2017年医疗质量管理考核标准

1 2016 年医疗质量管理考核标准 内科 年医疗质量管理考核标准 内科 满分满分 350 分分 项项 目目 分分 值值 基本要求基本要求缺陷内容及扣分标准缺陷内容及扣分标准扣扣 分分 得分得分 1 缺科室质量管理小组及制度扣 5 分 5 1 科主任负责质量管理与持续改进 工作 建立科室质量管理小组及工 作制度 体现全面质量管理与持续 改进工作 2 科室质量存在问题改进力度不够 相同质量问 题重复出现无改进扣 2 分 1 未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次 扣 2 分 5 2 每月底最后一天召开科室质控小 组会议 内容要体现全面 全过程 质量管理 有记录2 缺改进工作措施记录每缺一次扣 0 5 分 1 发现无资格医师独立值班每发生一次扣 1 分 2 发现无资格医师独立会诊每发生一次扣 1 分 3 发现无资格医师独立手术每发生一次扣 2 分 5 3 严格执行医师法 在未取得执业 医师资格 不能独立值班 手术 有创操作 4 发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣 2 分 1 缺全员培训计划扣 2 分 5 4 制定全员培训计划和主治医师以 上人员的培训规划 做到知识不断 更新 2 无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣 2 分 1 有开展新技术 新业务工作培训加 5 分 2 有开展新技术 新业务的讨论记 录和操作规程加 5 分 5 5 积极引进新技术 新业务 有相 关培训内容 讨论 记录和操作规 程 有代表科室特色及水平的技术 项目 3 有代表科室特色及水平的技术项目加 5 分 1 无运行病历自查情况记录扣 5 分 2 记录不完善扣 1 分 质 量 管 理 50 分 5 6 有运行病历自查情况记录 有终末病历自查情况记录 3 无终末病历自查情况记录扣 5 分 2 4 记录不完善扣 1 分 1 无 三基 培训计划扣 2 分 2 无 三基 培训落实记录扣 4 分 10 7 有 三基 培训计划 有 三基 培训落实记录 有 三基 操作考核记录3 无 三基 操作考核记录扣 4 分 1 未按时限要求修订诊疗常规扣 10 分 2 未按时限要求制定各种手术操作扣 10 分 10 9 重新修订科内常见疾病诊疗常规 各种手术操作常规并落实 3 在医疗工作中未落实常规发生一次扣 0 5 分 项项 目目 分分 值值 基本要求基本要求缺陷内容及扣分标准缺陷内容及扣分标准 扣扣 分分 得分得分 1 无医疗规章制度扣 2 分 2 无诊疗常规扣 2 分 3 无技术操作规范扣 3 分20 1 有医疗规章制度 有诊疗常规 有技术操作规范 1 缺合理使用抗生素的规范扣 1 分 2 无用药指征扣 2 分 3 未按分级原则用药 有越级用药扣 2 分 4 抗菌药物使用率 住院小于 60 门诊小于 20 每增 1 扣 1 分 5 治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣 10 分 药敏率达标 30 10 2 有合理使用抗生素的规范 使用 抗生素要有用药指征 按分级原则 用药 无越级用药 3 治疗用药有细菌培养 6 预防用药不规范扣 1 分 医 疗 规 范 40 分 10 3 合理检查 合理用药 合理治疗 检查 治疗 用药要符合临床诊断 病程记录中应体现因果关系 医嘱 与病程相符 用药适应症 剂量 1 检查 治疗 用药与临床诊断不符 病程记录 中未体现因果关系 医嘱与病程不相符 1 份病 历扣 1 分 3 2 超药品说明书适应症 剂量 疗程 一份病历扣 0 5 分 疗程和用药途径要符合药品说明书 的规定 病程中有记录 3 病历出科不合格为单项否决病历每一例扣 4 分 业务院长查房 医务科抽查 终末病历质控检查 1 查房次数不足扣 1 分 2 查房准备工作不充分扣 1 分 3 查房形式不规范扣 1 分 4 病历中缺三级医师查房记录扣 1 分记录不规范 扣 0 5 分 5 查房内容未能结合本学科当前进展扣 0 5 分 医 疗 核 心 制 度 60 分 20 1 三级查房制度 严格落实查房制度 保证查房次数 住院医师每天查房 2 次 下班前 必须巡视病人 对重点病人进行交 班 危重病人床前交班并记录在交 班本上 主治医师每天查房 1 次 每周至少有 2 次查房记录 科主任 副主任医师以上每周至少查房 1 次 有记录 查房前做好各项准备 查 房时按查房规范进行 结合国内外 发展重点解决治疗中的疑难问题与 提高医疗水平相结合 注意查房礼 仪 6 查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣 1 分 项目项目分值分值基本要求基本要求缺陷内容及扣分标准缺陷内容及扣分标准扣分扣分得分得分 1 无科主任或副主任医师以上人员主持 的病历讨论扣 1 分 5 1 疑难 危重病历讨论制度 由科主任或副主任医师以上人员主持 按规定时间进行讨论并记录于病历中 2 病历讨论未按规定进行 未记录于病 历扣 1 分 医 疗 核 心 制 度 40 5 2 会诊制度 会诊医师应为医疗组长以上人员在 24 小时内完成 平诊 急诊 会诊应在 1 会诊医师不具备会诊资格 每发现一 人次扣 0 5 分 4 10 分钟内到现场2 病历中无会诊记录扣 2 分 1 死亡病例未讨论扣 4 分 2 讨论时间超过规定期限扣 2 分 10 4 死亡病历讨论制度 应在患者死亡 1 周内讨论 由科主任 或副主任医师以上人员主持 并记录 于病历中 3 病历中缺讨论记录扣 1 分 1 未执行首诊医师负责制每一次扣 1 分 2 首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现 象每人次扣 2 分 3 如属其他疾病 首诊医师未安排患者 转科 或收治非本专业患者 每人次 扣 0 5 分 4 对疑难病例 首诊医师未请示上级医 师每人次扣 0 5 分 10 5 首诊负责制度 落实首诊医师负责制及专病专治原则 按科室流程规范要求 接诊做到合理 分流患者 首诊医师不能以任何理由 推诿或拒绝诊治患者 如患者病情属 其他科室疾病 应转科诊治 在未确 定接受科室前 首诊医师要对患者全 面负责5 对病情涉及多个科的患者 首诊医师 未按患者的主要病情收住相应科室每 人次扣 1 分 1 早 8 点未按时晨会交接班每一次扣 2 分 2 值班时间脱离岗位发现一次扣 1 分 3 离岗未告知值班护士去向发现一次扣 0 5 分 4 交接班本存在漏交或漏接发现一次扣 1 分 5 交班内容有缺陷不规范发现一次扣 0 5 分 分 10 6 晨会与值班交接班制度 医师要严守工作岗位 必须离岗时要 向值班护士说明去向 并携带通讯工 具 值班期间遇有重大抢救 大型手 术 突发事件 即刻向上级医师 上 级领导请示汇报 科室建立医师交接 班记录本 每班有记录 白班下午下 班前要进行交班 交接班重点内容 新入院 危重 当日手术 术后三天 之内病人 危重病人要做到书面与床 头双交接班 6 值班期间遇有重大抢救大型手术未请 示汇报发现一次扣 2 分 5 抽查内容 1 科室人员对 条例 内容不了解每人 次扣 0 5 2 医务人员不掌握紧急封存病历程序每 人次扣 0 5 分 医 疗 安 全 30 分 10 1 医生要熟悉 医疗事故处理条例 内容要求 落实科室防范医疗纠纷及 事故发生的重要措施 制定科室 医 疗差错及事故处理制度 建立医疗差 错及事故登记本 对发生的医疗差错 及事故要立即报告医务科 3 医生不了解发生医疗差错及事故后的 报告处理程序每人次扣 0 5 分 项目项目分值分值基本要求基本要求缺陷内容及扣分标准缺陷内容及扣分标准扣分扣分得分得分 4 未建立医疗差错及事故登记本扣 4 分 5 未及时对发生的医疗差错及事故进行 讨论登记每发生一次扣 2 分 6 医疗差错及事故未及时上报医务科 每发生一次扣 2 分 7 发生医疗差错及事故按院方处理决定 执行 1 对告知内容不了解 每人次扣 0 5 分 10 2 认真落实告知制度 充分尊重患者 权益 2 未落实告知制度 每一例扣 4 分 1 缺科室急危重患者抢救应急预案扣 2 分 2 抽查科室人员对急危重患者应急预案 不熟悉每人次扣 0 5 分 3 缺抢救设备操作规程扣 2 分 4 科室人员不能熟练操作相关抢救 设备每人次扣 0 5 分 医 疗 安 全 30 分 10 3 制定科室急危重患者抢救应急预案 熟练掌握 反应迅速 有明确的人员 替代制度 并保证联系通讯工具畅通 确保人员按时到位 5 缺人员紧急替代制度或联系通讯工具 不畅通扣 2 分 6 1 抽查门诊病人未按规定书写门诊病历 每发生一例扣 2 分 2 门诊病历书写不规范每发生一例扣 0 5 分 1 门诊病历书写规范 2 门诊处方书写规范 3 门诊处方书写不规范每一张扣 0 1 分 1 单项否决病历及 75 分病历不能出科 室 每出科一份病历扣 4 分 医疗 文书 100 分 3 住院病历书写规范 2 病例中的缺陷内容要在 3 至 7 日内 到病案室进行修正 超期一例扣 0 5 分 1 质控小组会议记录 每月召开一次 2 交接班记录 3 三基培训及考核记录 4 医疗差错登记本 5 死亡病历讨论记录 6 抢救记录 7 疑难病例讨论记录 8 药物不良反应记录 文字 资料 9 每季度工作小结 注 1 医疗组长每月自查运行病历 2 科主任每月抽查终末病历 终末病历于出院 72 小时上交病案室 3 每月科室三基考核 试卷及成绩单 7 2016 年内科医疗质量安全数据指标年内科医疗质量安全数据指标 项目项目目标值目标值统计统计备注备注 床位使用率 60 93 平均住院日 8 天 床位周转次数 住院患者满意度 95 甲级病案率 90 入出院诊断符合率 95 处方合格率 99 完成政府指令性任务比例 包括义诊 医疗保障 突 发事件应急 100 法定传染病报告率 100 重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100 医疗不良事件报告例数每月 1 件 检查治疗履行告知率 100 院内急会诊到位时间 10 分钟 急救物品完好率 100 危重症患者例数 危重症患者比例 抢救例数 抢救成功率 80 死亡例数 科室重点疾病治愈好转率 90 住院时间超 30 天人数0 天 门诊患者抗菌药物使用率 20 住院患者抗菌药物使用率 60 医疗纠纷发生例数 8 病区医疗质量自查工作月报病区医疗质量自查工作月报 年 月 日 项目项目项目项目 病区 病床开放数三级医师查房制