医疗质量关键环节与重点部门的管理标准与措施

1 5 医疗质量关键环节 重点部门管理标准医疗质量关键环节 重点部门管理标准 与措施 部分与措施 部分 试行 试行 一 一 急危重患者质量安全管理标准及措施急危重患者质量安全管理标准及措施 1 标准 标准 1 急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则 快速 高效 2 病历书写及时 准确 规范 按照 山东省病历书写基本规范 2010 版 执行 3 会诊讨论按照相关制度执行 急诊急危重病人会诊应在 10分钟到达 现场 4 门诊 急诊留观不得超过72小时 住院病人3日未明确诊断或病情恶 化者必须组织相关专业会诊讨论 尽快明确诊断 制定相应诊治计划和方案 疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析 5 紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱 20分钟内做好必要的术前检查 及相关准备 麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点 病房 急诊科 放 射科 B超室等地 检查病人并随病人进入手术室 麻醉手术科必须在30分钟内 完成各项准备 急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派 相应职称的外科医师主刀 6 急危重病员抢救成功率 80 7 急救药品物品齐全 设备处于正常状态 8 消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行 2 措施 措施 1 认真执行岗位责任制 首诊负责制 严格交接班 2 为急危重病员的检查 入院 手术等开辟 绿色通道 简化手续和流 程 保证各种措施和方案的有效落实 3 急危重病员的检查 转科 转院各部门要通力配合 提前做好准备 必须有医护人员陪同和护送 并准备必要的抢救药品和设备 2 4 参加医务人员的培训 人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技 术操作标准 5 在抢救的同时 逐级报告 必要时组织科间和全院会诊及抢救 6 严密观察病情 记录要及时详细 用药处置要准确 对危急病人应就 地抢救 待病情稳定后方可移动 7 严格执行交接班制度和查对制度 口头医嘱执行时 应加以复核 8 及时与病人家属及单位联系 随时将病情进行通报 重要诊治措施 监护计划 有创检查应征得本人 家属或委托人同意 并签署医疗同意书 9 及时完成病历书写和记录 10 加强质量控制 检查和考核 纳入每月综合质量考核 并与绩效工 资挂钩 出现医疗纠纷 经调查确有过错按照医院相关规定执行 构成犯罪的 移交司法部门 二 二 手术 围手术期安全管理标准和措施 手术 围手术期安全管理标准和措施 1 标准 标准 1 术前检查齐全 准备完善 2 术前小结 大型手术 复杂手术 危重病员 新开展手术有术前讨论 制定有较详细的手术方案 3 择期手术应予手术前一日 急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科 参 加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术 急诊手术随叫随到 4 麻醉师术前必须查看病员 制定麻醉方案 5 病历书写按照 山东省病历书写基本规范 2010版 标准执行 6 术前履行告知义务 并签署手术同意书及相关医疗文书 7 手术人员安排按照 手术分级管理 标准执行 8 消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行 9 手术室布局合理 流程规范 手术室器械 药品和设备必须满足手术 麻醉需要 10 医疗废物按 医疗废物管理条例 实施 3 2 措施 措施 1 严格执行手术和围手术期管理制度 2 择期手术前 必须完成必要的辅助检查 尽可能明确诊断 按规定进 行术前讨论 3 做好各项术前准备工作 纠正手术禁忌症相对禁忌症 4 术前履行告知义务 并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书 5 严格执行手术分级管理制度 6 提前通知手术相关部门做好手术准备 7 严格执行手术操作规范 仔细解剖 准确操作 爱护组织 8 麻醉师必须进行麻醉探视 术前讨论案 做好麻醉准备 术中管理 术后管理和随访 严格掌握拔管指征 不得随意带管回病房 9 严格遵守手术室工作制度 遵守无菌原则 10 严格手术器械管理 术前术后清点无误 11 严格查对制定 12 严格请示汇报制定手术安排的变动 术中发现异常 意外 等均应及 时请示上级医师 科主任 必要时应立即向医务处 业务副院长或院长汇报 13 及时书写认真填写各种录单 粘贴各种标签存放病历中 14 标本必须病检 必要时展示给病员及家属 15 麻师 术者 护士共同护送病员到病房 并做好交接工作 麻醉医 师在24小时内作好随访记录 特殊情况时及时 多次随访 16 主管 刀 医生及时下达术后医嘱 及时完成手术相关记录 向值 班医生做好床旁交班 17 病区护理根据医嘱和病情认真做好护理 治疗和健康教育 康复指 导工作 18 急诊科 门诊换药室 科室治疗室除开展简单的清创缝合 紧急止 血和外科换药手术外 不允许开展其他手术 19 加强质量控制 检查和考核 纳入每月综合质量考核 并与绩效工 资挂钩 出现医疗纠纷 经调查确有过错按照医院相关规定执行 构成犯罪的 移交司法部门 4 三 三 有创诊疗操作安全管理标准和措施 有创诊疗操作安全管理标准和措施 1 标准 标准 1 操作人员必须具有相应资格 2 有创诊疗操作项目必须是必要的 可行的 3 病员及家属同意 4 配备必要的抢救药品和设备 5 消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行 6 医疗废物按 医疗废物管理条例 实施 2 措施 措施 1 严禁无资质人员操作 2 充分尊重患者知情同意权 履行告知义务 签署同意书和其他相关医 疗文书 3 严格执行相关法律法规 规章制度 严格执行诊疗操作规范和常规 4 认真做好操作前的各项准备工作 如 病员心理准备 物质器械 药 品 人员等等 5 及时完成相关操作记录 6 操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理 观察和 随访工作 四 四 输血与药物管理 输血与药物管理安全管理标准和措施安全管理标准和措施 1 标准 标准 1 医务人员必须具有相应资格 2 输血与用药必须严格掌握适应症 3 患者及其家属同意 并签字 4 药品要严格掌握等级权限 5 在病程中详细记录输血及特殊用药过程 必要时进行病例讨论 6 完善输血前各项检查 5 7 消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行 8 医疗废物按 医疗废物管理条例 实施 2 措施 措施 1 严禁无资质人员操作 2 充分尊重患者知情同意权 履行告知义务 签署同意书和其他相关医 疗文书 3 严格执行相关法律法规 规章制度 严格执行诊疗操作规范和常规 4 严密观察病情 记录要及时详细 用药处置要准确 5 严格执行交接班制度和查对制度 口头医嘱执行时 应加以复核 6 及时完成病历书写和记录 7 加强质量控制 检查和考核 纳入每月综合质量考核 并与绩效工资 挂钩 出现医疗纠纷 经调查确有过错按照医院相关规定执行 构成犯罪的移 交司法部门 四 四 急诊室安全管理标准和措施急诊室安全管理标准和措施 标准 标准 急诊急救人员相对固定 75 具有必须具有较高的政治 素质和具有一定临床经验及技术水平的医师 护士 必须具有较高 的急救意识和急救综合能力 院前急救人员 24 小时待命 接到指令后 5 分内出车 迅速到 达现场开展急救 待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治 疗 做好与转诊医院交接工作 急诊抢救药品准备器材齐全 设备 包括车辆 保证正常状 态 能满足院内院前急救需要 病历质量按照 病历书写规范 及 山东省住院 门诊 急 6 诊病历质量评分标准 执行 各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预 案 措施 措施 加强爱岗教育和医德医风教育 培养爱岗敬业 勇于奉献 救死扶伤 高尚的职业情操 加强首诊负责制 岗位责任制 交 接班重点等医疗核心制度的学习和落实 医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训 严密观察急诊病人的病情变化 做好各项记录 认真执行急 诊技术操作规程 遇重大抢救 应立即上报 主管领导应亲临现场指挥抢救 加强与病员及家属的沟通 知晓急救的各种风险 及时签署 转送 转诊同意书和其他相关医疗文书 进入我院的急救病员按照医院急救病员 绿色通道 组织急 救 加强质量控制 检查和考核 纳入每月综合质量考核 并与 绩效工资挂钩 出现医疗纠纷 经调查确有过错按照医院相关规定 执行 构成犯罪的移交司法部门 五 新生儿病房安全管理标准和措施五 新生儿病房安全管理标准和措施 标准 标准 新生儿室应保持清洁整齐和适宜的温度 湿度 通风良好 7 新生儿室应备有必要的抢救药品和器械 随时保持效期和完 好 工作人员无传染病者 非新生儿室工作人员不得入内 新生 儿室谢绝参观 探视 病历质量按照 病历书写规范 及 山东省住院 门诊 急 诊病历质量评分标准 执行 医疗废物按 医疗废物管理条例 实施 措施 措施 室内每日通风换气 进行空气消毒 新生儿室有医护人员 24 小时守护 严格交接班制度 必须床 旁交接 严密观察 及时发现处理异常情况 保暖热水袋温度不超 过摄氏 度 热水袋应加布套 勿贴近新生儿身体 新生儿每天 沐浴 沐浴盆每日消毒一次 在面盆专用 工作人员进入新生儿室应戴帽子 口罩 穿好隔离衣 更换 专用鞋 接触新生儿前后 应洗净手 新生儿室内的器械 物品均应固定专用 新生儿室的面巾 产妇清洗乳头的棉棒 奶瓶 奶头 奶罩 新生儿的衣服 尿布必须经过消毒才可应用 新生儿出院后床位要 进行消毒 新生儿患传染病或有感染可疑时 应当予以隔离 新生儿的手圈 床及包被外面 均需标明母亲姓名 新生儿 性别以便识别 新生儿应逐日称量体重 按要求接种预防疫苗 8 及时与家长交流沟通 通报新生儿现状和观察治疗方案 并 签署知情同意书和相关医疗文书 加强质量控制 检查和考核 纳入每月综合质量考核 并与 绩效工资挂钩 出现医疗纠纷 经调查确有过错按照医院相关规定 执行 构成犯罪的移交司法部门 六 婴儿 小儿 病房安全管理标准和措施六 婴儿 小儿 病房安全管理标准和措施 标准 标准 婴儿 小儿 病房应保持清洁 整齐 温馨 安全和适宜的 温度 湿度环境 通风良好 婴儿 小儿 病房工作人员无传染病和流行病 婴儿 小儿 住院应有亲人陪伴 嘱咐家长守护好孩子 病历质量按照 病历书写规范 及 山东省住院 门诊 急 诊病历质量评分标准 执行 医疗废物按 医疗废物管理条例 实施 措施 措施 室内每日通风换气或空气消毒 医务人员接触婴儿 小儿 前后洗净手 患儿用品由家长自带专用 加强健康宣传和喂养指导 患儿为传染病或疑似传染病 应当予以隔离 严格执行查房制度 交接班制度 查对制度 病房巡视制度 和病案书写制度 9 无陪病房或无陪伴患儿 必须有医护人员专人守护 登记家 长的可靠快速的联系方式 对陌生人要提高警惕 加以询问和登记 加强质量控制 检查和考核 纳入每月综合质量考核 并与 绩效工资挂钩 出现医疗纠纷 经调查确有过错按照医院相关规定 执行 构成犯罪的移交司法部门 七 内窥镜室安全管理标准和措施七 内窥镜室安全管理标准和措施 标准 标准 诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行 检查室必须配备必要的抢救药品和设备 消毒灭菌按照 内镜清洗消毒技术操作规范 和 传染病防 治法 等执行 检查报告及时 描述准确 结论科学 有活体组织病理检查 者以病理报告为准 医疗废物按 医疗废物管理条例 实施 措施 措施 操作医师必须了解相关病史 把握检查的适应症 相对 禁 忌症 检查前必须进行必要的准备 如心理 胃肠道等等 应争取 先做肝功能 HBV HCV 标记物检查 异常者 应严格消毒隔离 特 殊情况下未作以上检查的 应视作异常者处理 HbsAg HCV 阳性病人和其他特殊感染病人用过内窥镜应先消 10 毒 再清洗 灭菌 每天工作结束后 必须对吸引瓶 吸引管 清 洗 酶洗 冲洗槽 台面及地面等应进行擦洗消毒 弯盘 咬口等 器具一人一用一消毒 每周监测使用消毒剂的有效浓度 每月进行 卫生学监测 并记录 对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查 对个别高危病员必须进行此检查 应在临床科室做好充分的 现场抢救准备 征得病员及家属同意并报有关部门和领导后进行 检查前必须履行告知义务 签署检查知情同意书和相关医疗 文书 加强质量控制 检查和考核 纳入每月综合质量考核 并与 绩效工资挂钩 出现医疗纠纷 经调查确有过错按照医院相关规定 执行 构成犯罪的移交司法部门 八 产房安全管理标准和措施八 产房安全管理标准和措施 标准 标准 产房应保持清洁整齐和适宜的温度 湿度 通风良好 产房应备有必要的抢救药品和器械 随时保持效期和完好 产房严格执行 24 小时值班制 工作人员无传染病者 非新生儿室工作人员不得入内 谢绝 参观 探视 产妇在产后一般留观 1 2 小时 无特殊情况才可送回病房 出生后的新生儿须作全身检查 测体重 验留脚印 系手圈 11 滴眼药等 然后送母婴室 病历质量按照 病历书写规范 及 山东省住院 门诊 急 诊病历质量评分标准 执行 工作人员进入产房时 必须穿专用衣 裤 鞋 戴好工作帽 口罩 接生和手术时 应严格执行无菌技术操作规程 医疗废物按 医疗废物管理条例 实施 措施 措施 值班人员不得擅自离开工作岗位 严格执行交接班制度 产房应备齐产程中所需要物 药品和急救设备 固定位置 专人保管 定期检查 维修 及时补充和更换 应热情接待产妇 严密测血压 听胎心 观察产程 产妇在 待产和分娩过程中应及发现和处理异常情况 产房应保持清洁 定期做好清洁工作 消毒工作和细菌培养 可疑患有传染病的产妇 分娩时应采取隔离措施 产后及时消毒处 理 分娩结束后 及时整理用物 产床 被服 行常规清洁消毒 各种物品归还原位 每周大清扫一次 每月空气培养一次 各种消 毒物品每周定期灭菌一 次 各种消毒液按规定更换 接生后 接生人员应及时 准确地填写产程 临产 新生儿 和出生证等记录 新生儿出生后要及时让产妇和亲人知晓相关情况 指标新生 儿标识卡 产房应有浸泡手消毒液 保持浓度 定期更换 12 加强质量控制 检查和考核 纳入每月综合质量考核 并与 绩效工资挂钩 出现医疗纠纷 经调查确有过错按照医院相关规定 执行 构成犯罪的移交司法部门 九 九 ICUICU 安全管理标准和措施安全管理标准和措施 标准 标准 ICU 应配备较齐全的抢救药品 器械和设备 随时保持完好 状态 执行 ICU 按照 ICU 转入病人制度 ICU 转出病人制度 执行 ICU 交接班制度 ICU 医生值班制度 24 小时专人 值班监护 执行 医务人员进入 ICU 的管理制度 ICU 探视制度 病历书写按照 病历书写基本规范 执行 消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执 行 医疗废物按 医疗废物管理条例 实施 措施 措施 严格执行 ICU 工作常规 ICU 医生全权负责医疗工作 专科医生参与 ICU 医生分管病 人 分工不分家 认真履行职责 随时掌握病情及变化 及时会诊 和讨论 及时处理病情变化 及时与病员及家属加强沟通 通报病情及治疗计划等 13 严格交接班 班班交接 床头交接 非本科及相关人员 未经许可不得入内 进入工作人员要穿 工作服 戴工作帽 换拖鞋 必要时戴口罩 患者的家属需留下电话号码 以便必要时及时取得联系 患 者家属探视时间 下午 3 00 3 15 保持仪器 设备完好 建立贵重仪器使用登记卡和交接制度 熟练掌握仪器 设备操作 使用 维护 保养 用后要整理完毕放 回原处 关掉电源 加强质量控制 检查和考核 纳入每月综合质量考核 并与 绩效工资挂钩 出现医疗纠纷 经调查确有过错按照医院相关规定 执行 构成犯罪的移交司法部门 手术室管理措施与标准手术室管理措施与标准 一 管理标准 1 严格执行无菌操作规程 无菌手术感染率 0 5 类切口感 染有追踪登记制度 2 有严格的消毒隔离制度 并认真贯彻落实 3 每月定期进行细菌培养 对手术室的空气 医护人员的手及物 品进行监测 定期进行灭菌效果监测 并有登记 手术室各项消毒 隔离灭菌合格率 100 4 无过期的灭菌物品 5 手术室清洁卫生 安静 有定期的清洁卫生制度 6 工作人员的衣 帽 鞋按要求穿戴 14 7 对参观人员 实习人员有管理制度 8 急救设备完好率 100 并处于应急备用状态 9 各种应急预案及流程健全 10 健全各项登记制度 交接班本书写完整 护理文件书写合格 率 100 二 管理措施 1 建立并完善手术室规章制度 护理常规 岗位职责和操作规程 2 严格执行各项规章制度 护理常规 岗位职责和操作规程 防范 各种护理缺陷的发生 3 手术室布局合理 标识清晰 工作流程合理 落实标准预防措施 符合预防和控制医院感染要求 4 规范护士资质管理 明确岗位职责及工作标准 护士与手术间比 达到3 1 5 执行术前访视制度 做好病人安全核查工作 术中全程护理 规 范病人交接流程 6 规范护士各类职前带教 上岗培训及职后继续教育 提高护士业 务素质及人文素质 完善护理人才梯队建设 7 规范手术室固定设施 仪器设备 手术器械的使用与管理 有专 人负责定期维护 8 根据国家卫生部法律法规 规范使用一次性耗材 正确处置医疗 废弃物 9 健全护理文件书写规范及各类档案管理 记录齐全 15 10 成立护理质量控制小组 定期对手术室护理质量进行督查分析 有质量控制监测记录 血液透析室管理标准与措施血液透析室管理标准与措施 一 血液透析室建立并严格执行消毒隔离制度 透析液及透析 用水质量检测制度 相关诊疗技术规范和操作规程 设备运行记录 与检修制度等制度 二 血液透析室保持空气清新 光线充足 环境安静 符合医 院感染控制的要求 一 清洁区达到 医院消毒卫生标准 中规定 III 类环境的 要求 二 清洁区每日进行有效的空气消毒 三 每次透析结束更换床单 被单 对透析间内所有的物品 表面及地面进行消毒擦拭 三 血液透析室建立医院感染控制监测制度 包括环境卫生学 监测和感染病例监测 分析原因并进行整改 如存在严重隐患 应 当立即停止收治患者 并将在院患者转出 四 血液透析室设立隔离治疗间或隔离区域 配备专门的透析 操作用品车 对乙型肝炎 丙型肝炎患者进行隔离透