经皮血管腔内成形术

第四章 经皮血管腔内成形术,学习目标：掌握颈动脉、肾动脉、髂股动脉和布-加综合征介入治疗的适应证熟悉动脉血管狭窄的主要病因和主要受累血管。了解颈动脉、肾动脉、髂股动脉和肝静脉狭窄的主要危害。,概念：经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）系指应用球囊导管、支架等介入器材，采用球囊扩张技术或植入支架，对各种原因所致的血管狭窄或闭塞性病变进行血管开通或维持血管通畅的微创技术。,目录,第一节 器材一 导引导管或导引长鞘二 治疗导丝三 球囊导管四 血管支架第二节 腔内血管成形术技术与方法一 球囊扩张成形术（PTA）二 血管支架置入术 （stenting）第三节 血管腔内成形术后再狭窄一 血管再狭窄的机制 二 血管再狭窄的防治 第四节 临床应用一 头臂动脉成形术二 肾动脉成形术三 髂股动脉成形术四 布-加综合征小结思考题,第一节 器材,血管成形术所用器材大致分为一般器材和特殊器材。一般器材指常规血管造影用器材，主要包括穿刺鞘组（穿刺针、小导丝、扩张管、导管鞘）、导丝、导管等特殊器材,第一节 器材,一、导引导管或导引长鞘,导引导管(guiding catheter or guiding) 和导引长鞘(long sheath or guiding sheath)实际上是一种薄壁、大腔导管。它的主要作用是由体外至体内治疗血管建立起临时通道。,第一节 器材,一、导引导管或导引长鞘,目前进行头颈部位的治疗多使用68F的80100cm的导引导管（或46F的长鞘），冠状动脉治疗多使用56F直径100cm导引导管，上、下肢血管多使用47F长鞘或68F导引导管，长度则各有不同。,第一节 器材,二、球囊导管,球囊导管的组成可分为导管和球囊两部分。导管前端携带的球囊可做成不同的直径，用来扩张不同大小的血管。球囊可随导管到达身体包括冠状动脉、颅内动脉、足背动脉等多部位大小血管。到达病变血管后，体外通过球囊导管的尾端将球囊充盈达到扩张血管狭窄的作用。特殊球囊：冷冻球囊 、切割球囊 、,第一节 器材,三、血管支架,支架依据其释放或体内植入方式又分为自膨式和球扩式。球扩式支架主要为激光切割式制作。支架输送器就是球囊扩张导管。球扩式支架上市时支架已经固定在球囊上。当支架通过球囊导管（输送器）送至预定狭窄血管部位后，充盈球囊就将支架释放或植入血管。,第一节 器材,自膨式,球扩式,五、附件,“Y”阀或“Y”型接头： 包括一个“Y”阀、一个导丝扭控器和一个导丝引导套管，“Y”阀一端和导引导管连接，另一端是一个活瓣装置。 还有一个侧壁，用来连接加压肝素盐水，对导引导管进行持续冲洗，防止血栓形成。,第一节 器材,第二节 血管内血管成形术技术与方法,一、球囊扩张成形术（PTA）球囊扩张治疗血管狭窄的主要机制是控制性损伤学术，即在球囊不断加压的过程中，狭窄血管的内膜和中膜的被扩展和拉伸，甚至引起内膜和中膜的部分断裂。,第二节 腔内血管成形术技术与方法,一、球囊扩张成形术（PTA）（一）术前准备 患者术前要做好全面检查 患者和家属签订手术知情同意书 术中器材与药品准备,第二节 腔内血管成形术技术与方法,一、球囊扩张成形术（PTA）（二）基本技术 -1.入路的选择 进行狭窄血管球囊扩张通常有以下入径 股动脉逆行穿刺，是最常用的入路。 股动脉顺行穿刺 挠动脉穿刺 股静脉和颈内静脉入路 经皮肝穿入路 主要用于布-加综合征肝静脉完全闭塞的血管开通和 扩张、支架治疗。,第二节 腔内血管成形术技术与方法,一、球囊扩张成形术（PTA）（二）介入操作基本技术 -2.诊断性靶血管造影 在进行球囊血管扩张之前必须对靶血管进行造影。 -3.治疗导丝穿越狭窄或开通闭塞血管段 通过各种手法首先使导丝越过狭窄或闭塞段， 造影证实位置无误后， 经该导管输送与球囊导管匹配治疗导丝至 病变血管远端并固定。,第二节 腔内血管成形术技术与方法,一、球囊扩张成形术（PTA）(二)介入操作基本技术 -4.球囊选择与扩张 治疗导丝到达指定位置后， 球囊导管通过导丝引导到达病变部位进行球囊扩张。 扩张过程应使用压力泵， 原则上缓慢加压直至狭窄导致的球囊凹陷完全消失。 多数情况下还需要反复几次扩张以巩固扩张效果， 防治夹层形成。,第二节 腔内血管成形术技术与方法,第二节 腔内血管成形术技术与方法,一、球囊扩张成形术（PTA）（二）介入操作基本技术 -5.PTA术后造影 造影时治疗导丝保留原位，通过导引鞘管进行造影。 造影证实PTA效果满意后再撤出导丝。 否则，再继续扩张或使用支架维持血管通畅。,第二节 腔内血管成形术技术与方法,一、球囊扩张成形术（PTA）（二）介入操作基本技术 -5. PTA术后造影 球囊扩张成功的技术标准主要包括： 扩张后狭窄部位与正常血管直径比较，残余狭窄不超过20%； 跨狭窄动脉收缩压力差不超过10mmHg； 没有夹层内膜片造成的血流受阻； 没有急性血栓形成。,第二节 腔内血管成形术技术与方法,一、球囊扩张成形术（PTA）（三）围术期的药物应用 -1.抗血小板药物治疗 近年国内外心血管介入治疗术前抗血小板治疗 多采用阿斯匹林与滤吡咯雷联合应用的方案。 成人常用剂量阿斯匹林100mg/日， 滤吡咯雷75mg/日。血管成形术前至少应用35天。,第二节 腔内血管成形术技术与方法,一、球囊扩张成形术（PTA）（三）围术期的药物应用 -2.液体扩容 造影剂具有一定的肾功能损伤， 尤其是患者基础肾功能较差、 再使用大剂量造影剂时， 可发生急性肾功能损伤，甚至急性肾功能衰竭。 防治对比剂肾病最为主要的手段就是术前的充分水化、扩容。 另外，72小时内尽可能避免重复使用造影剂,第二节 腔内血管成形术技术与方法,一、球囊扩张成形术（PTA）（三）围术期的药物应用 -3.肝素抗凝 通常对于凝血功能正常的患者， 在血管扩张治疗手术开始时，先静脉注射肝素。 继而经动脉导引导管或导引长鞘， 通过高压灌注肝素盐水维持小剂量肝素化（每小时肝素1000iu）。,第二节 腔内血管成形术技术与方法,一、球囊扩张成形术（PTA）（三）围术期的药物应用 -4.血流动力学药物控制 术前应给以患者做好思想工作，解除精神负担。 对已有高血压患者应给以口服降压药物。,第二节 腔内血管成形术技术与方法,二、血管支架置入术 （stenting）,是指直接应用各种支架植入血管狭窄部位，或先经球囊预扩张后再植入支架治疗血管狭窄的技术。支架主要是通过自身的径向抗压力和扩张力，维持血管腔和血流通畅一种特殊支撑器材。主要应用在单纯球囊扩张成功率低或再狭窄率高的血管病变部位。,第二节 腔内血管成形术技术与方法,二、血管支架置入术 （stenting）,（一）术前准备 1.患者术前要做好全面检查 2.患者和家属签订手术知情同意书 支架一旦放入体内可能终生携带、不能取出， 以及支架部位有可能影响将来的其他检查。3.术中器材与药品准备,第二节 腔内血管成形术技术与方法,二、血管支架置入术 （stenting）,（二）操作技术 1.入路的选择、支架植入前的病变血管造影、 治疗导丝开通、穿越闭塞血管 见前述2.支架的选择和植入 颈动脉、下肢动脉和静脉系统主要使用自膨式支架； 肾动脉、椎动脉等多使用球囊扩张式支架。支架植入注意事项： 定位要准确，也就是在释放前结合路经图或参考图像仔细观察确定是预想部位，释放前还要再次做动态血管造影进一步确定位置无误后释放。但是，即便定位没有问题，释放过程也必须全程透视监视下。而且释放速度不宜过快，以便发现位置不理想还可以稍微调整。,第二节 腔内血管成形术技术与方法,二、血管支架置入术 （stenting）,（二）操作技术 3.支架术后造影 确定支架位置是否合适，血流是否通畅。 造影时治疗导丝保留原位，通过导引鞘管进行造影。 支架植入成功的技术标准主要包括： 支架后狭窄部位与正常血管直径比较，残余狭窄不超过10%； 跨狭窄动脉收缩压力差不超过10mmHg； 没有急性血栓形成。,第二节 腔内血管成形术技术与方法,第二节 腔内血管成形术技术与方法,二、血管支架置入术 （stenting）,（三）围术期的药物应用同球囊扩张的药物应用,第二节 腔内血管成形术技术与方法,第三节 血管腔内成形术后再狭窄,血管腔内成形术，不论是单纯球囊扩张还是植入支架后均有可能发生再狭窄的可能。再狭窄是指在血管腔内球囊扩张或支架植入后的一定时间内，血管腔内径逐渐缩小达到一定程度（通常指50%以上）并最终引起血流动力学改变。,第三节 腔内血管成形术后再狭窄,一、血管再狭窄的机制,包括血管壁的弹性回缩、血管壁的重构、损伤部位的血栓形成、平滑肌细胞的增殖、迁移和过度增殖,后两个过程导致新生内膜的形成。 血管支架内再狭窄的大致过程首先是在植入支架后的几分钟内血小板在支架表面的聚集和激活,导致血栓的形成。,第三节 腔内血管成形术后再狭窄,二、血管再狭窄的防治,血栓形成的防治 临床上，针对血小板聚集是导致血栓形成和平滑肌细胞增殖、迁移的主要机制，采用两种主要方法防治。一是系统服用抗血小板聚集的药物，二是制作抗凝血功能的血管支架。,第三节 腔内血管成形术后再狭窄,二、血管再狭窄的防治,血栓形成的防治 系统抗血小板和抗凝药物的应用血管扩张术前（至少35天）开始口服抗血小板药物，连续使用直至术后至少612个月，可以非常有效地降低血管再狭窄的发生率。 抗血小板和凝血功能的支架方法之一是在不锈钢支架表面沉积无机材料涂层的薄膜，改变支架材料表面的电荷状态而大大提高了血管支架的抗凝血和抗血小板性能。另一种方法是发展高分子涂层血管支架来克服无机涂层的缺点,包括生物稳定性的高分子和生物可降解的高分子材料。,第三节 腔内血管成形术后再狭窄,二、血管再狭窄的防治,新生内膜过度增殖的防治 对于其防治主要集中在以下方面： （1）药物洗脱支架雷帕霉素是一种大环内酯类免疫抑制剂，能够有效地阻止细胞因子转移以及抑制组织增生、阻止平滑肌细胞的增殖。紫杉醇是一种抗肿瘤剂,体内和体外的研究表明它能够有效地阻止或者减轻再狭窄,能够有效阻止平滑肌细胞的增殖和迁移。,第三节 腔内血管成形术后再狭窄,二、血管再狭窄的防治,新生内膜过度增殖的防治 对于其防治主要集中在以下方面：（2）冷冻球囊技术原理是在进行血管球囊扩张时，改用冰冻液体取代常温造影剂。通过该冰冻球囊对血管平滑肌和内膜组织造成低温损伤，抑制其增值和迁移能力。从而起到防止球囊扩张后再狭窄的作用。（3）切割球囊技术原理是在球囊表面安装数个锐利刀片，球囊充盈时刀片对血管壁实施有限度的切割。,第三节 腔内血管成形术后再狭窄,第四节 临床应用,一、头臂动脉成形术,颈动脉狭窄支架成形术 （carotid angioplasty and stenting, CAS） 适应证 无症状性颈动脉狭窄 症状性颈动脉狭窄 无症状双侧颈动脉狭窄,第四节 临床应用,一、头臂动脉成形术,颈动脉狭窄支架成形术 （Carotid Angioplasty and Stenting, CAS） 禁忌证 严重的神经系统疾患颈动脉闭塞性病变伴有颅内动静脉畸形或动脉瘤3个月内发生颅内出血或4周内发生严重脑中风者 严重心肝肾功能障碍等血管造影禁忌者,第四节 临床应用,一、头臂动脉成形术,颈动脉狭窄支架成形术 （Carotid Angioplasty and Stenting, CAS） 操作技术 全面的颈动脉和脑血管造影在全面脑血管造影和多角度颈部动脉血管造影了解病变情况（造影和治疗也可分两次进行）后，静脉全身肝素化，以防止血栓形成。 栓子保护装置（EPD）,第四节 临床应用,一、头臂动脉成形术,颈动脉狭窄支架成形术 （Carotid Angioplasty and Stenting, CAS） 操作技术 操作技术简述 先送导丝、导管入颈外动脉，再经导管更换加硬交换导丝，后者引导长鞘或导引导管至颈总动脉，即狭窄近端3cm左右；也可以采用导丝、加长导管（120cm以上）和导引导管三者同轴技术，即三者同轴同时到达主动脉弓，导丝与导管远端置颈总动脉远端、狭窄病变的近端，直接引导导引导管到达下窄病变的近端3cm左右。 对于重度狭窄（70%以上），通常采用先预扩张技术，即使用56mm直径球囊对狭窄病变先进行有效的扩张后再植入支架。,第四节 临床应用,颈动脉狭窄治疗中,第四节 临床应用,一、头臂动脉成形术,颈动脉狭窄支架成形术 （Carotid Angioplasty and Stenting, CAS） 围术期和支架后的药物治疗 围术期血压的控制多主张使用尼莫通缓慢降压，也可使用其它药物。通常认为收缩压比基础血压降低2030mmHg较为理想。 在进行球囊扩张和支架前预先准备阿托品1mg，并抽入注射器备用。 对严重颈动脉窦压力反射的患者使用阿托品同时可加用多巴胺等升压药物，保持心率和血压在正常或收缩压低于正常2030mmHg.,第四节 临床应用,一、头臂动脉成形术,颈动脉狭窄支架成形术 （Carotid Angioplasty and Stenting, CAS） 疗效评价CAS技术成功的标准为： 残存狭窄小于30% 跨狭窄段压差小于10mmHg （1.33KPa） 临床症状减轻或消失 无严重并发症发生,第四节 临床应用,一、头臂动脉成形术,颈动脉狭窄支架成形术 （carotid angioplasty and stenting, CAS） 并发症及其防治脑栓塞为CAS最严重的并发症 在CAS术中应用各种栓子保护装置 再灌注损伤常表现为头痛和癫痫发作 围手术期有效的血压控制是预防再灌注损伤的最有效手段。 心动过缓和低血压 一旦迷走神经反射引起心率减慢和血压降低，应立即给以阿托品抵抗，严重低血压给以多巴胺等维持有效血压。,第四节 临床应用,一、头臂动脉成形术,锁骨下动脉狭窄成形术（Carotid Angioplasty and Stenting, CAS） 适应证有锁骨下动脉狭窄或闭塞导致的上肢缺血症状有锁骨下动脉窃血综合征（subclavian steal syndrome，SSS）的临床表现 锁骨下动脉狭窄大于70%,第四节 临床应用,一、头臂动脉成形术,锁骨下动脉狭窄成形术（carotid angioplasty and stenting, CAS） 禁忌证无绝对禁忌证 相对禁忌证：狭窄病变跨越椎动脉开口、严重的血管迂曲及狭窄局部或邻近合并有动脉瘤者,第四节 临床应用,一、头臂动脉成形术,锁骨下动脉狭窄成形术（carotid angioplasty and stenting, CAS） 操作技术首选股动脉入路，对完全闭塞病变亦可选择腋动脉或肱动脉入路。由股动脉入路多使用长鞘导引，也可使用导引导管导引技术，而由肱动脉或桡动脉入路通常使用长鞘导引技术。 颈动脉支架多使用0.014”导丝，其他外周支架多使用0.035”导丝或0.018”导丝。,第四节 临床应用,第四节 临床应用,一、头臂动脉成形术,锁骨下动脉狭窄成形术（carotid angioplasty and stenting, CAS） 疗效评价 锁骨下动脉支架植入术成功的标准为 :残存狭窄小于30% 跨狭窄段压差小于10mmHg （1.33KPa） 临床症状改善或消失 无严重并发症发生,第四节 临床应用,一、头臂动脉成形术,锁骨下动脉狭窄成形术（carotid sngioplasty and dtenting, CAS） 并发症及其防治很少有并发症主要有椎基底动脉系统及上肢动脉的栓塞、血管痉挛、支架移位及穿刺点出血等 主要由于锁骨下动脉严重狭窄造成长期的椎动脉盗血现象，在开通恢复锁骨下动脉的正常血流后，向脑血流的恢复存在一短暂的延迟现象。,第四节 临床应用,二、肾动脉成形术,肾动脉球囊扩张术和支架术已经取代传统外科手术，成为首选治疗方法。适应证与禁忌证 适应证 各种原因造成的肾动脉（包括肾动脉吻合口）狭窄，狭窄程度大于50%或狭窄两端平均压差大于10mmHg （1.33KPa）； 患者有肾血管性高血压或由肾动脉狭窄引发的肾功能障碍；肾动脉狭窄合并反复发作的心绞痛或心力衰竭； 肾动脉狭窄合并发作性肺水肿等,第四节 临床应用,二、肾动脉成形术,适应证与禁忌证 禁忌证 常规心血管造影的禁忌证 病变广泛，累及肾动脉全长或肾内弥漫性小血管病变患肾萎缩严重，肾功能丧失 大动脉炎活动期属于相对禁忌证。,第四节 临床应用,二、肾动脉成形术,单纯球囊扩张（PTA）与使用支架（PTAS）的选择原则对动脉硬化性肾动脉狭窄治疗直接行PTAS 对未成年儿童、移植肾动脉狭窄、FMD和大动脉炎等少数情况首选PTA 对术中夹层等急性闭塞和PTA术后近期的再狭窄也应考虑使用支架技术,第四节 临床应用,二、肾动脉成形术,操作技术腹主动脉肾动脉造影 腹股沟区常规消毒铺巾后，经股动脉穿刺引入导管，分别行腹主动脉和双肾动脉选择造影 PTA或PTAS术 肾动脉球囊扩张和支架术可使用专用肾动脉导引导管，也可使用长鞘导引技术 通常采用超滑导丝和导管的有机配合 肾动脉支架目前主张选用球囊扩张式,第四节 临床应用,第四节 临床应用,二、肾动脉成形术,注意事项 指引导管或长鞘的使用其优点包括操作方便快捷，PTA与支架释放过程中随时可注入造影剂观察血管改变，支架定位准确。 支架的选择 自膨式支架柔韧性较好，但定位欠准确，适合肾动脉中段和比较迂曲的肾动脉狭窄 球囊扩张式支架定位准确，柔韧性较差。,第四节 临床应用,二、肾动脉成形术,术后处理有条件术后最好于监护室观察血压变化，血压过低时给予补液扩容。若血压持续下降，尤其伴有肾区疼痛时，要注意有无出血并发症的可能。 后仍需肝素化，建议使用低分子肝素 。术后定期复查血压与肾功能变化、肾动脉Doppler彩色超声，必要时复查肾动脉造影。 术后再狭窄多发生在术后1年内。,第四节 临床应用,二、肾动脉成形术,并发症与防治穿刺点并发症 局部血肿并发症较为常见。一般血肿会自行吸收，不需特殊处理。 急性肾动脉血栓 一旦发生应立即行动脉溶栓术。,第四节 临床应用,二、肾动脉成形术,并发症与防治动脉内膜撕脱 目前多主张立即植入支架治疗，十分有效 。肾动脉破裂出血 出血轻者可保守治疗，若大量出血致血压下降时，首先要行血管造影，发现出血点行动脉栓塞治疗。否则要考虑开腹手术治疗。,第四节 临床应用,二、肾动脉成形术,疗效评价支架有效地降低了再狭窄的发生率 临床上降压有效率以FMD疗效最佳（90%100），动脉粥样硬化次之（约60%80），大动脉炎最差。国内外报道差别较大（约50%70）。 由于该部分患者的自然病程中肾功能也是在不断的恶化过程，只是恶化的速度不同。因此，术后的肾功能恶化还是改善的评价应该将自然恶化过程考虑在内。,第四节 临床应用,三、髂股动脉成形术,适应证血管狭窄同时伴有临床症状是治疗的适应证 狭窄程度50% 跨狭窄段压差 10mmHg （1.33Kpa） 患者有下肢缺血症状，如间歇性跛行、静息痛，甚至下肢溃疡、坏疽等 血管搭桥术后吻合口或搭桥血管的狭窄。,第四节 临床应用,三、髂股动脉成形术,禁忌证（相对禁忌证）长段、弥漫性髂股动脉狭窄，尤其当病变长度20cm者，植入支架的再狭窄率较高。 髂股动脉闭塞，经溶栓治疗后导丝仍无法通过闭塞段。,第四节 临床应用,三、髂股动脉成形术,操作技术对髂动脉病变可采用同侧逆行股动脉或对侧逆行股动脉入路，后者采用“翻山”技术对对侧进行治疗。 股动脉近段病变，通常采用“翻山”技术，即对侧股动脉穿刺入路。而股动脉远段和膝下动脉病变，则主要采用同侧顺行穿刺股动脉技术。,第四节 临床应用,三、髂股动脉成形术,操作技术术前肝素化和经导管推注血管扩张剂如硝酸甘油，可有效地防止动脉痉挛及急性血栓形成。 髂股动脉狭窄病变多采用自膨式支架。目前股浅动脉、腘动脉和膝下动脉的狭窄和闭塞病变首选单纯球囊扩张，不主张直接支架植入。,第四节 临床应用,治疗前,治疗后,治疗后,第四节 临床应用,三、髂股动脉成形术,疗效评价髂股动脉狭窄、闭塞球囊扩张和支架技术成功的标准为 残存狭窄30%。 跨狭窄段压差 10mmHg （1.33Kpa）。临床症状改善或消失。髂总动脉病变的疗效最佳，髂外动脉次之，股动脉最差。,第四节 临床应用,三、髂股动脉成形术,并发症及其控制 并发症包括远端肢体栓塞、动脉夹层或假性动脉瘤形成以及血管破裂。 在动脉闭塞的患者中远端肢体栓塞较为常见，为血栓或粥样斑块的碎片脱落造成 。经及时的动脉导管溶栓治疗多可缓解。,第四节 临床应用,四、布-加综合征,适应证有BCS的临床表现，影像学检查确定下腔静脉膜性或节段性梗阻，或肝静脉开口部的膜性或节段性梗阻不论是否为完全梗阻，均为血管腔内成形治疗的适应证。 禁忌证（相对）下腔静脉内有游离血栓，经溶栓治疗血栓不溶解；肝静脉广泛狭窄、闭塞等,第四节 临床应用,四、布-加综合征,操作技术1.下腔静脉狭窄可以选择经股静脉入路，也可选择经颈静脉入路。 在猪尾型导管行下腔静脉造影、明确病变部位和类型后，选择交换超滑导丝连同造影导管（单弯椎动脉导管等）越过狭窄段至正常上腔（股静脉入路）或下腔静脉（颈静脉入路）撤出导丝，经导管造影，证实位置无误后交换加硬治疗导丝。 在该治疗导丝引导下对狭窄病变进行球囊扩张和植入支架。,第四节 临床应用,第四节 临床应用,四、布-加综合征,操作技术2.下腔静脉完全闭塞 选择股静脉和颈内静脉双入路技术。 股静脉入路置入猪尾型导管于闭塞下腔静脉的远心端，起到定位作用。 使用穿刺针开通IVC时，要在