浅谈抗hiv病毒治疗.doc

浅谈针对hiv的治疗研究经历了多个阶段：1987年首先开始的核苷类单药治疗效果不佳，仅能维持短期疗效。19921994年试用两个核苷类联合治疗，虽较单药治疗有进步，但仍不尽人意。19951997年，在发现hiv蛋白酶抑制剂的基础上，hiv的治疗有了重大突破，即出现了强效联合抗病毒治疗（haart，俗称“鸡尾酒”疗法）。经三年多的临床应用，haart治疗显示了强大的临床治疗效果：显著减少hiv感染者各种机会性感染的发生率和艾滋病患者的死亡率，重建艾滋病病人的免疫功能。流行病学研究已经表明，西文国家自1996年应用联合抗病毒治疗以来，艾滋病患者的死亡率较前下降了5倍之多，新的hiv感染人数也显著减少。艾滋病已不再是“不治之症”。但haart治疗也有其很大的局限性，除药物的毒副作用外，不能根除体内的hiv病毒、需长期维持治疗、昂贵的药费。 中医中药新的联合抗hiv病毒疗法以其强大的控制病毒繁殖能力进而使病人的免疫功能得到部分恢复，但却不能根治艾滋病，其主要原因是，它对开始药物治疗前已插入靶细胞（如t4淋巴细胞、单核巨噬细胞）dna中的hiv病毒基因无任何作用。中药既具有抗病毒的作用，更有提高免疫力的作用。中药与西药有机地结合有可能使hiv治疗有一个新的突破。 机会性感染的治疗 艾滋病的死亡原因主要是机会性感染，因此治疗机会性感染就显得十分重要。常见的机会性感染治疗如下： 1、卡氏肺囊虫肺炎 （1）复方新诺明（smz+tmp）。是治疗本病的首选药物，使用方法是冲击期tmp15mg/kg/d+smz75mg/kg/d，分34次口服或静脉注射，疗程3周，症状缓解后改为维持治疗：tmp160mg/d+smz800mg/d（该剂量也可预防弓形体感染），如不能耐受，可减为mp80mg/d+smz400mg/d，长期维持。复方新诺明主要的毒副作用有发热、皮疹、肝功损害和白细胞减少。对磺胺药过敏者禁用。 （2）戊烷脒。治疗效果不如复方新诺明，但耐受性优于前者，适用于对复方新诺明无效或不能耐受者。用法是冲击期4mg/kg/d，溶于5%的葡萄糖中缓慢静滴（4小时以上，否则会发生低血压）。疗程3周。维持治疗可用戊烷脒雾化吸入，每月一次。主要的毒副作用除低血压外，还有胰腺炎、肾肝功损害和白细胞减少。 （3）氯林可霉素与伯氨喹琳合用。氯林可霉素600mg4/d+伯氨喹琳1530mg/d，疗程3周，仅作为二线方案使用。 （4）糖皮质激素的使用。糖皮质激素仅适用于氧分压低于75mmhg的pcp患者，使用方法是强的松80mg/dx5天，40mg/dx5天，20mg/dx11天。 2、弓形体病 （1）首选治疗：乙胺嘧啶+磺胺嘧啶，有效率可达8090%。使用方法是冲击期乙胺嘧啶5075mg（严重者首剂加倍）1/d，磺胺嘧啶4-6g/d，分4次口服，疗程至少3周，症状缓解后两药均改为半量长期维持。主要的毒副作用有血液系统的毒性、发热、皮疹、和血尿。为减少对血液系统的毒性，应同时加用叶酸25mg/d。对磺胺药过敏者禁用。 （2）次选治疗：乙胺嘧啶+氯林可霉素。使用方法是冲击期乙胺嘧啶5075mg1/d，氯林可霉素，600mg4/d口服或静滴，疗程至少3周，症状缓解后两药也改为半量长期维持。主要的毒副作用有胃肠道反应和皮疹。 3、巨细胞病毒感染（cmv） 更昔洛韦（ganciglovir），更昔洛韦是治疗cmv感染的首选药物，冲击期治疗是10mg/kg/d，分二次静滴，平均疗程3周。主要副作用是骨髓抑制，故治疗期间应监测血象。磷甲酸钠（foscarnet）用于不能耐受更昔洛韦副作用或更昔洛韦治疗无效的cmv感染，用法是180mg/kg/d，分二次静滴，平均疗程3周，主要毒副作用是肾脏损害，故需溶于1000ml的生理盐水缓慢静滴。由于cmv感染复发率较高，故应长期维持用药，一般建议在冲击治疗后将更昔洛韦或磷甲酸钠减半量终生维持。 4、鸟分枝杆菌感染 治疗鸟分枝杆菌感染的一线药物有甲基红霉素、阿齐霉素、利福布丁，二线药物有乙胺丁醇、丁氨卡那、氯苯吩嗪和环丙沙星，选择以上药物中的二或三种联合使用，疗程同结核杆菌感染的治疗。需要注意的是，对结核杆菌有效的一线药物如利福平和雷米封对鸟分枝杆菌均无治疗效果。 hiv/aids的预防 由于缺乏根除hiv感染的药物和预防性疫苗，hiv/aids的预防在防止艾滋病传播中就显得尤其重要。目前hiv/aids的预防主要是采取以切断传染途径为主的综和性预防措施；关键是洁身自爱，提倡安全的性生活，远离毒品，加强血制品管理，切断母婴传播。 临床工作者在救治艾滋病患者时应注意：采血和输液时应戴手套；艾滋病人用过的空针、针头、输液器、等物品应单独存放在密闭、不易被刺破的容器内，一次性处理。如果不慎被污染针头刺破的应急处理： 意外损伤的感染率不到1%（有报道为0.33%）； 立即将受伤局部血液挤出，并以消毒酒精进行局部消毒； 在伤后的48小时内（最好在12小时内，美国疾病控制中心推荐即使伤后的12周内，也应预防用药）进行三联预防用药（azt+3tc+idv）； 在伤后的6周、12周、6个月时分别进行有关血清学检查。 hiv分类标准 a组： 无症状hiv感染 长期淋巴结肿大 急性感染期 b组： 除a组和c组以外的hiv感染者 c组： 气管、支气管或肺白色念珠菌病； 食道白色念珠菌病； 宫颈侵润性肿瘤； 肺外或播散性球孢子虫病 肺外新隐球菌病； 上消化道隐孢子虫病持续一月以上； cmv感染（除肝，脾，淋巴结外）； cmv视网膜炎 hiv脑病； 单疱病毒所致慢性溃疡一月，或气管、肺、食道感染； 肺外或播散性组织胞浆虫病； 肠道慢性双隐孢子虫病持续一月以上； kaposis肉瘤； 非洲淋巴瘤； 免疫原性淋巴瘤； 原发性脑淋巴瘤； 鸟分枝杆菌或kansasii分枝杆菌肺外或播散性感染； 肺或肺外结核杆菌感染； 确诊或未确诊的肺外或播散性分枝杆菌感染； 卡氏肺囊虫肺炎； 反复性细菌性肺病； 进行性多灶性脑白质