NCCN新版指南解读及NSCLC规范化治疗

NCCN新版指南解读及NSCLC规范化治疗,指南更新和规范化治疗,NSCLC的分子检测更新和规范化检测NSCLC辅助和新辅助NCCN手术治疗更新NSCLC晚期的治疗更新和规范化治疗,指南更新和规范化治疗,NSCLC的分子检测更新和规范化检测NSCLC辅助和新辅助NCCN手术治疗更新NSCLC晚期的治疗更新和规范化治疗,驱动基因：NSCLC从组织学到分子学分型的变革,Li TH, et al. J Clin Oncol 2013; 31:1039-1049.,NSCLC：已临床应用及渐浮出水面的分子靶点及药物,Vari S, et al. Expert Opin Drug Discov 2013; 8(11):1381-1397.,通过驱动基因选择靶向治疗可以延长患者OS,279例(28%)伴某种驱动突变患者的数据用于选择靶向治疗或入组靶向研究938例具有临床随访和治疗数据的患者的中位生存时间,Johnson BE, et al, 2013 ASCO Abstract 8019.,结论：在伴有已确定驱动突变的患者中，接受靶向治疗者的生存时间较未接受靶向治疗者长多重基因组检测有助于临床医生选择适当的患者进行靶向治疗和临床研究,NCCN NSCLC 指南强烈的推荐更为广泛的分子检测,包括那些已经有针对性药物的罕见突变,或者有可能进行临床研究。更为广泛的分子检测是改善NSCLC治疗的关键因素,不再局限于腺癌大细胞癌，鳞癌患者也被推荐进行EGFR和ALK检测，后续治疗依据检测结果进行,EGFR检测调整成强烈的推荐于“所有NSCLC”患者，尤其是腺癌患者,指南调整:针对TKI敏感的EGFR突变添加exon20(S768I),EGFR敏感突变新添加exon20(S768I)，目前指南推荐的EGFR敏感突变包括19缺失和21外显子（L858R,L861),外显子18（G719X，G719），20(S768I)突变 .,2014V4版本,EGFR-TKI 治疗晚期NSCLC伴单一EGFR罕见敏感突变类型（G719X/L861Q/S768I)的疗效分析,483例EGFR敏感突变的NSCLC接受EGFR-TKI治疗作为对照,无论PFS,ORR或OS，EGFR-TKI治疗单一罕见敏感突变G719X/L861Q/S768I的疗效都不及常见EGFR敏感突变del19和L858R的疗效。,C.Chiu, et al. 2014 ESMO Abstract 1228PD.,八项随机研究TKI vs CT 在EGFR基因突变阳性一线治疗的患者中的疗效,Mok et al NEJM 2009, Lee et al WCLC 2009, Mitsudomi et al Lancet Oncology 2010, Maemondo NEJM 2010Zhou et al ESMO 2010, Rossell et al Lancet Oncology 2012, Yang JC et al ASCO 2012,对于EGFR突变阳性患者，TKI在缓解率及PFS上显著优于化疗,对于EGFR基因突变阳性患者,约70%,约30%,10-11个月,5-6个月,EGFR-TKI治疗合并罕见敏感突变的NSCLC与EGFR常见敏感突变的NSCLC相似,第一代EGFR-TIK治疗各种突变亚组组间疗效对比,阿法替尼治疗特定罕见EGFR突变的疗效对比,C.Chiu, et al. 2014 ESMO Abstract 1228PD Yang JC, et al. 2013 WCLC O03.05 .,.,NSCLC 分子检测更新和规范化检测总结,NCCN NSCLC 2015V4指南强烈的推荐更为广泛的分子检测,包括那些已经有针对性药物的罕见突变,或者有可能进行临床研究。更为广泛的分子检测是改善NSCLC治疗的关键因素。EGFR检测被更强烈的推荐于所有NSCLC患者，尤其是腺癌患者；鳞癌患者也被推荐进行包括EGFR和ALK驱动基因的检测。EGFR敏感突变新添加exon20(S7681)，目前指南推荐的EGFR敏感突变包括19缺失和21外显子（L858R,L861),外显子18（G719X，G719），20(S768I)突变 .,指南更新和规范化治疗,NSCLC的分子检测更新和规范化检测NSCLC辅助和新辅助NCCN手术治疗更新NSCLC晚期的治疗更新和规范化治疗,NSCLC辅助和新辅助,辅助和新辅助没有大的更新，依然是化疗的天下。2014年RADIANT研究未证实厄洛替尼在EGFR阳性（ICH/FISH）患者中的辅助获益。期待CTONG1104（ADJUVANT)研究吉非替尼在EGFR突变指导下的辅助治疗结果。,指南更新和规范化治疗,NSCLC的分子检测更新和规范化检测NSCLC辅助和新辅助NCCN手术治疗更新NSCLC晚期的治疗更新和规范化治疗,手术治疗原则和NCCN更新,手术治疗原则：解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法。肺癌手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。应力争完全性切除，以期达到完整地切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行精准的病理TNM 分期，力争分子病理分型，指导术后综合治疗。 原发性肺癌诊疗规范（2015年版）,传统的外科手术,经选的 局限性的孤立转移灶可能合适于更为积极的局部治疗 2015v3NCCN,微创手术,2015V3加入机器人 辅助手术方法,指南更新和规范化治疗,NSCLC的分子检测更新和规范化检测NSCLC辅助和新辅助NCCN手术治疗更新NSCLC晚期的治疗更新和规范化治疗,新添加系统治疗的评估:1-2个周期评估疗效, 之后每2-4个周期评估,NSCLC晚期的治疗更新和规范化治疗 主要内容,八项研究共同证实了EGFR-TKI一线治疗EGFR敏感突变的疗效，开启了晚期NSCLC个体化治疗时代,目前发表的EGFR TKI用于NSCLC EGFR突变阳性患者一线治疗的八个大型的III期临床研究，均一致性地显示了EGFR-TKI在EGFR Mut+ 患者中显著的PFS、QoL和耐受性的获益使得其应该作为晚期EGFR Mut+ 患者一线治疗的推荐,Stravodimou A, Peters S. TJOP 2013; 1:63-71.,EGFR-TKI继续保持EGFRm+ NSCLC一线治疗金标准的地位,一线化疗前检测出EGFR (+), 应用TKI治疗,一线化疗期间检测出EGFR (+), 应终止或完成化疗后开始TKI治疗；或在现有化疗的基础上加EGFR-TKI,EGFR突变患者的二线治疗：在出现症状性全身多病灶进展的患者后续治疗 发生改变：化疗应按腺癌/鳞癌进行区分,2014V4版本,NSCL-19腺癌,NSCL-20鳞癌,NSCLC晚期的治疗更新和规范化治疗 主要内容,Shaw AT, et al. J Clin Oncol, 2009;27(26):4247-53,几项前瞻性的研究奠定了克唑替尼在ALK重排阳性患者中的治疗地位,1Camidge DR.,et al., Lancet Oncol, 2012, 13: 1011-1019. 2 Kim et al., ESMO 2012; Abstract 1230PD3Blackhall, et al., ESMO 2012; Abstract 1231PD4 Shaw et al., ESMO 2012; Abstract LBA1_PR5 Mok T, et al., Poster presented at ASCO 2014 (Abstract 8002）,ALK的一线治疗vs2014NSCCN V4：随着证据的累积,克唑替尼一线治疗ALK(+)患者证据级别上调，从2A到1,克唑替尼一线治疗ALK(+)患者证据级别上调从2A到1,ALK重排阳性患者的治疗策略与EGFR突变保持一致,一线治疗前检测出ALK(+), 应用克唑替尼治疗,一线化疗期间检测出ALK(+), 应终止或完成化疗后开始克唑替尼治疗,ALK突变患者的二线治疗：出现症状性全身多病灶进展的患者后续治疗发生改变，与EGFRm+患者相似：化疗方案应在腺癌/鳞癌中进行区分,2014v4版本,NSCL-20鳞癌,NSCL-19腺癌,NSCLC晚期的治疗更新和规范化治疗 主要内容,EGFR/ALK野生型或突变状况未知的晚期NSCLC应根据PS评分选择合适的治疗策略,EGFR/ALK野生型或突变状况未知的晚期NSCLC患者PS0-1分的治疗策略发生调整,EGFR/ALK野生型或突变状况未知的晚期NSCLC患者的二线治疗,Ramucirumab plus docetaxel versus placebo plus docetaxel forsecond-line treatment of stage IV non-small-cell lung cancerafter disease progression on platinum-based therapy (REVEL):a multicentre, double-blind, randomised phase 3 trial,Ramucirumab is a human IgG1 monoclonal antibody that targets the extracellular domain of VEGFR-2.squamous or non-squamous NSCLC who had progressed during or after a first-line platinum-based chemotherapy regimen. randomly allocated (1:1) with a centralised, interactive voice-response system (stratifi ed by sex, region, performance status, and previous maintenance therapy yes vs no) to receive docetaxel 75 mg/m2 and either ramucirumab (10 mg/kg) or placebo on day 1 of a 21 day cycle until disease progression, unacceptable toxicity,withdrawal, or death. The primary endpoint was overall survival in all patients allocated to treatment. We assessed adverse events according to treatment received. This study is registered with ClinicalT, number NCT01168973Between Dec 3, 2010, and Jan 24, 2013, we screened 1825 patients, of whom 1253 patients were randomly allocated to treatment. Median overall survival was 105 months (IQR 51212) for 628 patients allocated ramucirumab plus docetaxel and 91 months (42180) for 625 patients who received placebo plus docetaxel (hazard ratio 086,95% CI 075098; p=0023). Median progression-free survival was 45 months (IQR 2383) for the ramucirumab group compared with 30 months (1469) for the control group (076, 068086; p00001). We noted treatmentemergent adverse events in 613 (98%) of 627 patients in the ramucirumab safety population and 594 (95%) of 618 patients in the control safety population. The most common grade 3 or worse adverse events were neutropenia (306 patients 49% in the ramucirumab group vs 246 40% in the control group), febrile neutropenia (100 16% vs 62 10%), fatigue (88 14% vs 65 10%), leucopenia (86 14% vs 77 12%), and hypertension (35 6% vs 13 2%). The numbers of deaths from adverse events (31 5% vs 35 6%) and grade 3 or worse pulmonary haemorrhage (eight 1% vs eight 1%) did not differ between groups. Toxicities were manageable with appropriate dose reductions and supportive care.,Garon EB,et al. Lancet 2014; 384: 6