肺部超声--一些常见形象征象的解释

常见肺超声征象常见肺超声征象 1 蝙蝠征 图 1 蝙蝠征 患者一般采取平卧位 探头首先置于乳头连线以下扫查 两侧肺分别扫查 1 锁骨中线和 2 腋前线两个部位 建议扫查上下 2 3 个肋间 扫查时采用矢状断 同 时显示上下两根肋骨和后边的声影以及肋骨之间的胸膜线强回声 正常经胸超声矢状断时上 下两根肋骨声像好似蝙蝠的翅膀 中间的胸膜线好似蝙蝠的身体 2 胸膜滑动征 正常情况下 脏层胸膜和壁层胸膜之间在呼吸运动时会有明显的相对滑动 实时超声检查时 非常容易显示 当气胸发生后 这种相对滑动就会消失 M 型超声检查能够更清晰地显示这 种相对滑动的消失 3 海岸沙滩征 庆祥用 b 超的 M 超给病人做 发现是沙滩征就说不是肺水肿 是正常肺 图 2 海岸沙滩征 Seashore sign 正常肺的 M 型超声图 正常情况下 脏层胸膜和壁层脏层胸膜和壁层 胸膜之间在胸膜之间在呼吸运动时会有明显的相对滑动 M 型超声上 正常情况下由于这种胸膜滑动的 存在 使的胸膜线深方的回声线呈现为颗粒状 状如海岸边的沙滩 前方的肌层和皮下组织 形成的平行线平行线代表大海 问 此刻病人要自由呼吸 还是摒气呢 4 平流层征 图 3 平流层征 Stratosphere sign 气胸时的 M 型超声图 气胸时由于胸膜滑动征的缺乏 导致 M 型超声上胸膜线深方的气体及其后方伪像呈现为平行线样表现 称为 平流层征 5 彗星尾征 图 4 彗星尾征 由于脏层胸膜和壁层胸膜之间的少量不规则液体的存在 声束在两层胸 膜间多重反射形成的一种伪像 正常情况下 每个肋间都会显示 1 2 条 彗星尾 气胸时 这种伪像就会消失 6 肺点征 图 5 肺点征 肺点 实际上是指超声检查时在正常肺与游离气体交界处的征象正常肺与游离气体交界处的征象 在这一 点上可以显示正常的肺征象 胸膜滑动和彗星尾征存在胸膜滑动和彗星尾征存在 和游离气体征象 胸膜滑动和彗星 尾征缺乏 交替出现 肺点征肺点征 是一种动态征象 需要在某一固定点连续观察数个呼吸周期是一种动态征象 需要在某一固定点连续观察数个呼吸周期 so 病人是自由呼吸的 这一征象的检出对于气胸具有确诊价值 同时能够根据 肺点 的位 置初步判定气胸的范围 右图为 B 型超声显示的肺点 左图显示肺点处的 M 型图像呈现所 谓的 海岸沙滩征 实线箭头 和 平流层征 虚线箭头 交替出现 7 7 实性组织征 实性组织征 Tissue like sign 图 6 实行组织征 是肺实变的一种征象 含气的肺泡被渗出液充填后呈现类似肝实质 或脾实质的实性组织样回声 图示 P 实变的肺 L 肝脏 E 胸腔积液 箭头 膈 8 8 破布征 破布征 Shred sign 图 7 破布征 是肺实变时显示的一种静态声像图征象 实变的肺会呈现实性组织样回 声 Tissue like sign 其深部边界与含气的肺部之间的界限呈碎片样不规则 状如一块撕 下来的破布 这一征象一般在较大的全叶性肺实变时不会出现 这一征象是限局性肺炎的主 要征象 具有很高的灵敏度和特异性 图示 ChW 胸壁 ShS 破布征 PL 胸膜线 9 四边形征 四边形征 Quard sign 图 8 四边形征 是胸腔积液 pleural effusion 的一个征象 胸腔积液时将胸膜线和 肺表面分离 与上下肋骨的声影一起构成四边形的形状 四边形征可以作为各种胸腔积液的 特征性征象 无论积液时有回声的 如积血 积脓等 还是无回声的 10 正弦波征 正弦波征 sinusoid sign 图 9 正弦波征 也是胸腔积液的一个征象 是指利用 M 型超声扫查时显示的肺表面线 随呼吸的搏动向胸膜线方向运动而呈现类似正弦波样的改变 图图 1010 LLLL 实变的肺 实性组织征 白箭所示 四边形征 黑箭所示 破布征边缘 实变的肺 实性组织征 白箭所示 四边形征 黑箭所示 破布征边缘 E E 胸腔积液 胸腔积液 S S 脾 右图 正弦波征 脾 右图 正弦波征 11 超声空气支气管征 超声空气支气管征 图 11 超声空气支气管征 也是用来描述肺实变的一种重要征象 由于含气的支气管和 细支气管内的气体回声是强回声的 所以超声空气支气管征定义为 在实变的肺内出现的点 状或线状强回声影 实变肺内的点状或线状强回声代表含气的支气管或细支气管 动态超声空气支气管征动态超声空气支气管征 是指实变肺内的气体强回声随着呼吸运动出现的离心性改变的现象 变化距离 1mm 可以作为判定为阳性的标准 可以在实时超声下直接观察 也可以利用 M 型超声显示该强回声的运动轨迹 图 12 动态空气支气管征 左图示呼气时支气管内气体呼出 右图示吸气时气体进入 支气管内 白箭头所示 实变肺内出现超声空气支气管征和动态超声空气支气管征可以作 为判定为吸收性肺不张 肺炎 的重要证据 可以排除梗阻性肺不张 1212 肺火箭征 肺火箭征 Lung Rockets sign 图 13 肺火箭征 即著名的 B 线 所谓的 B 线是指垂直于胸膜线的一种 彗星尾 伪 像 与其他的彗星尾伪像相比 B 线应该具有以下几个特点 1 是一种彗星尾伪像 多重反射伪像 2 起自胸膜线起自胸膜线 3 边缘清晰 激光样 4 强回声 5 很长 没有衰减 很长 没有衰减 6 遮挡住所谓的遮挡住所谓的 A 线线 A 线是指与胸膜线平行的水平线线是指与胸膜线平行的水平线 7 随着肺的滑动而移动 在一个视野内出现 3 条或 3 条以上的 B 线为 肺火箭征 阳性或 B 线征 阳性 提示肺间肺间 质综合征 可以是局灶性病变 质综合征 可以是局灶性病变 ayay 肺水肿 肺水肿 弥漫性肺火箭征弥漫性肺火箭征 是指在前胸部上下左右四个点均 B 线征 阳性的情况 下图 14 弥 漫性火箭征提示肺水肿 心源性肺水肿或感染性肺水肿 13 A 线 图 15 A 线是胸膜肺界面强回声及与其平行的多重反射强回声线线是胸膜肺界面强回声及与其平行的多重反射强回声线 在正常状况下可清 晰显示 右图显示肺内多条与胸膜表面平行的多重反射强回声线为 A 线 14 极光征 图 16 常规腹部扫查时 有时可以看到在肺底部看到多个条带状的振铃伪像出现 这些 伪像通常在肋下向上斜切或经肋间扫查时看到 如果将膈下的右肝看做地球的话 这些众多 的条带状强回声振铃伪像很像地球两极出现的极光现象 因此这种现象又被称为 极光征 Aurora Sign 一般认为在一个断面内振铃伪像不少于 3 条 总数量不少于 10 条即可定义 为 极光征 阳性 极光征 阳性往往提示右下肺实质存在病理性改变 最常见的肺部病变 是间质性肺疾病 肺超声应用肺超声应用 1 胸腔积液液体量的估计胸腔积液液体量的估计 超声检查诊断胸腔积液非常简单 精准 对于胸腔积液量的估计也因为精度需求和实际 操作的方便程度而有不同的方法 对于科研研究来讲 我们可以设计较为复杂的三维重建的 方式以求精确 而对于日常临床工作就需要操作简便的的粗略估算方法 能够坐起或站立的患者 采用坐位坐位或站立位站立位检查估算胸腔积液量更为可靠 因为这时液 体主要集聚在胸腔的最低位 表 1 列出文献中的几种估算方法 实际工作中以 Goecke 和 Schwerk 在 1990 年提出的方法最为简便可靠 节约时间 推荐大家采用 表中的相关参 数的测量方法见图 1 图 2 是采用 Goecke 和 Schwerk 法估测积液量的一个实例 表中 LSH 是指积液的最大水平面的面积 QSH 是指 6 个纵断面上面积的中位数 图 1 坐位估测胸腔积液量的主要参数的测量法 1 LH 侧壁最大液体高度 2 积液侧方厚度 3 实变肺底与胸壁的距离 4 肺底与膈的距离 5 SH 肺下积液高度 图 2 Goecke 和 Schwerk 法估测胸腔积液 LH 6 2cm SH 4 3cm 估测积液量 E 6 2 4 3 70 越为 700ml 实际积液量 800ml 对于 ICU 内或其他不能坐起来的重症患者 只能采取平卧位估测 平卧位是超声估测胸 腔积液量不是很准确 但也具有相当的参考价值 大部分的估算方法都采用平卧位时在腋后 线处垂直和水平扫查 测量肺表面到胸腔后壁的厚度或到侧壁的厚度来估算 表 2 是文献中 几个常用估算方法及其可靠性 2 气胸的超声诊断 气胸的超声诊断 检查体位和方法检查体位和方法 患者一般采取平卧位 如果临床需要 也可以采用坐位检查 但坐位检查可能会使超声 检测少量气胸的灵敏度降低 探头首先置于乳头连线以下扫查 两侧肺分别扫查锁骨中线和 腋前线两个部位 建议扫查上下 2 3 个肋间 扫查时采用矢状断 同时显示上下两根肋骨和 后边的声影以及肋骨之间的胸膜线强回声 图 1 正常经胸超声矢状断 蝙蝠征 气胸的超声征象气胸的超声征象 1 缺乏胸膜滑动征缺乏胸膜滑动征 平流层征 2 缺乏缺乏 彗星尾彗星尾 伪像伪像 3 肺点征肺点征 3 急性呼吸衰竭的超声检查 急性呼吸衰竭的超声检查 BLUE 协议协议 BLUE 协议 协议 BLUE protocol 主要原理 主要原理 BLUE 协议是一种简单的肺部 必要时包括肢体静脉 超声分析过程 允许根据 7 个特 征资料进行分类 利用决策树判定急性呼吸衰竭的病因 通过决策树可以对 90 以上病例的 5 种最常见急性呼吸衰竭的病因作出判断 占 97 的病例 BLUE 协议结合传统方法包括病 史和体格检查的采集可以获得最佳的收益 BLUE 协议的第一个目的是通过提供一个即时诊断 更快缓解病人的呼吸困难 第二个 目的是减少复杂检查 CT 复杂的超声心动图等 的使用 减少有创测试 动脉血液分析 的应 用和特定情况下 怀孕 减少放射性检查的应用 以及在医疗资源稀缺的情况下提高治疗护理 水平 急性呼吸衰竭的急性呼吸衰竭的 5 个主要病因 个主要病因 肺水肿 慢性阻塞性肺病或哮喘持续状态 肺栓塞 气胸 肺炎 Pulmonary Edema COPD or Status Asthmaticus Pulmonary Embolism Pneumothorax Pneumonia BLUE 协议中的协议中的 7 个主要特征资料 个主要特征资料 1 肺滑动征 Lung slide 2 A 线 A line 3 B profile 弥漫性双侧前胸部肺 B 线征阳性伴肺滑动 4 A profile 双侧胸部 A 线阳性伴肺滑动 5 AB profile 或 C profile 一侧胸部 A 线阳性 另一侧 B 线阳性 6 B profile 弥漫性双侧前胸部肺 B 线征阳性伴肺滑动消失 7 肺点征 Lung point sign 图 1 A profile B profile 及 AB profile 超声扫查步骤 第超声扫查步骤 第一步 平卧位或半卧位检查前胸部 zone 1 第 2 步 侧胸部检查 zone 2 第 3 步 后侧胸部检查 zone 3 需要缓则轻微侧身配合 每侧胸部分为上下 两半检查 选择小而灵巧的探头 图 2 超声扫查步骤 BLUE 协议的决策树 协议的决策树 图 3 BLUE 协议决策树 首先判断前胸部肺滑动征的有无 如存在 则排除气胸 B profile 存在提示肺水肿 B A B profiles 提示肺炎 A profile 建议进一步外周静脉超声 如存在血栓则考虑肺栓塞 如不存在血栓 则进入第 3 步 检查 PLAPS 的有无 如果 PLAPS 存在 A profile 加 PLAPS 则考虑肺炎 否则考虑 COPD 或哮喘 PLAPS posterolateral alveolar and orpleural syndrome 后侧胸部肺泡或胸膜综合 征 即在后侧胸部检查 zone 3 时发现破布征 实性组织征 胸腔积液等局部肺炎的征象 4 4 超声检查在休克中的应用 超声检查在休克中的应用 FALLS 协议协议 休克按照血流动力学改变特点分为 1 1 低血容量性休克 低血容量性休克 其基本机制为循环血容量的丢失 如失血性休克 2 2 心源性休克 心源性休克 其基本机制为心脏泵功能衰竭 如急性大面积心肌梗死所致休克 3 3 分布性休克 分布性休克 其基本机制为血管收缩 舒张调节功能异常 血容量重新分布导致相 对性循环血容量不足 体循环阻力可降低 正常或增高 感染中毒性休克 神经性休克 过 敏性休克均属于此类 4 4 梗阻性休克 梗阻性休克 其基本机制为血流受到机械性阻塞 如心包填塞 气胸 肺血栓栓塞 症所致休克 不同类型的休克的补液原则和补液时机不同 快速对不同类型的休克作出准确鉴别 能 够为后续的病人管理提供最佳的时机和选择 FALLS 协议协议 Fluid AdministrationLimited by Lung Sonography 是利用床旁超声检查 主要是肺超声检查 结合简单的心脏超声和腔静脉超声 快速对休克进行分类 并指导液 体管理的一种快速操作流程 FALLS 协议其实是 BLUE 协议的一个产物 其主要的内容来源于 BLUE 协议 FALLS 协议的第一个目标是通过以下步骤排除梗阻性休克 1 简单的心脏超声 可以迅速排除心包填塞 通过右心压排除较大的肺栓塞 2 肺超声 根据肺滑动征 肺点征 平流层征的有无排除张力性气胸 第二步的目标是利用超声在肺胸膜界面的征象来评估血容量状况 即评估间质综合征和 胸腔积液 1 B Profile 提示心源性休克 下腔静脉扩张并不可压缩和胸腔积液进一步支持诊断 是补液治疗和使用升压治疗的信号 2 A Profile 提示低血容量休克或分布性休克 是进一步积极液体治疗的信号 FALLS 协议的决策树如下 协议的决策树如下 5 肺泡肺泡 间质综合征的超声诊断间质综合征的超声诊断 肺泡 间质综合征是急诊和监护病房常见的临床状况 床边超声检查能够在很大程度上 提示肺泡 间质综合征 提示间质增厚水肿的程度 A 线是胸膜肺界面强回声及与其平行的多重反射强回声线 在正常状况下可清晰显示 图 1 B 线是指与 A 线垂直的条带