护理病历书写规范.ppt

病历书写规范 11月份杨红生 基本概念 护理文书是护理活动过程中形成的文字 符号 图表等资料的总称 是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现 是病历的重要组成部分 护理文书有哪些 体温单医嘱单手术清点记录单一般护理记录单 护理文书书写什么 观察到的情况 测量到的情况 病人反映的情况 其他重要检测数据 客观病情 为病人做了些什么 护理措施 做了以后病人又怎么样了 效果评价 书写的基本要求 护理文书应做到客观 真实 准确 及时 完整 护理文书除特殊说明外 应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写 书写的基本要求 护理文书应使用中文和医学术语 通用的外文缩写或无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等 可以使用外文 书写的基本要求 书写过程中出现错字 应用原色笔在错字字体上划双线或作出修改并签名 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 电子病历打印后发现问题 可在错字上划双线 作出修改后签名 书写的基本要求 实习期或试用期护理人员书写的护理文书 必须经过本科室有执业资格并经注册的护理人员审阅 双签名 书写的基本要求 上级护理人员有审查 修改下级护理人员书写的护理文书的责任 修改和补充时用红色水笔 修改人员签名并注明修改日期 修改须保持原记录清晰 可辨 书写的基本要求 因抢救急 危重病患者未能即时书写护理文书的 须在抢救结束后6小时内据实补记 并加以说明 书写的基本要求 护理文书书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写 表格内已注明单位的 记录时只需填数量 不必重复写单位名称 体温单 体温单用于记录患者体温 脉搏 呼吸及其他情况 内容包括患者姓名 科室 入院日期 住院病历号 或病案号 日期 手术后天数 体温 脉博 呼吸 血压 大便次数 出入液量 体重 住院周数等 主要由护士填写 住院期间体温单排列在病历最前面 体温单 体温单一页设计为7天 页码即为住院周数 住院天数记录格式为 入院第一天为 年 月 日 每页第一天为 月 日 其余6天只写日期 换年或月时写明年或月 体温单 手术后天数 手术次日开始 记录为术后第一天 用阿拉伯数字连续写至术后14日止 手术后14日内行第二次手术 则以分数形式表示 1 2 3 4 0 5 1 6 2 7 3 8 4 9 5 10 体温单 体温单的40 42 横线之间的相应时间栏 可用于记录病人入院 出院 转科 手术 分娩 死亡等 记录时应顶格用红笔书写 其中入院 分娩 死亡应记录具体时间到分钟 时间以24小时制中文竖写 体温单 患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温 脉搏 呼吸时 应补试并填入体温单相应栏内 患者如特殊情况必须外出者 须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上 其外出时间 护士不测试和绘制体温 脉搏 呼吸 返院后的体温 脉搏与外出前不相连 体温单 体温在35 含35 以下者 可在35 横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上 不升 两字 不与下次测试的体温 脉搏相连 体温的记录 体温曲线用碳素墨水笔绘制 以 表示腋温 以 表示肛温 以 表示口温 降温后的体温是以红圈 表示 再用红色笔画虚线连接降温前体温 下次所试体温应与降温前体温相连 脉搏的记录 脉搏用红点 表示 连接曲线用红色笔绘制 脉搏如与体温相遇时 在体温标志外画一红圈 如 短绌脉的测试为二人同时进行 一人用听诊器听心率 一人测脉搏 心率以红圈 表示 脉搏以红点 表示 并以红线分别将 与 连接 在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像 大便的记录 应在14 00测试体温时询问患者24小时内大便次数 并用碳素墨水笔填写在大便次数栏内 如在14 00以后入院者当日可不记录大便次数 大便失禁者 用 表示 3天以内无大便者 结合临床酌情处理 处理后大便次数记录于体温单内 灌肠后大便次数写n E 无大便写0 E 灌肠2次排便2次写2 2E 11 E表示自行排便一次 灌肠后又排便一次 其他内容记录 1 出量 尿量 引流量 入量记录按医嘱及病情需要 用碳素墨水笔如实填写24小时总量 2 血压 体重的记录血压 体重应当按医嘱或者护理常规测量并用碳素墨水笔记录 每周至少1次 入院当天应有血压 体重的记录 手术当日应在术前常规测试血压1次 并记录于体温单相应栏内 入院时或住院期间因病情不能测体重时 分别用 平车 轮椅 或 卧床 表示 医嘱单 概念 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令 医嘱单 医嘱内容及起始 停止时间应由医师直接书写在医嘱单上 经医师签名后执行 医嘱单 一般情况下 护士不执行医生下达的口头医嘱 因抢救急 危重患者需要下达口头医嘱时 护士应当复诵一遍再执行 抢救结束 执行护士应在医师据实补记医嘱后 注明执行时间并签名 医嘱单 长期医嘱单上的执行时间和护士签名 为首次接到该医嘱指令 着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名 医嘱单 临时医嘱单上的执行时间 护士签名 为实际执行该医嘱的开始时间 护士签名 对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱 心电图检查 各项化验检查 腰椎穿刺术等 护士不必填写临时医嘱单中的执行时间及护士签名栏 医嘱单 护士执行长期备用医嘱 P R N 后 由执行护士记录在临时医嘱单上 注明执行时间并签名 医嘱单 执行医嘱注意事项 1 非立即执行的临时医嘱应签日期 时间 如手术医嘱第二天晨间执行的医嘱 2 临时备用医嘱未用的 要写上 未用 不能写 取消 护理记录 概念 护理记录是指在患者入院至出院期间 护士按照护理程序及遵照医嘱 对病人实施整体护理过程的客观 真实 动态的记录 护理记录 护理记录的主要内容应反映患者的客观病情变化 实施的护理措施和护理效果 护理记录 患者的客观病情包括 1 患者主诉2 护士观察和测量到的患者身心整体情况3 患者及家属的要求4 其他重要检测数据等 护理记录 护理措施 是指护士根据病情变化及医嘱对患者实施的护理 宣教的有关注意事项及健康教育主要内容等 首次护理记录 简要病史 包括主诉 诊断 阳性症状和体征 过敏史跌倒 坠床评估分值皮肤情况 压疮评估分值 入院后病情 日常护理记录 病重 病危 患者每班记录 至少每2小时记录一次 新入院患者 手术患者 有病情变化的患者 有特殊治疗或处理的患者 出院患者等需要护理记录 大手术患者术后三天内至少每天记录一次 记录生命体征 引流液 专科观察等 病情稳定的一般患者不需记录 手术前护理记录 拟行手术名称病情和心理状态对其进行的主要健康教育内容特殊准备 特殊用药和特殊病情变化等 手术后护理记录 麻醉方法 手术方法术后诊断 与术前有较大区别的 患者返回病室时间麻醉清醒状态病情 生命体征 伤口敷料情况 术后体位 引流情况 出院 转科 转院护理记录 出院记录内容 患者当前的身心健康状况及主要健康指导 转出科室记录因什么原因转入哪一科 转入科室按新病人记录 死亡护理记录 是指对死亡患者进行护理 配合抢救过程的记录 护士应及时书写危重患者护理记录 动态反映患者病情演变的过程 如实记录配合抢救情况及死亡时间等 病重 病危 患者护理记录 是指护士根据医嘱和病情对病重 病危 患者住院期间护理过程的客观记录 病重 病危 患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写 内容包括生命体征 出入液量等病情观察 护理措施和效果等 病重 病危 护理记录应当具有动态和连续反映的特点 病重 病危 患者护理记录 书写应当使用中文 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 采用24小时制记录 具体到分钟 3 病历书写过程中出现错字时 应当用双线划在错字上 保留原记录清楚 可辨 并注明修改时间 修改人签名 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 出入量记录 根据情况每班小结出入量 大夜班护士每24小时总结一次 7 00 并记录在体温单的相应栏内 大夜班24小时总结时 总结栏内不写日期 不写签名 仅需写24小时总结即可 24小时总结的出入量需用红双线标识 手术清点记录单 是指巡回护士对手术患者术中所用器械 敷料等的记录 应当在手术结束后即时完成 内容包括患者姓名 住院病历号 或病案号 手术日期 手术名称 术中所用各种器械和敷料数量的清点核对 巡回护士和手术器械护士签名等 手术清点记录单可参照原手术护理记录单执行 护理记录要求 护理记录应尽可能使