外科手术中血液保护的应用.ppt

外科手术中血液保护的应用 血液 人类赖以生存的互救资源 你我都应倍加保护 1900年奥地利学者兰德斯特发现ABO血型 输血安全性有了极大的提高 输血技术有了重大突破 把输血疗法用于医疗的百年中 数亿伤病员得到了救治 输血技术的改进促进了现代外科学的发展 输血是艾滋病病毒 乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒传播的重要途径之一全世界艾滋病毒感染者中有5 10 是由于输注了染有艾滋病病毒的血液和血液制品 输血安全受到挑战 我国的现状 1 我国是肝炎高发国 乙肝病毒携带人数达1 1亿 占总人9 2 90 的丙肝由输血传播3 我国HIV感染者以超过84万 1 2000 4 供血质量体系尚不完善 卖血现象仍然存在 5 不必要输血的比例太高 血源浪费严重 6 对于输血传播疾病的认识远远落后于疾病的实际传播 合理输血意识远非深入人心 7 检测手段不断完善 极大的减少了疾病经血液转播的可能性 8 感染的窗口期 检测技术 检测试剂和检测项目的局限性 仍存在漏检的可能 9 因输血引起的医疗纠纷越来越多 临床输血量不断增加 血源紧张 血液转播性疾病 供需矛盾日益突出 采取综合措施血液保护节约用血避免或减少异体输血势在必行 全国每年临床输血1600吨其中 75 在手术室和ICU麻醉医师 外科医师 合理用血 节约用血 责无旁贷 血液保护 小心的保存和保护患者的血液 防止其丢失 破坏和感染疾病 通过有计划的保管 应用这一宝贵的天然资源 预防输血转播的疾病和并发症 血液保护措施 严格掌握输血指征 避免不必要输血减少手术失血大力提倡自体输血及成分输血 一 输血指征 提高机体携氧能力 输血 增加循环血容量 输液 急性失血 正常凝血状态和内环境稳定 2000年中国卫生部制订的急性失血的输血指南 Hb 100g L Hct 30 不必输血 Hb 70g L Hct 21 应考虑输红细胞 Hb在70 100g L Hct21 30 应根据患者代偿能力 一般情况和其它脏器的病变程度考虑是否输血 出血量超过机体血容量的30 可考虑输全血 术中指导输血的指标 监测Hct或Hb观察出血量生命体征 血压心率 全血细胞分析仪 Hct Hb血气分析仪 Hct Hb血红蛋白分光光度仪 Hb离心机 Hct A B C B Hemoglobinphotometer Blood gasanalyzer TGL 12B STS 6100 测定Hct及Hb的方法 瑞典HEMOCUE 希曼 血红蛋白分析仪 采用快速 准确的干化学比色法 叠氮高铁血红蛋白法 定量检测血红蛋白含量 在15 60秒内得到同实验室相同的检测结果 特点 可随身携带应用范围 血站 ICU 手术室 妇产科 产房 外科临床 肾透室 血液科 急诊室 救护车 新生儿监护 运动员体检等操作简单 即使是非实验室人员 也能在简单的培训后 安全准确地进行检测 微量高速离心法 采用高速毛细管离心机 转速1 1000 1 2000r min离心时间5min红细胞与血浆 血清 分离比容读数板读取Hct值 STS 6100 转速7500 min降低离心力 离心速度减低噪音结果与金标准相似 采血的方法 直接静脉血 最为准确 但是术中反复穿刺既不方便又可能增加病人痛苦 经输液通道采血 最方便 无痛苦采集耳垂血采集指尖血 作为采血失败的补救措施 美国一些医院 设立输血委员会 审查手术中输血病人术后的Hct值 如超过某一界限 麻醉科医师则必须说明输血的原因 然后由输血委员会再评估其输血是否恰当 在一定程度上控制了滥用输血的现象 失血量的估计与测定 进行安全有效的输血之前 必须对病人的失血量有一正确的估计 外科手术病人失血量包括术前创伤失血量及手术中失血量 创伤失血量的估计 称重法 称干纱布 敷料重量称血纱布 血敷料重量 由于手术野的蒸发 毛细血管断面栓形成的消耗 所以测定的失血量实际失血量少 因此实际失血量应加25 35 二 减少手术区域失血 完善的麻醉管理适当的血液稀释控制性降压止血药物的应用微创手术供血动脉阻断 血液稀释 通过补充液体 晶体或胶体溶液 降低单位体积血液中的血细胞数量 使其在同等量的外科出血情况下 明显减少血细胞的丢失数 血液稀释 血细胞 Hct 浓度降低 减少手术中血液成分的丢失 降低血液粘滞度 改善微循环改善机体氧供 急性等容量血液稀释 ANH 急性高容量血液稀释 AHH 急性等容量血液稀释 ANH 特点 1 在放血的同时等量等速的输入液体 使血细胞浓度降低 可有效的减少血液成分丢失 采集的自体血在常温下保存 血液成分破坏小 血液质量高 循环负荷不增加 可用于心脏功能欠佳的病人 4 麻醉监护下实施 病人安全无痛苦5 操作简单 费用低6 可能增加麻醉医生的工作量 采血量 粗略估计BV 体重 kg 7 轻度血液稀释 稀释后Hct 30 中度血液稀释 稀释后Hct25 30 极度血液稀释 稀释后Hct 20 一个需要中度血液稀释的病人 体重60kg Hct 40 假定目标Hct 25 BV 60000 7 4200ml采血量 4200 2 40 25 40 25 1398ml 适应症 无年龄限制 Hb 10g dl Hct 35 血小板 100 109 无凝血功能障碍 预计手术失血量大于20 血容量 注意事项 确定采血量 一般选择目标Hct为25 采血前后密切观察循环动力学的改变 容量补充一般采用血浆代用品 急性高容血液稀释 AHH 用血管的弹性储备 在麻醉后快速输注一定量的液体 通常为血容量的20 30 使血管内容量高于基础血容量 从而达到血液稀释的目的 特点 通过扩充血容量达到降低Hct 减少血液成分丢失纠正麻醉后有效循环血容量不足的问题 有利于维持循环稳定操作简单 不增加麻醉医生的工作量在施行AHH过程中必须严密监测病人的循环功能状态 适应症 无年龄限制 心功能正常预计手术失血量大于400ml 近几年来 AHH在麻醉管理及血液保护方面受到关注 取得了一定的效果 由于AHH的操作简单 较ANH更容易接受 但与ANH相比 在减少失血的有效性上仍存有争议 有报道 当失血量低于全身血容量40 时 AHH的最大失血量略少于ANH 而当失血量大于全身血容量40 时 ANH明显优于AHH 联合实施控制性低血压时 由于容量血管的扩张可容纳更多的液体而不加重心脏负担 腹主动脉内球囊阻断术在手术中的应用 骨盆和骶尾部肿瘤手术 手术时间长肿瘤切除不彻底 出血凶猛且难以控制 需大量输入同种异体血 增加术中及术后相关并发症 循环功能不稳定 麻醉管理困难 直视下腹主动脉阻断 血管介入动脉栓塞法 明显减少出血量 操作复杂局限性并发症 临床应用受限 腹主动脉内球囊阻断术应用于骨盆和骶尾部肿瘤手术患者 取得了明显的临床效果 操作方法 经股动脉置入球囊导管 采用监测双足趾SpO2将球囊定位于左右髂总动脉分叉处略上方 球囊内注入生理盐水以阻断腹主动脉 优点 为手术提供清晰术野 明显减少术中出血量 缩短手术时间 解除手术医师的后顾之忧 使肿瘤切除更彻底 为病人节省大量治疗费用 血流动力学改变小 麻醉管理简单 方便 由麻醉医师操作 充分发挥麻醉医师在血液保护中的重要作用 为保驾护航赢得了外科医师的支持 存在的问题 1 球囊破裂可能导致术中大出血 腹主动脉阻断后外科医师没有常规进行创面的止血 一旦球囊破裂 手术野可能出现骤然广泛出血 甚至难以控制 2 超声和X 线定位 3 脊髓损伤 腹主动脉阻断可使部分腰动脉脊支血供障碍而引起下段脊髓不可逆的缺血性损伤脊髓缺血再灌注损伤可导致严重并发症 截瘫 为避免截瘫的发生 将球囊放置于腹主动脉远端 即左右髂总动脉分叉处上方1 2cm该技术仅限于于盆腔及盆腔以下部位手术 三 自体血回输 术中自体血回输 术后自体血回输 回收式自体输血 血液回收的禁忌症 血液被细菌严重污染的病例 胃肠道内容物 结核性手术 胆囊以下的胆汁 血液被恶性肿瘤严重污染的病例开放性创伤超过4小时 自体血液回收合并症 凝血障碍 血液回收 1500ml时