影像医学在现代医院中的作用.ppt

影像医学在现代医院中的作用 市一医院影像医学中心胡石腾 一 前言 医学影像学对大家而言可能比较陌生 但是很多人亲身经历过到放射科进行透视 照片 对这些还是比较熟悉的 从建国后到改革开放之前 放射科受苏联的影响长期被划为 辅助科室 或者 医技科室 在医院中被边缘化 其实 以1971年CT问世为标志的影像学革命已经持续了近40年 由放射科演变而来的医学影像学已经成为临床医学中发展最为迅速的学科 已由传统单一X线检查 透视 摄影和血管造影 扩展为包括超声 放射性核素显像 X CT MRI 数字化成像 DSA CR DR 以及当今最高端的PET CT 一 前言 按照问世的时间 超声先后出现了A型 M型 B型 多普勒血流成像和彩色超声等技术放射性核素显像 经历了点阵扫描 g照相 PET和SPECT等发展阶段CT 按其发展顺序依次出现头部CT 全身CT 电子束CT 螺旋CT和多排螺旋CT等类型 640排 磁共振成像 MRI 包括磁共振波普 MRS 和功能磁共振 fMRI 等数字化成像 包括数字减影血管造影 DSA 计算机摄影 CR 数字化摄影 DR 和图像存储与传输系统 PACS 等多种影像学技术 近些年出现的PET CT 是迄今为止 影像学最高端的设备 据统计 在现代化医院中 约70 85 的治疗信息来源于医学图形和图像 图示 医学影像学已经由一种临床辅助检查手段 发展成临床诊断疾病的主要方法 进行人类活体医学科学研究的重要手段成为了医院现代化的主要标志 下为不同类咳血病变 颅内病变 典型病例图片肺结核 结核空洞形成 典型病例图片支气管扩张 典型病例图片支气管扩张 典型病例图片肺癌 肺癌转移 典型病例外伤性血肿 脑挫伤 硬膜外血肿 典型病例图片脑肿瘤 典型病例图片肝癌 肝癌MRI 气胸 二 影像医学对临床医学的推动作用 医学影像学的飞速发展已成为推动医学进步的主要动力之一对神经和心血管系统疾病的诊断 鉴别诊断和治疗起到了决定性作用众所周知 脑卒中 中风 是严重影响人民群众健康 威胁患者生命 降低生活质量的常见病 多发病 其致死 致残率很高 会给患者 家庭和社会带来沉重负担 根据病因不同脑卒中分为出血性和缺血性脑血管病两种 由于二者的治疗方法截然相反 一旦误诊必然导致误治及患者死亡等严重不良后果 CT问世之前 临床医生诊断缺血性脑卒中的准确度仅为67 左右CT的诊断准确度几乎达到100 正是CT的临床应用挽救了无数患者的生命因此 CT被评为20世纪最重要的20项科技成就 充分说明人们对医学影像学所作贡献的认同 脑出血图 梗塞CT 脑梗塞MRI 右大脑中动脉阻塞 左髂动脉狭窄 血管粥样硬化 三 影像医学在临床应用中需要纠正的错误 对改革开放30年来回顾分析 发现 各种新型影像学设备的引进 极大促进了我国医院现代化进程和临床医学的空前发展医学影像学技术对提高人民健康水平 治疗多种疾病发挥了重要作用与发达国家相比 大型影像学设备的引进和使用还存在一些严重问题 在很多医院普遍存在医学影像学的重复检查 不合理检查和滥用检查现象 重复检查主要表现在各级各类医院的影像学检查不能互认国内一著名专家指出 他曾经看到一名外地农村的脑肿瘤患者 从发病到宣武医院确定诊断的几个月内 在不同的医院进行了3次头颅CT 6次头颅MRI检查 如果通过1次CT和MRI检查就能解决其诊断问题 就是合理检查 不合理检查主要表现在 申请单不符合影像学检查的适应症 脑外伤MRI 患者就医后不分先后顺序 多种影像学检查单一起开 疑肝占位B超 CT MRI PET 直接选择昂贵 创伤性或有射线辐射危害的影像学检查等 疑腔静脉栓塞先DSA或CT或MRI 殴伤后头部后 颅脑 颈部 胸部 腹部CT不合理 肠固定不良全消化道造影 彩超不合理 疑肝肿瘤直接进行PET扫描及胸部平片发现肺结节疑肺癌进行MRI扫描 不合理检查的典型例子肝肿瘤应该首先行超声 不能确定诊断者可进一步行CT扫描 只有在鉴别诊断不清 肿瘤分期不明 评价全身转移时 最后才选择PET扫描肺癌进行MRI检查是一种错误选择 MRI显示肺内结构的能力有限 通常难以清楚显示肺癌的病灶 应该选择CT扫描 CT既比MRI便宜 而且对肺癌的诊断效果更佳 四 滥用影像检查的后果 滥用检查 无论对患者 医生还是社会而言都是劳民伤财浪费医生和患者的时间和金钱 医生无用功 可能导致误诊 漏诊或延误确诊 进而影响患者的治疗和预后 可能给患者带来心里负担和精神压力使影像学设备的运行效率降低 阳性率低 五 社会上要求影像检查降价的呼声 目前我国的影像学设备相对不足资金不足 许多医院尚无必须的影像学设备三级甲等医院 大量需要检查的患者还在预约排队等候检查造成了我国有限卫生资源的巨大浪费 因此 社会上产生了要求降低医学影像学设备及检查价格的呼声 六 影像医学在临床中错误应用的原因 造成错误应用有复杂原因 第一 我国在医疗收费方面的定价从整体上不合理 体现医务人员技术水平的诊费 手术费所占医疗费用的比例太低 在国家整体投入不足的前提下 实行以药养医的政策 依靠高额药费弥补收入不足 国家在制定大型影像学检查价格时 虽然没有包含影像学医生的诊费 但是把设备折旧费计算在内 所以 使影像学检查有一定收入 客观上也促进了医疗机构引进 购置影像学设备 并实行鼓励临床医生多开检查单的策略 另方面 绝大多数医院是借助贷款或医院自己筹款购买大型影像学设备 为了尽快收回投资成本 需要尽可能多作检查 因此导致影像学检查的滥用 第二 从医政管理上讲 临床是在大内科 大外科基础上再划分三级学科管理国家卫生部尚无影像学科设置的统一规定绝大多数医院施行按检查手段划分科室管理的模式 将普通X线 超声 核医学 甚至CT MRI 血管造影及介入治疗等独立分科 室 管理 造成了 影像学科医师的工作范围局限于单一技术使其知识面较窄出现片面夸大自己从事或熟悉的影像学检查的作用不适当的贬低其他影像学技术的价值不能从整体上把握医学影像学技术发展的全貌 难以正确判断各种影像学技术的现状 例如 原来CT不能用于冠状动脉的检查 而2004年问世的64排螺旋CT能清晰显示冠状动脉的3 4级分支 成为诊断冠心病的有效方法脑血流灌注检查一直是放射核素显像的专长 现在MRI和CT也能获取脑血流灌注的图像尤其CT的检查时间很短 结合CT血管成像 CTA 对缺血性脑血管病急诊诊断和溶栓治疗适应症的选择均具有极大的实用价值 因此现代医学要求影像科和临床医师的知识不断快速更新 但是分科过细的影像学科医师尽管能够追踪本人从事的影像学技术的进步 却很难了解其他影像学技术的进展临床医生则更难把握影像学技术进展的具体内容 第三 我国建国以后曾经在全国范围内构建三级医疗网络 患者有病首选去一级医院就诊 然后再根据病情逐级向上级医院 二级 三级 转诊 各级医院的各种设备由国家统一配置 这种三级医疗网曾经运行良好 发挥了稳定的作用但是伴随我国改革开放的进程 此三级医疗网络被打破 结果 老百姓有病可以直接到三级甲等大型医院就医 患者为了找好医生看病 无论大病还是小病都去大医院 导致 三级大医院门庭若市一 二级医院门可罗雀 无人问津各大医院不断的扩大规模 增加床位数 修建门诊和住院大楼三级甲等大型医院进行影像学检查通常需要预约很长的一段时间大医院不得不增加影像学设备的数量 此演变过程在客观上加速了原有三级医疗网络解体 结果 三级大型医院拥有先进的设备 病源充足 医生的临床经验和技术水平越来越高一 二级医院设备落后 病源不足 医生的水平相对越来越差 形成恶性循环和两极分化三级大型医院人满为患 影像学设备短缺不够用 而一 二级医院无人去 影像设备闲置的现象 破解靠自己 我国各级医疗机构隶属关系产生的影响通常三级大型医院归属省市政府管理二级医院由区县政府管辖一级医院为自负盈亏的集体所有制单位 还有部分医院由企业管办会对影像学设备的配置和使用产生负面影响 无论大小医院都争取添置影像学设备 造成影像学设备分布不合理一旦设备开机 就以各种经济手段鼓励多做影像学检查 卫生行政管理部门一直实行大型影像学设备许可证和配额管理 但是执法不严 措施不利 医疗机构违规购买设备的状况长期未得到有效遏制 关系门 第四 我国目前采取累加式医疗收费模式 医生每开一项检查申请单 实施该项检查就可以收取费用 没有影像学检查的统一指南 这从根本上 导向上使滥用影像学检查有机可乘 助长了此风的愈演愈烈 哪些检查必须做 哪些不必做 指南有明确规定可能会不一样 不应做者不能收费 第五 我国主要由临床各科室医生提出影像学检查的申请 由于影像学技术的种类繁多 又发展过快 临床医生不能完全准确掌握各种影像学检查的技术原理 有效的及时跟踪其发展的进程 这是产生不合理和滥用检查的另外一个重要原因 临床医生面临知识更新 县级医院主要解决该检查未检查问题 产生不合理和滥用检查的原因相关因素 大学本科阶段影像学教学的重点不突出 未针对临床需求教学 各学科住院医师培养不规范医院内部缺乏定期相互轮转和交流制度 CT者不知MRI等 在日常工作中临床科室和影像学科脱节等 无反馈 治疗不佳转院 什么结果全不知 第六 我国医学影像学科医生的学历和技术水平参差不齐 尤其一 二级医院影像学科医生的学历和技术水平普遍较低 严重影响了影像学诊断的质量 对重复 不合理和滥用影像学检查起到推波助澜的作用 知识缺乏不能提出良好建议 影像学医生学历和技术水平参差不齐的原因 照搬前苏联的做法 把影像学科定位 辅助科室 或 医技科室 导致一 二级医院的影像学科主要招收2 3年中等专业学校毕业生做医生有些医院影像学科部分医生没有任何医学学历即使在大型教学医院 影像学科医生多有其他科室转业而来临床医生未提供更多病例进行影像学检查 影像医生接触病例实践机会过少 现阶段国内影像科医生学历情况 近年来的情况有所改善 大型教学医院的影像学科医生已经达到大学本科以上学历水平 首都一些医院放射科已经达到硕士研究生学历以上水平 超过半数的医生有博士学位或者是攻读博士学位的研究生 从整体上看 与其他临床学科比较 影像学科医生的层次较低 如何解决普遍存在的医学影像学重复检查 不合理检查和滥用检查的问题呢 相关专家学者认为这些在改革过程中产生的问题必须通过深化改革来加以解决 鉴于此问题的复杂性 必须有涉及此问题的各部门齐抓共管 从多方面入手提出综合解决方案 例如 国家减低设备价格 减少引进环节 检查价格与诊断费用按一定比例设定 体现医务人员脑力劳动价值 各国卫生体制对影像学的影响 纵观全球各个国家的医疗卫生体制 可谓千差万别 各有优缺点以英联邦和北欧国家为代表的 福利国家 实行全民公费医疗制度 在理论上人人享受免费医疗 但是由于巨额花费 使国家背上沉重的包袱 整个公费医疗体系不得不以低效率来换取系统的维持 以美国为代表的一些国家主要以公民购买各种医疗保险的方式解决医疗问题 但是国家承担65岁以上老年人和退伍军人的医疗费用 该方式国家财政负担小 基本避免了医疗药品的资源浪费 但是医疗费十分昂贵 整个国家在医疗方面的支出巨大 而且约1 3的人口 主要是年轻人和新移民 没有购买医疗保险 一旦患大病 个人无力承担巨额医疗费用 造成社会问题 应该说无论哪一种医疗卫生体制 都有老百姓不满意 福利国家 患者看病难问题突出 由于公立医疗机构的运转效率低下 看病逐级转诊 大型影像学检查预约时间过长 例如CT和MRI检查预约时间可能长达数月 设想恶性肿瘤患者等待这么长的时间来确诊 肯定会贻误治疗的最佳时机美国则看病贵的问题突出 一次急诊通常花费1 2万美金的 如果没有购买保险 月收入2 3千美金的普通劳动者难以承担 因此卫生经济学家一直将充分利用卫生资源 降低医疗成本 作为重点研究课题 医学影像学科是其中主要内容之一 世界卫生组织 WHO 每隔几年即组织专家编写针对具体疾病的影像学检查路线的小册子 在全球范围内指导临床医生正确选择影像学检查 影像学检查与我国医改 目前 我国 医改 处于攻坚阶段 社会上有要求降低医学影像学检查价格的呼声 其实 近年来国内部分省市已经大幅度下调大型影像学检查的费用 个别省市降幅甚至超过50 按照这样的价格 大型影像学设备的成本根本就不可能得到回收 导致这些省几年几乎没有购买先进影像设备 其影像学整体技术水平显著下滑 最终