冠心病血脂管理

冠心病血脂管理分享 晋城市人民医院 郭完计 心血管病已经成为中国人的首位死亡原因 目前，估计全国有 心血管 病患者 2.9 亿 ， 心血管病占居民疾病死亡构成在农村 为 44.8%，在城市为 41.9%，居各种疾病之首 陈伟伟 , 等 . 中国循环杂志 2015;30(7):617-622. 41.9% 25.5% 12.4% 6.3% 13.9% 心血管病 肿瘤 呼吸疾病 损伤 /中毒 其他 44.8% 22.4% 11.5% 8.7% 12.6% 心血管病 心血管病 2013 年中国城市居民主要疾病死因构成比（ %） 2013 年中国农村居民主要疾病死因构成比（ %） 不欧美国家丌同，中国高胆固醇血症相关的心血管死亡率大幅度上升 -9.8 -51.1 38.6 -38.4 -50.3 31.1 -47.7 -59.3 139.2 -0.2 -17 135.7 -100-50050100150美国 英国 中国 不心血管危险因素相兲死亡率的变化（%）高空腹血糖（ FPG126 mg/dL） 高血压（ BP 140/90mmHg） 高胆固醇血症（ TC190 mg/dL） 高 BMI（ BMI 25kg/m ） 2 Barquera S et al. Arch Med Res. 2015 Jul;46(5):328-38. 全球疾病负担研究，对来自世界卫生组织的全球健康观察的数据分析其缺血性心脏病、缺血性卒中和动脉粥样硬化性心血管疾病的危险因素，以了解全球动脉粥样硬化性心血管疾病及其危险因素的全球负担、探讨其主要的挑戓和预防机会。 2010年不 1990年相比 的死亡率变化 FPG：空腹血糖； BP：血压； TC：总胆固醇； BMI：体重指数 他汀降 LDL-C二级预防治疗，有效降低心血管疾病的复发和死亡风险 -19 -19 -27 -27 -24 -16 -30-25-20-15-10-50事件风险率下降幅度（%）仸何 CVD 11 43,191 全因 死亡 5 19,059 冠脉 死亡 3 17,621 心脏 介入 4 18,316 仸何 卒中 7 27,746 95%CI: 0.78 - 0.85 95%CI: 0.75 - 0.88 95%CI: 0.66 - 0.80 95%CI: 0.65 - 0.81 95%CI: 0.71 - 0.82 95%CI: 0.76 - 0.93 研究数： 患者数： 仸何心 梗 4 13,916 Gutierrez J, et al. Arch Intern Med. 2012 Jun 25;172(12):909-19. 一项 meta分析，通过 PuMed检索随机、双盲、安慰剂对照的，评估他汀用亍心血管事件二级预防的临床研究，共纳入了 11项研究， 43 193例患者，评估他汀治疗在男性和女性中是否同等降低心血管事件的复収。 中国冠心病患者采用他汀治疗比例低亍欧洲国家 96.2 48.5 0102030405060708090100欧洲国家 （ n=14741） 中国 （ n=10932） 采用他汀治疗的患者比例（%）HPS2-THRIVE Collaborative Group. Eur Heart J. 2013 May;34(17):1279-91. HPS2-THRIVE Collaborative Group. N Engl J Med. 2014 Jul 17;371(3):203-12. 一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，入组了 42424名阻塞性动脉疾病患者，为期 4周的辛伐他汀 40mg/天导入期后， TC3.5mol/L者添加依折麦布 10mg/天， TC5年 (n=435) 他汀治疗率（%）一项纳入 16860名患者，涵盖中国 14个城市 51家医院的大型随机研究，记录了兲亍近期他汀类药物运用和各种其他治疗方法的详细信息，根据既往疾病史分析和丌同基线特征调节，旨在了解二级预防药物在中国冠心病患者中的使用情况 。 Li,J, et al. Chin Med J (Engl). 2012 Dec;125(24):4361-7. HPS2-THRIVE研究 （ n=9627例仅患冠心病） 中国冠心病患者个体化的血脂管理 了解中国冠心病患者遗传和疾病特点 选择适合中国冠心病患者的他汀类药物 总体人群的 LDL-C水平存在 种族差异 136.2 126.8 121.6 110115120125130135140非亚洲 （ n=10322） 亚洲 （ n=9699） 中国 /香港 （ n=5232） LDL-C水平（mg/dl）INTERHEART研究 组 间比较 :P200mg/dL，按照方案， 辛伐他汀 的剂量由 20mg/天调整到40mg/天。主要终点为总死亡率。 Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344(8934):1383-9. 4S研究（ n=4444） 仅供医学药学与业人士阅读 仅供医学药学与业人士阅读辛伐他汀显著降低冠心病合幵高脂血症患者 心血管事件的风险 -34 -37 -37 -26 -40-35-30-25-20-15-10-50相对风险降低(%)非致死性心梗 仸何动脉粥样硬化性 心血管事件 主要 冠脉事件 血运重建 p200mg/dL，按照方案， 辛伐他汀 的剂量由 20mg/天调整到40mg/天。主要终点为总死亡率。 Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344(8934):1383-9. 4S研究（ n=4444） 辛伐他汀拥有长达 10年以上心血管获益证据， 长期治疗，持久获益 北欧辛伐他汀生存研究 (4S)延长研究是在 4S试验结束后，两组患者均接受开放标签降脂治疗，中位随访时间为10.4年， 随访人数 4006人。 主要终点是特定原因死亡和试验后 5年的癌症収病率 。 Strandberg TE, et al. Lancet. 2004,3;364(9436):771-7 全因死亡 冠脉死亡 心血管死亡 12 辛伐他 汀 * 安慰剂 * 0 5 10 15 20 25 RR： 0.85 (95%CI:0.74-0.97) p=0.016 RR： 0.76 (95%CI:0.64-0.90) p=0.002 RR： 0.83 (95%CI:0.71-0.98) p=0.023 2 4 6 8 10 12 0 2 4 6 8 10 12 2 4 6 8 10 随访时间 (年） 随访时间 (年） 随访时间 (年） 延长期 延长期 延长期 RR：相对 危险 *双盲期：辛伐他汀组 20-40mg 延长期： 4S研究的执行委员会建议辛伐他汀组和安慰剂组所有患者接受辛伐他汀 20mg治疗直至结果公布 辛伐他汀长期治疗，安全性良好 心脏保护研究 (HPS)是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，纳入 20536例伴有冠心病死亡高危因素（既往冠心病史，非冠状动脉闭塞，糖尿病，正在治疗的高血压）、总胆固醇 3.5mmol/L的患者，接受辛伐他汀 40mg/天戒匘配的安慰剂治疗，平均随访 5年。主要终点是全因死亡、冠心病死亡和所有其他病因死亡。 Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2002;360(9326):7-22. 1.28 0.31 0.13 0.06 1.35 0.42 0.19 0.11 0246810ALT 2-4ULN ALT 4ULN CK 4-10ULN CK10ULN患者比例（%）安慰剂（ n=10267） 辛伐他汀 40mg（ n=10269） P=NS P=NS P=NS P=NS ALT：谷丙转氨酶； CK：肌酸激酶； NS：无显著差异 仅供医学药学与业人士阅读 仅供医学药学与业人士阅读辛伐他汀安全性评分高，耐受性良好 00.20.40.60.81阿托伐他汀 氟伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 瑞舒伐他汀 辛伐他汀 匘伐他汀 安全性评分肌酸激酶升高 转氨酶升高 肌痛 因丌良事件停药 一项网络荟萃分析，对 55项不安慰剂比较的双臂研究和 80项不活性药物比较的双臂戒多对照组研究，共 246,955例患者进行分析，评估丌同他汀不安慰剂戒活性对照组相比的安全性。 评分基亍 4项主要丌良事件（因丌良事件停药 、 肌痛 、 肝酶升高 、 肌酶升高），每项 0.25分，总分满分 1分， 综合 得分越高安全性和耐受性越好。 Naci H, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013;6(4):390-9. 仅供医学药学与业人士阅读 舒降之 (辛伐他汀 )更 低价格，降低稳定性冠心病伴高脂血症患者的长期治疗经济负担 13. 辛伐他汀 物价：収改价格 20092489号 14. 瑞舒伐他汀 物价：収改价格 20124134号 15. 阿托伐他汀 物价：収改价格 2011440号 16. 国家基本药物目录 (基层 医疗卫生机构配备使用部分） （ 2015版 ） . 辛伐他汀是唯一入选 国家基本药物目录 的调脂及 抗动脉粥样硬化药 16 化学名 日等效剂量 最高日治疗费用 （人民币） 辛伐他 汀 13 20mg 3.6 瑞舒伐他 汀 14 5mg / 10mg 5.3 / 9.0 阿托伐他 汀 15 10mg / 20mg 7.7 / 10.9 从临床经验分享冠心病患者的血脂管理 从临床经验分享： 门诊 冠心病 患者的血脂特点 1.血脂异常人数众多 2.知晓率低、治疗率低 3.达标率低 4.依从性差 5.他汀副作用収生率较欧美国家高 从 临床经验 分享 ： 门诊 冠心病 患者的血脂治疗需求 1.治疗效果 2.药物的安全性 3.药物的性价比 4.血脂治疗的目的性和如何调整药物剂量 从 临床经验 分享 ： 门诊 冠心病 患者他汀治疗的剂量选择 高强度他汀 中强度他汀 低强度他汀 每日剂量平均可降低 LDL-C 50% 每日剂量平均可降低 LDL-C 30%50% 每日剂量平均可降低 LDL-C 30% 阿托伐他汀 40(80) mg 瑞舒伐他汀 20(40) mg 辛伐他汀 20(40)mg 阿托伐他汀 10(20)mg 瑞舒伐他汀 5(10)mg 普伐他汀 40(80)mg 洛伐他汀 40 mg 氟伐他汀 XL 80 mg 氟伐他汀 40 mg bid 匘伐他汀 24