护理文书书写细则

仅供个人参考 不得用于商业用途 护理文书书写细则护理文书书写细则 为切实减轻临床护士书写护理文书的负担 使护士有更多时间和精力为患 者提供直接护理服务 密切护患关系 提高护理质量 根据 卫生部关于加强 医院临床护理工作的通知 卫医政发 2010 7号 卫生部关于印发的通知 卫医政发 2010 11 号 卫生部办公厅关于 在医疗机构推行表格式护理文书的通知 卫医政发 2010 125 号 的要求 制定 并结合浙江省护理病历书写规范要求 结合本院实际情况 制定有关护 理文书书写的具体细则和要求 请遵照执行 一 护理文书书写基本要求 1 书写的内容 主要包括体温单 医嘱单 手术清点记录单和护理记录单 另 外根据实际情况包括手术患者交接核对单 转科交接核对单等 另外压疮 跌 倒高危评估表按原书写要求进行 不归入病历 2 质量要求 客观 真实 准确 及时 完整 规范 3 书写人员要求 3 1 须为正式注册护士 3 2 实习期或试用期护士 未取得执业资格并注册 书写的病历 应当经过本 医疗机构注册的护理人员审阅 修改并签名 3 3 具有执业资格并注册的进修护士 应当由医疗机构根据其胜任本专业工作 实际情况认定后书写病历 4 文字及语言要求 病历书写应当使用中文 通用的外文缩写和无正式中文译 名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 病历书写应规范使用医学术语 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 5 书写工具要求 病历书写应当使用蓝黑墨水 碳素墨水 同一病房记录书写 用同色笔 6 修改方法 病历书写过程中出现错字时 应当用双线划在错字上 保留原记 录清楚 可辨 并注明修改时间 修改人签名 不得采用刮 粘 涂等方法掩 盖或去除原来的字迹 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责 任 7 记录时间要求 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 采用24 小时 仅供个人参考 不得用于商业用途 制记录 二 各种护理记录单书写要求 1 体温单 体温单为表格式 以护士填写为主 内容包括患者姓名 科室 床 号 入院日期 住院病历号 或病案号 日期 手术后天数 体温 脉博 呼 吸 血压 大便次数 出入液量 体重 页码等 1 1 日期填写格式 体温单的日期为年 月 日 1 2 手术日数填写格式 1 2 1 手术次日为术后第1 日 用阿拉伯数字连续填写10 日 1 2 2 手术10 日内行第二次或第三次手术 以分数形式表示 将第1 次手术天 数作为分母 第2 次手术天数作为分子填写 1 2 3 若在第一次手术后10 日行第二次手术 则记作1 2 2 2 依次类推 1 3 40 42 之间的相应时间里 可用红色水笔填写以下相应项 1 3 1 入院 1 3 2 转入 1 3 3 手术 1 3 4 分娩 1 3 5 出院 1 3 6 机械通气 1 3 7 死亡 1 3 8 除手术 出院不写具体时间外 其余均按24 小时制 精确到分钟 转科 病人由转入科室填写 死亡时间应当以 死亡于X 时X 分 的方式表述 1 4 体温表示法 1 4 1 体温符号 口温以蓝 表示 腋温以蓝 表示 肛温以蓝 表示 每小格为0 2 按实际测量度数 用蓝色笔绘制于体温单35 42 之 间 相邻温度用蓝线相连 物理降温后测量的体温以红圈 表示 划在物 理降温前温度的同一纵格内 以红虚线与降温前温度相连 体温不升时 可将 不升 二字写在35 线以下 1 4 2 测体温的频率 a 一般患者1 次 日 14 00 仅供个人参考 不得用于商业用途 b 新入院患者2 次 日 连续测2 日 c 术后3 日内的患者3 次 日 次 日 e 38 以上的患者4 次 日 f 39 以上的患者6 次 日 g 降温后30 分钟 1 小时需测体温 h 发热患者 体温正常后2 次 日 连续测2 日 i 10 岁以下小儿2 次 日 38 以上6 次 日 1 5 脉搏表示法 1 5 1 脉搏符号 以红点 表示 每小格为4 次 分 相邻的脉搏以红直线 相连 心率用红 表示 两次心率之间也用红直线相连 1 5 2 脉搏与体温重叠时 先划体温符号 再用红色笔在体温符号外划 1 5 3 房颤病人画心率 用红圈表示 脉搏不画 房颤心率可以连线 1 5 4 脉搏必须来自于手测 不能用SPO2 机器代替 1 6 呼吸表示法 1 6 1 用蓝色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数 1 6 2 如每日记录呼吸2 次以上 应当在相应的栏目内上下交错记录 第1 次 呼吸应当记录在上方 1 7 体温单底栏 主要记录体重 血压 大便次数 入量 出量 尿量 腹围 等 1 7 1 体重记录 入院日应有体重记录 根据医嘱和病情测体重并记录 无医 嘱至少每周测体重1 次并记录 患者无法测体重时 可填写 卧床 等表示法 1 7 2 血压记录 入院日应有血压记录 根据医嘱测血压并记录 无医嘱每周测 血压一次 并记录 测血压 2 次 日的 可以记录在体温单上 3 次 日的 记录在护理记录单上 1 7 3 大便记录 患者无大便 以 0 表示 大便失禁用 表示 表示人工肛门 灌肠后大便次数用 E 分之几表示 例 1 E 表示灌肠后大便 仅供个人参考 不得用于商业用途 1 次 0 E 表示灌肠后无排便 1 1 E 表示自行排便1 次 灌肠后又排便1 次 1 7 4 入量 记录频次 应当将前一日24 小时总入量记录在相应日期栏内 每 隔24 小时填写1 次 单位 毫升 ml 1 7 5 出量 记录频次 应当将前一日24 小时总出量记录在相应日期栏内 每 隔24 小时填写1 次 单位 毫升 ml 1 8 测量体温时遇患者不在 外出或拒测 的记录要求 1 8 1 测量体温时遇患者不在 外出 患者返回病房后 24 小时内 护士要 应予以补测 画 按实测时间绘制 1 8 2 患者外出24 小时内未返回或拒测体温等 应在体温单相应的测温时段做 空项处理 并在护理记录单上真实记录 2 医嘱单书写要求 2 1 医嘱执行的法律性 2 1 1 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令 医师应当及时在电脑中录 入医嘱 护士负责处理和执行相关医嘱 2 1 2 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名 科别 床号 住院病历号 或病案号 页码 起始日期和时间 长期医嘱内容 停止日期和时间 医师签名 执行时间 执行护士签名 2 1 3 临时医嘱单内容包括医嘱时间 临时医嘱内容 医师签名 执行时间 执行护士签名等 医嘱内容应当准确 清楚 每项医嘱应当只包含一个内容 并注明下达时间 应当具体到分钟 医嘱不得涂改 需要取消时 由医生使用 红色标注 取消 字样并签名 2 1 4 护士对医师下达的医嘱 执行前要先检查确认医嘱的合法性 格式是否 符合要求 日期 医师签名等项目是否完整 一般情况下要严格执行 当发现 医嘱违反法律 法规 规章或者诊疗技术规范的 应当及时向开具医嘱的医师 提出疑义 必要时 应当向该医师所在科室的科主任 护士长或者医务科 护 理部报告 2 1 5 一般情况下 医师不得下达口头医嘱 因抢救急危患者需要下达口头医 嘱时 护士应当复诵一遍 抢救结束后 医师应当即刻据实补记医嘱 其他时 仅供个人参考 不得用于商业用途 间护士一律不执行口头医嘱 2 2 执行医嘱的时限性 2 2 1 临时医嘱有效时间在24 小时以内 指定执行的临时医嘱 应严格在指定 时间内执行 临时备用医嘱 SOS 医嘱 仅在12 小时内有效 过期尚未执行的 则失效 每项临时医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名 2 2 2 临时医嘱单上的执行时间和护士签名 为实际执行该医嘱开始时间和护 士签名 2 2 3 长期医嘱单的执行时间和护士签名 为首次接到该医嘱指令 着手处理 该医嘱内容的开始时间和护士签名 2 2 4 护士如需执行长期备用医嘱 PRN 应由医师在临时医嘱单上开具1 次 护士注明执行时间并签名 2 3 有关医嘱执行签名的一些规定 2 3 1 对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱 如 心电图 各项化验检查 腰椎穿刺术等 护士不必签名 2 3 2 输血医嘱 须双人核对 在输血单上核对 输注者均应双签名 并注明核 对时间 无其他护士时可由在岗医师核对签名 2 3 3 药物过敏试验结果由护士直接记录在临时医嘱单上 执行者与复核者双 签名 无其他护士时可由在岗医师协助判断结果并签名 若为阳性结果 用红笔书写表示 皮试结果必须在相应的注射 输液单上注明 3 护理记录单 护理记录以护理记录单或表格的形式记录 内容包括患者科别 床号 姓名 住院号 或病案号 诊断 记录日期和时间 根据专科特点需 要观察 监测的项目以及采取的治疗和护理措施 护士签名 页码等 护理记 录以简化 实用为原则 记录时间应当具体到分钟 采用时点记录法 记录频 次视病情需要而定 3 1 适用范围 护理记录单适用于所有病重 病危患者 以及病情发生变化 需要监护的患者 包括特级 级护理患者 新入院患者 有病情变化的患者 手术患者 有特殊治疗或处理的患者 出院患者等需要护理记录 3 2 楣栏部分 楣栏项目包括 科别 床号 姓名 住院号 诊断 3 3 填写内容 仅供个人参考 不得用于商业用途 3 3 1 体温 单位为 直接在 体温 栏内填入测得数值 不需要填写数据单 位 3 3 2 脉搏 单位为次 分 直接在 脉搏 栏内填入测得数值 不需要填写数 据单位 3 3 3 呼吸 单位为次 分 直接在 呼吸 栏内填入测得数值 不需要填写数 据单位 3 3 4 血压 单位为毫米汞柱 mmHg 直接在 血压 栏内填入测得数值 不 需要填写数据单位 3 3 5 出入量 a 入量 单位为毫升 ml 入量项目包括 使用静脉输注的各种药物 口服 的各种食物和饮料以及经鼻胃管 肠管输注的营养液等 根据底栏项目填写相 应的字母和量 b 出量 单位为毫升 ml 出量项目包括 尿 便 呕吐物 引流物等 需 要时 写明颜色 性状 根据底栏项目填写相应的字母和量 3 3 6 意识 根据患者实际意识状态选择填写 清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷 谵妄状态 3 3 7 血氧饱和度 根据实际填写数值 3 3 8 疼痛 根据疼痛评估标准 由患者自评 将结果记录在护理记录单内 不需要填写单位 3 3 9 压疮 跌倒评分 首班须进行评估 记录相应的分值 以后根据患者病 情 用药情况等有变化时记录 切口敷料 记录是否干燥 渗血 渗液等 如有渗血 渗液应详细记录 管道情况 主要记录管道是否通畅 固定是否妥当 标识是否清晰 并在相应 栏内填写 如有异常 在护理记录中用文字体现 基础护理 根据底栏项目分别填入相应的字母 病情观察及护理措施 简要记录护士观察患者病情的情况 以及根据医嘱或者 患者病情变化采取的措施及效果评价 空栏可根据专科特点填写评估项目 特 殊病人可制定专科评估记录单 如血糖监测记录单 骨科患者肢体血液循环情 况记录单等 仅供个人参考 不得用于商业用途 3 4 护理记录的书写频率 3 4 1 尽量采用时点记录法 记录频次视病情需要而定 重症监护 特别护理 患者班班记录 一级护理患者每天至少记录1 次 遇病情有变化 应随时记录 3 4 2 生命体征记录要求 原则上按医嘱要求进行监测和记录 有病情变化随 时记录 手术患者入室前必须记录生命体征1 次 输血前记录1 次生命体征 3 4 3 书写应在班内完成 3 4 4 如因抢救病人而没有及时记录 应在6 小时内据实补记 三 各时段护理记录书写要求 1 首次护理记录内容 首次护理记录内容包括入院诊断 过敏史 跌倒和压疮评分 入院时的主要症 状和体征 主要治疗和护理处置 健康宣教 效果评价等 2 手术患者护理记录内容 2 1 手术前护理记录 术前若有特殊准备 特殊用药和特殊病情变化 如发热 月经来潮 等也应予以记录 并记录送手术室的时间 认真核对患者身份 手 术部位及术前准备情况 填写手术患者核对交接单 2 2 手术清点记录单 手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液 器械 敷料等的记录 应当在手术结束后即时完成 手术清点记录应当另页书 写 内容包括患者姓名 住院病历号 或病案号 手术日期 手术名称 术中 所用各种器械和敷料数量的清点核对 输血的病人还应对血型 用血量进行核 对 并巡回护士和手术器械护士签名 2 3 手术安全核查表 手术安全核查记录是指由手术医师 麻醉医师和巡回护 士三方 在麻醉实施前 手术开始前和病人离室前 共同对病人身份 手术部 位 手术方式 麻醉及手术风险 手术使用物品清点等内容进行核对的记录 应有手术医师 麻醉医师和巡回护士三方核对 确认并签字 2 4 手术后护理记录 重点记录患者返回病室时间 麻醉方式及术式 术后诊 断 麻醉清醒状态 生命体征 伤口疼痛和敷料情况 管道情况 主要治疗和 护理措施等 以后根据需要记录 3 转入护理记录内容 记录转科时间 入科后的护理评估 措施等 仅供个人参考 不得用于商业用途 4 转出护理记录内容 记录将要转入的科室名称 转科患者根据病情填写转科 交接核对单 5 抢救及死亡护理记录内容 如实记录配合抢救情况及死亡时间等 6 出院病人记录出院宣教 四 其他相关内容书写要求说明 1 实验室检查结果记录 一般情况不需记录 但与治疗护理措施密切相关的阳 性结果应记录尤其是危急值必须记录 2 出入量的记录要求 2 1 根据医嘱要求记录24 小时出入量 如无医嘱病重 病危患者应记录24 小 时出入量 有引流管道的患者必须记录引流量 大面积烧伤休克期出入量记录 按省护理中心 2009 9 要求执行 2 2 出入量随时记录 总量每24 小时进行总结 为7 时至次日7时 并记录于 体温单上 2 3 一般患者要求记录24 小时尿量者可记录在专用出入量记录单上 不存档 总量记录在体温单上 2 4 护理记录总结24 小时出入量时 不能用代码或简称 必须用中文全称 时 间段为7 00 次日7 00 3 各种导管评估记录 3 1 记录置入时间和导管置入长度 做好标识 3 2 拔除各类导管必须及时记录 发生导管滑脱应按相应处理流程处理并记录 处理经过 3 3 每班评估管道部位 留置时间 深度 根据导管特点 固定情况 是否 通畅 局部情况 护理措施 包括健康宣教 等 有异常及时记录 4 跌倒 坠床危险因素评分记录 不存档 入院时立即进行评分 有高危情况 填写高危评估表 实施相关预防措施 每周评估一次 并记录 5 压疮危险因素评估记录的要求按护理部相关规定执行 不存档 5 1 入院时立即进行评分 有危险需每周评估一次 有高危情况 填写高危申 报表 实施相关预防措施 每班交接皮肤情况 有异常及时记录 5 2 病情变化时及时评估 仅供个人参考 不得用于商业用途 6 药物医嘱执行单记录要求 药物医嘱执行单包括输液 口服药 皮下注射 肌内注射 静脉注射等用药执 行记录 应严格按医嘱时间执行用药 准确记录实际执行的时间并签全名 输 液及巡视时间可记录在输液卡上 执行单按年 月 日整理保管 保存半年 7 有关儿科患者监测血压的问题 建议 5 岁的小儿 在没有血液动力学改变 的情况下 可免去常规每周测血压1 次 病情变化随时测量并记录 8 急诊患者直接送手术室进行手术后回病房的患者 入院时间以进手术室时间 为准 首班护理记录以回病房时间为准 9 临床路径 单病种管理病历按相关要求记录 10 三级查房 教学查房及有关护理的讨论分析等 另立专册记录 一般不归入 病历 11 急诊留观患者的护理记录参照病房患者护理记录执行 急诊抢救患者的护 理记录按照急诊护理记录要求执行 记录单随患者送入病房 附 需随时记录的内容 1 病情变化 记变化的时间 变化的表现 症状和体征 包括伴随症状 经 过的处理 结果如何 2 不良事件 记不良事件的时间 经过 伴随病情变化 处理措施 结果如何 走失 跌倒 自杀 输液反应 输血反应 管道滑脱等 3 特殊检查 治疗 如胃镜 肠镜 纤维支气管镜 ERCP 各种介入治疗 深 静脉插管 PICC 等 4 饮食 饮食更改后第一次进食后的情况 5 肺部呼吸