及子女均体健 家族史 否认家族遗传性疾病病史 以上病史属实并对病史负责 患者或代理人签字 体 格 检 查 体温 36 5 脉搏 70次 分呼吸 18次 分血压 160 100mmHg 一般情况 神色 神志清楚形态 形体适中 体位自如 语声 明晰有力气息 平稳 舌象 舌质暗 苔白气味 无特殊气味 脉象 沉细 皮肤黏膜及淋巴结 全身皮肤色泽正常 弹性好 无水肿 无瘀点及瘀斑 无 病 历 记 录 姓名 姓名 床号 床号 科室 科室 住院号 住院号 皮疹及出血点 无肝掌及蜘蛛痣 周身浅表淋巴结未触及肿大 头部及其器官 颅型正常 发黑浓密 分布均匀 未触及包块 无压痛 眉毛 无脱落 睫毛无倒睫 眼睑无水肿 结膜无充血 苍白 巩膜无黄染 角膜透明 无溃疡 眼球无突出 运动自如 双瞳孔等大同圆 直接及间接对光反射正常 耳 廓无畸形 外耳道无异常分泌物 乳突无压痛 鼻翼无扇动 鼻窦区无压痛 无流 涕及出血 口唇无发绀 舌质淡红 舌苔薄白 伸舌居中 咽无充血 扁桃体无肿 大 颈 部 双侧对称 颈软 未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动 气管居中 甲 状腺无肿大 未闻及颈部血管杂音 胸 部 胸廓双侧对称 无畸形 无局部隆起或凹陷 无压痛 呼吸节律规整 静脉曲张及皮下气肿 双侧呼吸运动对称 肋间隙无增宽或变窄 双侧呼吸运动度 均等 双侧触觉语颤正常 无胸膜摩擦感及皮下捻发感 双肺呼吸音清 未闻及干湿罗 音 无胸膜摩擦音 心音低钝 节律规整 心率70次 分 未闻及额外心音 各瓣膜区 未闻及病理性杂音 无心包摩擦音 心脏相对浊音界如下 右 cm 肋间左 cm 2 0 3 0 2 5 6 0 病 历 记 录 姓名 姓名 床号 床号 科室 科室 住院号 住院号 2 5 7 0 8 0 注 左锁中线与前正中线距离约8cm 腹 部 腹平软 双侧对称 腹式呼吸存在 未见腹壁静脉曲张 肠型及蠕动波 无皮 疹及色素沉着 无瘢痕及疝 腹软 无压痛及反跳痛 肝脾未触及 墨菲氏征阴性 麦氏 点及上 中输尿管点无压痛 呈鼓音 移动性浊音阴性 肝区 肾区无叩击痛 肠 鸣音正常 4次 分 未闻及血管杂音 肛门及外生殖器 患者拒绝肛门及外生殖器检查 脊柱及四肢 脊柱呈生理性弯曲 无畸形 活动自如 棘突无压痛及叩击痛 四肢关 节无畸形及肿胀 双下肢无水肿 神经系统 四肢肌力及肌张力正常 生理反射存在 病理反射未引出 专科情况 患者 姓名 性别 年龄 以 口渴多饮3个月 为主诉入院 症 见 口渴多饮 疲乏无力 偶有下肢麻凉 饮食尚可 大便正常 尿频量多 夜眠 欠佳查体 160 100mmHg 双足背动脉搏动减弱 双膝关节以下皮温减低 BMI 32 7kg m 2 辅助检查 随机血糖 12 1mmol L 血常规 尿常规 病 历 记 录 姓名 姓名 床号 床号 科室 科室 住院号 住院号 肝功能 肾功能 胸DR示 胸CT示 头MRI示 腹部超声示 心电图 窦性心律 正常心电图 四诊摘要 口渴多饮 疲乏无力 偶有下肢麻凉 饮食尚可 大便正常 尿频 量多 夜眠欠佳 神志清楚 语言明晰有力 气息平稳 舌质暗 苔白 脉沉细 初步诊断 中医诊断 消渴 气阴两虚兼血瘀 西医诊断 1 2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 2 3级高血压病 极高危 住院医师 确定诊断 中医诊断 消渴 气阴两虚兼血瘀 西医诊断 1 2型糖尿病 病 历 记 录 姓名 姓名 床号 床号 科室 科室 住院号 住院号 糖尿病周围神经病变 2 3级高血压病 极高危 确诊医师 确诊日期 年 月 日 补充诊断 中医诊断 西医诊断 补充医师 补充日期 年 月 日 修正诊断 中医诊断 西医诊断 修订医师 修订日期 年 月 日 首 次 病 程 记 录 2012年02月7日 11 00 患者 女性 50岁 以 眼睑浮肿近2年 双下肢水肿5天 为主诉 于2012 病 历 记 录 姓名 姓名 床号 床号 科室 科室 住院号 住院号 年02月7日9时30分由门诊以 消渴病肾病 之诊断收入院 现病史 患者 糖尿病 病史10余年 2年前间断出现眼睑浮肿症状 未予治疗 后来眼睑每天浮肿 同时伴乏力 下肢轻度水肿 除用降糖药外 未用过其他药物 近5天来双下肢水肿加重 为调整治疗方案及治疗合并症入院 现症见 眼睑 面 部浮肿 双下肢水肿 口渴多饮 乏力 懒言 夜眠可 大便可 病来无恶心 呕 吐 无昏迷 既往史 糖尿病 病史10余年 平素口服降糖药 血糖控制情况不祥 否 认肝炎 结核等慢性传染病史 否认外伤 手术 输血史 预防接种史不详 过敏史 否认食物及药物过敏史 查 体 T 36 2 P 90次 分 R 16次 分 BP 160 100mmHg 患者神清语明 发育正常 营养中等 步入病室 自主体位 查体合作 舌 红 苔滑腻 脉细数 全身皮肤色泽正常 弹性好 无瘀点及瘀斑 无皮疹及出血 点 无肝掌及蜘蛛痣 全身浅表淋巴结未触及肿大 头颅正常 未触及包块 无压 痛 双瞳等大同圆 直接及间接对光反射正常 视力 视野正常 耳鼻无异常分泌 物 口唇发绀 咽部无充血 双侧扁桃体无肿大 颈软无抵抗 颈动脉搏动正常 颈静脉无怒张 气管居中 双侧甲状腺无肿大 质地正常 无压痛 随吞咽活动良 好 未闻血管杂音 双侧胸廓对称 无畸形 双肺呼吸音清晰 未闻及干湿罗音 无胸膜摩擦音 心界不大 心尖搏动正常 心音纯 律整 心率90次 分 未闻额 外心音 心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 无心包摩擦音 腹平软 腹壁静脉 病 历 记 录 姓名 姓名 床号 床号 科室 科室 住院号 住院号 无曲张 无压痛及反跳痛 肝脾肋下未及 移动性浊音阴性 双肾区无叩击痛 肠 鸣音正常 脊柱呈生理性弯曲 棘突无压痛及叩击痛 四肢关节活动自如 双下肢 浮肿 无静脉曲张 四肢肌力正常 生理反射存在 病理反射未引出 BMI 22 35kg 辅助检查 空腹血糖 11 0mmol mL 尿蛋白 1 中医辨病辩证依据 患者老年女性 眼睑 面部浮肿 双下肢水肿 口渴多饮 乏力 懒言 舌红 苔滑腻 脉细数 四诊合参 证属气阴两虚之消渴病肾病 症 因患者素体阴虚 复因饮食不节 损伤脾胃 积热内蕴 日久耗气伤阴 热灼津液 故口渴多饮 脾虚运化失司水湿内停 泛溢肌肤 故见水肿 气虚则神疲懒言 气 虚鼓动无力 水谷精微敷布失司 四肢肌肉失养 故见乏力 舌红 苔滑腻 脉细 数均为上述病机之征 本病病位在肺 脾 肾 而关键在肾 证属气阴两虚之症 中医鉴别诊断 须与水肿之阳水相鉴别 前者病因多为饮食劳倦 先天或后天 因素所致脏腑亏损 发病缓慢 病程较长 后者病因多为风邪 疮毒 水湿 发病 较急 病程较短 结合舌 脉可鉴别 西医诊断依据 1 病史 糖尿病 病史10余年 2 症状 眼睑 双下肢水肿 口渴多饮 乏力 懒言 3 查体 眼睑 双下肢水肿 BMI 22 35Kg 西医鉴别诊断 当与原发性肾病综合症相鉴别 前者好发于中老年 常见于病 程10年以上的糖尿病患者 早期可发现微量蛋白尿 以后逐渐发展为大量蛋白尿 病 历 记 录 姓名 姓名 床号 床号 科室 科室 住院号 住院号 肾病 糖尿病史和眼底特征性改变有助于鉴别 中医诊断 消渴病肾病 气阴两虚 西医诊断 1 糖尿病肾病 2 2级高血压病 极高危 诊疗计划 1 内科二级护理 优质白蛋白 低盐 低脂糖尿病饮食 监测血糖 监测血 压 2 完善相关入院检查 3 中医治则 滋肾固精 益肾培元 方 药 四君子汤合二至丸加减 黄芪20g 沙参15g 生地20g 枸杞子15g 白术15g 茯苓15g 党参15g 女贞子15g 当归15g 旱莲草15g 上方日一剂水煎 早晚两次服 拟明日投服 4 予中药制剂丹参注射液0 4克加入0 9 氯化钠注射液250ml中每日1次静点 以活血化瘀 改善循环 甘舒霖30R早10单位 晚10单位餐前0 5小时皮下注射以 控制血糖 依那普利片10毫克每日1次口服以控制血压 5 调摄起居 节肥腻酒食 戒躁怒 适量活动 6 嘱患者床头及身边备糖果以防范低血糖的发生 病 历 记 录 姓名 姓名 床号 床号 科室 科室 住院号 住院号 7 向患者及家属交待病情及相关收费 住院医师 2012年02月08日 08 00 今日查房 患者一般状态尚可 神清语明 查体合作 常规处置 待辅助检查结果 回报后 进一步决定治疗方案 住院医师 2012年02月08日 09 30 责任主治医师查房记录 患者朱启华 女性 50岁 以 眼睑浮肿近2年 双下肢水肿5天 为主诉 于2012年02月7日9时30分由门诊以 消渴病肾病 之诊断收入院 患者老年女性 眼睑 面部浮肿 双下肢水肿 口渴多饮 乏力 懒言 既往 糖尿病 病史10余年 平素口服降糖药 血糖控制情况不祥 辅助检查 空腹血糖 11 0mmol mL 尿蛋白 1 依舌 脉 既往病史及辅助检查结果 目前诊断如下 中医诊断 消渴病肾病 气阴两虚 西医诊断 1 糖尿病肾病 2 2级高血压 极高危 治疗 治疗以滋肾固精 益肾培元为原则 投中药汤剂四君子汤合二至丸加减 予中药制剂丹参注射液0 4克加入250ml氯化钠注射液中每日1次静点以活血化瘀 改善循环 甘舒霖30R早10单位 晚10单位餐前0 5小时皮下注射以控制血糖 依 那普利片10毫克每日1次口服以控制血压 调摄起居 节肥腻饮食 戒躁怒 适量 运动 嘱患者随身携带糖果 点心等 预防低血糖的发生 根据患者的病史和查房结果 吴丽娜责任主治医师提出如下查房意见 病 历 记 录 姓名 姓名 床号 床号 科室 科室 住院号 住院号 1 患者老年女性 眼睑 面部浮肿 双下肢水肿 口渴多饮 乏力 懒言 舌红 苔滑腻 脉细数 四诊合参 证属气阴两虚之消渴病肾病 症因患者素体阴 虚 复因饮食不节 损伤脾胃 积热内蕴 日久耗气伤阴 热灼津液 故口渴多饮 脾虚运化失司 水湿内停 泛溢肌肤 故见水肿 气虚则神疲懒言 气虚鼓动无力 水谷精微敷布失司 四肢肌肉失养 故见乏力 舌红 苔滑腻 脉细数均为上述病 机之征 本病病位在肺 脾 肾 而关键在肾 证属气阴两虚之症 2 本症当须与水肿之阳水相鉴别 前者病因多为饮食劳倦 先天或后天因素 所致脏腑亏损 发病缓慢 病程较长 后者病因多为风邪 疮毒 水湿 发病较急 病程较短 3 治疗以滋肾固精 益肾培元为原则 投中药汤剂四君子汤合二至丸加减 建议加入猪苓 车前子 益母草三味 方剂如下 黄芪20g 沙参15g 生地20g 枸杞子15g 白术15g 茯苓15g 党参15g 女贞子15g 当归15g 旱莲草15g 车前子15g 猪苓15g 益母草15g 方中党参 白术 茯苓益气健脾 旱莲草 女贞子滋补肝肾 生地滋阴凉血 当归补血活血 黄芪补气健脾 沙参养阴清肺 枸杞子滋补肝肾 猪苓 车前子 益母草利水消肿 本方用药的要点在于方中以黄芪 四君子汤补气 沙参 枸杞子 旱莲草 女贞子滋补肝肾 猪苓 车前子 益母草利水渗湿 4 双足中药熏洗 具体方剂如下 病 历 记 录 姓名 姓名 床号 床号 科室 科室 住院号 住院号 红花20g 桂枝20g 透骨草15g 白芥子20 莪术20g 红花活血通经 祛瘀止痛 桂枝温通经脉 透骨草祛风除湿 活血疗 白芥子 通络止痛 莪术破血止痛 全方共用以治疗糖尿病肾病 煎后大约40 水温 双足浸泡20分钟 主治医师 2012年02月08日 09 30 遵照责任主治医师查房意见 在原方中加入猪苓 车钱子 益母草3味 增加 利尿消肿的功效 方剂如下 黄芪20g 沙参15g 生地20g 枸杞子15g 白术15g 茯苓15g 党参15g 女贞子15g 当归15g 旱莲草15g 车前子15g 猪苓15g 益母草15g 上方1剂水煎 早 晚2次服 双足中药熏洗 具体方剂如下 红花20g 桂枝20g 透骨草15g 白芥子20 莪术20g 上方水煎 取汁5000毫升 待水温至40 时 浸泡熏洗20分钟 住院医师 2012年02月08日 14 00 病 历 记 录 姓名 姓名 床号 床号 科室 科室 住院号 住院号 血常规 白细胞 4 68 10 9 L 红细胞 4 57 1012 L 中性粒细胞百分比 58 9 淋巴细胞百分比 33 5 血小板 204 10 9 L 血红蛋白 136g L 尿常规 尿糖 阴性 尿酮体 阴性 尿隐血 阴性 尿蛋白 1 血脂 胆固醇 4 5mmol L 甘油三酯 1 7mmol L 高密度脂蛋白 1 13mmol L 低密度脂蛋白 2 21mmol L 血糖 11 54mmol L 肾功 尿素氮 5 48mmol L 肌酐 46 7 mol L 尿酸 466 0 mol L 胱 抑素 0 7mg L 离子 钾 4 76mmol L 钠 142 9mmol L 氯 106 2mmol L 钙 2 27mmol L 肝功 谷氨酰氨基转移酶 33 0U L 碱性磷酸酶 94U L 丙氨酸氨基转移 酶 22 0U L 肝炎八项 正常 甲功五项 三碘甲状腺氨酸 3 860pg mL 四碘甲状腺氨酸 1 310ng dL 促 甲状腺激素 1 254uIU mL 甲状腺过氧化酶抗体 0 010IU mL 甲状腺球蛋白抗 体 3 740IU mL 胸部CT 未见异常 住院医师 2012年02月09日 15 00 病 历 记 录 姓名 姓名 床号 床号 科室 科室 住院号 住院号 今日查房 患者自述头晕 头痛 测血压为140 90mmHg 予头痛宁胶囊3 粒每日3次口服 头痛宁胶囊药物组成为天麻 首乌 当归 防风 全蝎 天麻平 抑肝阳 祛风通络 首乌补益精血当归补血调经 防风胜湿止痛 全蝎通络止痛 全方共奏活血通络 调经止痛之功 住院医师 2012年02月10日 15 30 今日查房 患者晨起空腹血糖11 8mmol L 早餐后2小时血糖11 2mmol L 午餐后2小时血糖15 5mmol L 将甘舒霖30R剂量调整为改为早12单位 晚12单 位餐前0 5小时皮下注射 继续监测血糖 及时调整胰岛素用量 住院医师 2012年02月12日 08 00 主任查房记录 患者 女性 50岁 以 眼睑浮肿近2年 双下肢水肿5天 为主诉 于2012 年02月7日9时30分由门诊以 消渴病肾病 之诊断收入院 患者老年女性 眼睑 面部浮肿 双下肢水肿 口渴多饮 乏力 懒言 既往 糖尿病 病史10余年 平素口服降糖药 血糖控制情况不祥 辅助检查 空腹血糖 11 0mmol mL 尿蛋白 1 依舌 脉 既往病史及辅助检查结果 目前诊断如下 中医诊断 消渴病肾病 气阴两虚 西医诊断 1 糖尿病肾病 2 2级高血压病 极高危 治疗 治疗以滋肾固精 益肾培元为原则 投中药汤剂四君子汤合二至丸加减 病 历 记 录 姓名 姓名 床号 床号 科室 科室 住院号 住院号 予中药制剂丹参注射液0 4克加入250ml中每日1次静点以活血化瘀 改善循环 甘 舒霖30R早10单