脑卒中后吞咽障碍的诊疗

脑卒中后吞咽困难,什么是卒中后吞咽困难？,吞咽困难（Dysphagia）的定义： 指由包括卒中在内的许多病理情况导致吞咽过程中的困难表现。 不能完成“将食团安全地从口中送入胃而且没有误吸”的过程。,吞咽困难是脑卒中的常见并发症,脑卒中人群中发生率4050%单侧半球卒中人群发生率约35%脑干卒中人群发生率约67%,吞咽困难的并发症： 营养不良、脱水、误吸,误吸使肺炎发生率增高7.6倍。吸入性肺炎造成急性卒中相关死亡的34%增加致残率，延长住院日，增加花费国家十五课题: 急性脑卒中患者吞咽困难的早期诊断和处理研究. 黄一宁 50万,一、正常吞咽的生理过程,先行期（认知期）口准备期口自主期（第1相）咽部期（第2相）食管期（第3相）,4个门 3个房间 2个窗户,4个门: 口唇 咽入口 食管入口 贲门 3个房间:口 /咽/食管2个窗户:鼻腔-咽 喉腔-咽,(一)口准备期,是指咀嚼食物，将食物与唾液充分混合形成食团，使食物适合吞咽。这个过程中唇、舌、颊软腭将食物围在口中，避免流出或提前跨过舌根部进入咽部。,(二)口自主期,舌和颊肌推进食团开始向后运动到进入咽部之前的过程。第一房间第二个门,(三)咽期,是指食团从进入口咽部到通过食管上括约肌（）进入食管的这一阶段第二个门第二房间第三个门一过性重构：喉头上抬;气道关闭;食道开放从气道改变为吞咽通道几个顺序与强度密切协调的动作,几乎同时发生（1秒钟）,(三)咽期,喉结构上提前旋会厌返折喉口关闭声门关闭咽肌收缩环咽肌开放,(四)食管期,喉头下降气道开放食道关闭从吞咽通道恢复为气道,二、吞咽困难的病理机制:,(一)口准备期障碍(二)口自主期障碍(三)咽期障碍(三)食道期障碍,(一)口准备期障碍,咀嚼肌无力食团形成障碍吞咽不能或延迟唇（口轮砸肌）从口角漏出流涎颊肌食团形成障碍口内食物残留舌与软腭食团形成障碍舌腭连接功能障碍误吸,(二)口自主期障碍,舌、颊肌功能障碍:食团推进障碍分次吞咽仰头吞咽吞咽启动困难吞咽延迟口内食物残留,(三)咽期障碍,软腭与咽喉壁封闭障碍 鼻返流上提不能或不充分 无效吞咽环咽肌开放不全 食物梗阻感 用力吞咽 咽部食物滞留 重复吞咽误吸：吞咽中咳嗽音质变化,三、卒中后吞咽困难的评价,1.床旁评价（临床评价）2.仪器评价,临床评价的目的,明确吞咽困难是否存在明确引起吞咽困难的部位和机制明确可能的病因推测吞咽困难的过程确定能否耐受仪器检查确定一个治疗计划,临床评价,临床检查病史体格检查实验性吞咽,量表,临床检查的内容,病史及主诉意识、姿势、认知状态、合作能力口面检查，评估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、感觉及反射记录直接进食不同黏度食物的实验结果及看到口、咽期的特征注意对喉偏移及喉运动时间进行肉眼观察，最好有传感器的触觉监测。须评估音质、补偿性策略的效果。,临床检查,唇（口轮匝肌）对称性 活动范围 示齿 微笑 噘嘴 吹口哨 唇歪向内侧面,力量 用力缩拢双唇 沿着唇的全长用压舌板尽力抬起感觉 闭上双眼 用棉签轻刷、压唇部 用锐物轻压唇部,临床检查,下颌 尽力张口 是否对称 张开的宽度（正常 成人门齿间距45 50cm）,颊肌 鼓腮 颊不回缩,临床检查,舌 前伸 左右抵颊部 上抵软腭 回缩 舌后部隆起 舌尖沿着上下颌的 齿颊沟舔一圈,临床检查,软腭 张口发音观察软腭抬高 鼓腮情况下观察胸廓呼吸运动（正常情况下鼓腮时可做许多呼吸动作） 用手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出（正常时气体应从唇间漏出）,临床检查,咽感觉用棉签触及咽喉壁、舌根观察咽反射喉呼吸状态自主咳嗽数数时维持呼吸状态喉上抬观察用手触摸喉结运动上抬幅度上抬速度无效吞咽,音质声音嘶哑湿性嘶哑发音音调过低声调下降失音鼻音过重,试验性吞咽,空吞咽试验 一分钟内至少吞咽三次饮水试验颈部听诊给以一定量粘度的液体及食物观察有无吞咽困难的表现：观察吞咽启动是否延迟有无误吸、音质变化、呼吸困难等。观察采取一定策略的效果,安全至上估计误吸严重者避免实验有急救措施及人员从少量开始从容易吞咽的食物开始避开患者的问题从凉白开水开始,量表,量表来源及种类大多数来自日本 没有经过信度和校度研究,比较好的量表,洼田吞咽能力评定法评定条件：帮助的人食物种类进食方法和时间。1级：任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽2级：3个条件均具备则误吸减少3级：具备两个条件则误吸减少4级：如果选择适当食物，则基本上无误吸5级：如果注意进食方法和时间基本上无误吸6级：吞咽正常,仪器检查,咽期的某些异常不能通过临床检查发现临床评估可以漏掉40%的误吸病人视频放射学技术电生理压力计内镜录像吞咽造影检查（VF） 金标准,四、卒中后吞咽困难的康复,间接训练法：不用食物、针对功能障碍直接训练法补偿性策略,间接训练法：吞咽肌训练,唇：面颊：舌肌：软腭：咀嚼肌：咽肌：咽收缩、内收喉练习：喉上提、方法声带：用力法摒气发声运动,间接训练法：诱发吞咽反射,冷刺激咽部：棉球、冰块按摩下颌下方的皮肤舌控制法空吞咽冰刺激舌体,间接训练法：吞咽模式训练,呼吸训练：用鼻吸气一憋气一缩口呼气，目的是提高呼吸控制咳出能力和防止误咽咳嗽训练：努力咳嗽建立排出气管异物的各种防御反射。吞咽模式训练：吸气-屏气-吞咽-咳嗽,间接训练法,生物反馈方法经皮电刺激（）,直接训练法,定义：直接使用食物同时并用体位、食物形态等补偿手段的训练。适应证：意识清醒，舌头活动较好，有吞咽反射，存在随意性或反射性咳嗽，没有明显误吸。内容：进食环境、进食体位、食团性质、帮助饮食、吞咽策略,直接训练法,进食环境 具备急救条件 具备急救知识的急救人员 进食环境应安静整洁 进食器具,直接训练法,进食体位 躯干与地面成45度或以上 颈部前倾 头倾向健侧咽部,直接训练法,食物形态 密度均一 有适当粘性，不易松散 通过咽及食道时容易变形 不在粘膜上残留 果冻、布丁、鸡蛋羹、豆腐,去除咽部残留食物的吞咽策略,转头策略：将头转向咽肌麻痹的一侧空吞咽： 每次吞咽之后反复做几次空吞咽交互吞咽：每次进食吞咽后饮少量