经典骨科手术入路

1 4 经典骨科手术入路经典骨科手术入路 上肢部分上肢部分 1 1 肩关节前方入路 肩关节前方入路 HenryHenry 入路 入路 三种切口的选择 头静脉 胸大肌的止点处理 肱二头肌长头腱的确认 三种切口的选择 头静脉 胸大肌的止点处理 肱二头肌长头腱的确认 大小结节的区分 肩胛下肌止点的特点 邻近臂丛及旋肱前动脉的保护 三边大小结节的区分 肩胛下肌止点的特点 邻近臂丛及旋肱前动脉的保护 三边 孔 四边孔 小三边孔 孔 四边孔 小三边孔 2 2 肩关节后方入路 肩关节后方入路 切口 三角肌的处理 冈下肌与小圆肌分界 肩胛上神经血管 后方辨认切口 三角肌的处理 冈下肌与小圆肌分界 肩胛上神经血管 后方辨认 三边孔 四边孔 旋肩胛动脉 腋神经 旋肱后动脉 三边孔 四边孔 旋肩胛动脉 腋神经 旋肱后动脉 3 3 肩关节外侧入路 肩关节外侧入路 切口的选择 三角肌的界分 三角肌起点的处理 腋神经的走行 第二肩切口的选择 三角肌的界分 三角肌起点的处理 腋神经的走行 第二肩 关节 肩袖间隙 大结节的处理 髓内针的入点 关节 肩袖间隙 大结节的处理 髓内针的入点 4 4 肱骨干前外侧入路 肱骨干前外侧入路 HenryHenry 入路 入路 肱二头肌外侧 纵劈肱肌 桡神经的显露 肌皮神经 前臂外侧皮神经 肱二头肌外侧 纵劈肱肌 桡神经的显露 肌皮神经 前臂外侧皮神经 与肘前入路的延续 与肘前入路的延续 5 5 肘关节前方入路 肘关节前方入路 HenryHenry 入路 入路 切口 肘横纹 桡神经的显露 肌皮神经 前臂外侧皮神经 肱肌与肱切口 肘横纹 桡神经的显露 肌皮神经 前臂外侧皮神经 肱肌与肱 桡肌间隙 肱肌对关节囊的遮盖 前方神经血管 桡肌间隙 肱肌对关节囊的遮盖 前方神经血管 V V A A N N 顺序 顺序 6 6 肘关节内侧入路 肘关节内侧入路 切口 旋前圆肌与桡侧屈腕肌间隙 肱骨内上髁截骨 尺骨冠突的显露 切口 旋前圆肌与桡侧屈腕肌间隙 肱骨内上髁截骨 尺骨冠突的显露 滑车内侧的显露 滑车内侧的显露 7 7 肘关节后方入路 肘关节后方入路 切口避开鹰嘴 尺神经的显露及保护 伸肘装置的四种处理方式 必要时切口避开鹰嘴 尺神经的显露及保护 伸肘装置的四种处理方式 必要时 打通鹰嘴窝 肘肌的特点及处理 近端延伸桡神经的保护 臂外侧下皮神经对打通鹰嘴窝 肘肌的特点及处理 近端延伸桡神经的保护 臂外侧下皮神经对 桡神经的指引 桡神经的指引 8 8 肘关节外侧入路 肘关节外侧入路 KocherKocher 入路 入路 肌间隙 三头肌及肘肌与肱桡肌及尺侧腕伸肌间 远近端桡神经的保护或肌间隙 三头肌及肘肌与肱桡肌及尺侧腕伸肌间 远近端桡神经的保护或 显露 显露 9 9 桡骨头颈背侧入路 桡骨头颈背侧入路 BoydBoyd 入路 入路 切口 外髁后方至鹰嘴下切口 外髁后方至鹰嘴下 3 3 5cm5cm 肘肌与尺侧伸腕肌间 深方下部可见旋 肘肌与尺侧伸腕肌间 深方下部可见旋 后肌纤维 环状韧带的切开 桡骨头安全区 桡神经深支位置后肌纤维 环状韧带的切开 桡骨头安全区 桡神经深支位置 1010 桡骨前方入路 桡骨前方入路 HenryHenry 入路 入路 2 4 肱桡肌内侧切口 肱桡肌与桡侧腕屈肌间进入 桡神经外牵桡动脉内牵 肱桡肌内侧切口 肱桡肌与桡侧腕屈肌间进入 桡神经外牵桡动脉内牵 桡侧返动脉及肌支 近段旋后肌的处理及桡神经深支 中段旋前圆肌的处理 桡侧返动脉及肌支 近段旋后肌的处理及桡神经深支 中段旋前圆肌的处理 远段旋前方肌的处理 远段旋前方肌的处理 1111 桡骨背侧入路 桡骨背侧入路 Thompson Thompson 入路入路 切口 桡侧腕伸肌与指总伸肌间 自远端找肌间隙 桡神经深支的显露切口 桡侧腕伸肌与指总伸肌间 自远端找肌间隙 桡神经深支的显露 体表投影 近端及远端的解剖学限制 体表投影 近端及远端的解剖学限制 1212 桡骨远端掌侧入路 桡骨远端掌侧入路 切口及其延长 肱桡肌与桡侧腕屈肌间进入 桡神经已外行 桡动脉外牵 切口及其延长 肱桡肌与桡侧腕屈肌间进入 桡神经已外行 桡动脉外牵 远端旋前方肌的处理 尽可能不破坏关节囊 远端旋前方肌的处理 尽可能不破坏关节囊 1313 桡骨远端背侧入路 桡骨远端背侧入路 纵或横切口 腕背六个鞘管 自第纵或横切口 腕背六个鞘管 自第 IIIIII IVIV 或或 IVIV V V 鞘管间进入 深及骨鞘管间进入 深及骨 面向外剥开 术后石膏的保护 面向外剥开 术后石膏的保护 下肢部分下肢部分 1 1 髋臼及骨盆前方入路 髂腹股沟入路 髋臼及骨盆前方入路 髂腹股沟入路 体位及铺单要求 切口 浅筋膜止血剥开 精索或子宫圆韧带 切开腹股体位及铺单要求 切口 浅筋膜止血剥开 精索或子宫圆韧带 切开腹股 沟管前壁 精索下 剥清腹股沟管后壁沟管前壁 精索下 剥清腹股沟管后壁 腹股沟韧带上方腹股沟韧带上方 1 2mm1 2mm 切开后壁 股切开后壁 股 外侧皮神经的寻找 注意髂外动脉的搏动 髂腰肌筋膜 髂耻筋膜 的显露与外侧皮神经的寻找 注意髂外动脉的搏动 髂腰肌筋膜 髂耻筋膜 的显露与 切开 三窗的概念 内侧窗 切开 三窗的概念 内侧窗 coronacorona mortismortis 中间窗 主要复位及操作窗 显 中间窗 主要复位及操作窗 显 露四边体 可摸及后柱坐骨大切迹 外侧窗 髂骨滋养动脉 骶髂关节 露四边体 可摸及后柱坐骨大切迹 外侧窗 髂骨滋养动脉 骶髂关节 L4L4 5 5 神经根及闭孔神经的位置与保护 骨的形态特点 钢板的预弯 前路对神经根及闭孔神经的位置与保护 骨的形态特点 钢板的预弯 前路对 后柱的处理 并发症 髂外动脉痉挛 血栓形成后柱的处理 并发症 髂外动脉痉挛 血栓形成 髋离断 髋离断 2 2 髋臼及骨盆后方入路 髋臼及骨盆后方入路 Kocher LangenbeckKocher Langenbeck 入路 入路 俯卧位及侧卧位的利弊 切口 臀大肌纵劈 臀中肌后方进入 外旋肌群俯卧位及侧卧位的利弊 切口 臀大肌纵劈 臀中肌后方进入 外旋肌群 的处理 后柱及后壁的显露 三把撬的位置 坐骨结节肌起的处理 坐骨神经的处理 后柱及后壁的显露 三把撬的位置 坐骨结节肌起的处理 坐骨神经 的保护 臀上动脉神经的保护 骨的形态特点 钢板的预弯 后路对前柱的处的保护 臀上动脉神经的保护 骨的形态特点 钢板的预弯 后路对前柱的处 理 理 3 3 耻骨联合前方入路 耻骨联合前方入路 PfannenstielPfannenstiel 入路 入路 仰卧位 插导尿管 术中辨认尿道及膀胱 横切口 耻骨上仰卧位 插导尿管 术中辨认尿道及膀胱 横切口 耻骨上 2cm2cm 纵劈 纵劈 或止点处切开腹直肌 骨膜下剥开显露耻骨上 前 后面 可与髂腹股沟入路或止点处切开腹直肌 骨膜下剥开显露耻骨上 前 后面 可与髂腹股沟入路 连接 连接 4 4 骶髂关节后方入路 骶髂关节后方入路 3 4 体位 纵切口或横切口 避开髂嵴等骨突 髂后上棘及之下臀大肌起点的体位 纵切口或横切口 避开髂嵴等骨突 髂后上棘及之下臀大肌起点的 处理 髂骨间骶棘肌的处理 两种截骨法以便骶髂关节的显露 与坐骨大切迹处理 髂骨间骶棘肌的处理 两种截骨法以便骶髂关节的显露 与坐骨大切迹 的相对关系 常见并发症 的相对关系 常见并发症 5 5 髋关节前方入路 髋关节前方入路 Smith PetersenSmith Petersen 入路 入路 切口 股外侧皮神经的三处经行点 神经界面 缝匠肌与阔肌膜张肌间 切口 股外侧皮神经的三处经行点 神经界面 缝匠肌与阔肌膜张肌间 股直肌起的处理 深方旋股外侧动脉分支 入路的扩大 近端可剥开阔筋膜张股直肌起的处理 深方旋股外侧动脉分支 入路的扩大 近端可剥开阔筋膜张 肌及臀中肌肌起 远端可切开股外侧肌 行该入路肌及臀中肌肌起 远端可切开股外侧肌 行该入路 GanzGanz 截骨时闭孔外肌及旋股截骨时闭孔外肌及旋股 内侧动脉的处理 内侧动脉的处理 6 6 髋关节前外侧入路 髋关节前外侧入路 Watson JonesWatson Jones 入路 入路 适应症 切口 臀中肌与阔筋膜张肌间进入 在大转子与髂前上棘中点找适应症 切口 臀中肌与阔筋膜张肌间进入 在大转子与髂前上棘中点找 寻肌间隙 臀上神经下支的显露与保护 臀中肌前方进入 关节的显露 寻肌间隙 臀上神经下支的显露与保护 臀中肌前方进入 关节的显露 7 7 髋关节外侧入路 髋关节外侧入路 HardingeHardinge 入路 入路 体位 切口 臀大肌与阔筋膜张肌间进入 臀中肌中后体位 切口 臀大肌与阔筋膜张肌间进入 臀中肌中后 1 31 3 纵劈前方连同纵劈前方连同 股外侧肌前股外侧肌前 1 21 2 前掀进入 臀中肌可纵劈前掀进入 臀中肌可纵劈 3 5cm3 5cm 关节囊的显露 髋关节前脱 关节囊的显露 髋关节前脱 位 位 改良术式臀中肌前改良术式臀中肌前 1 31 3 纵劈 不得超过纵劈 不得超过 2cm2cm 不要切断臀中肌止点 不要切断臀中肌止点 8 8 髋关节后外侧入路 髋关节后外侧入路 体位 切口 臀大肌纵劈 臀中肌后方进入 外旋肌群的处理 坐骨神经体位 切口 臀大肌纵劈 臀中肌后方进入 外旋肌群的处理 坐骨神经 的保护 关节囊的处理 髋关节松解需处理的结构 的保护 关节囊的处理 髋关节松解需处理的结构 9 9 股骨外侧入路 股骨外侧入路 近段 纵劈股外侧肌 注意止血 近段 纵劈股外侧肌 注意止血 远段 切口偏后自股外侧肌与外侧肌间隔间进入 注意骨形态特点 远段 切口偏后自股外侧肌与外侧肌间隔间进入 注意骨形态特点 1010 膝关节前方入路 膝关节前方入路 切口 前正中 股直肌腱内侧切口 前正中 股直肌腱内侧 髌骨内侧髌骨内侧 髌腱内侧髌腱内侧 胫骨结节 外翻髌骨胫骨结节 外翻髌骨 可否内翻 可否内翻 Q Q 角 操作方便 血运 角 操作方便 血运 1111 膝关节后方入路 膝关节后方入路 切口 注意膝横纹 腓肠神经及小隐静脉对深方结构的指引 半膜肌 股切口 注意膝横纹 腓肠神经及小隐静脉对深方结构的指引 半膜肌 股 二头肌 腓肠肌内外侧头 神经血管的关系 血管神经向外侧牵开 二头肌 腓肠肌内外侧头 神经血管的关系 血管神经向外侧牵开 1212 膝关节内侧入路 膝关节内侧入路 切口 股内侧肌与缝匠肌间 股内侧肌斜行纤维后方 切口 股内侧肌与缝匠肌间 股内侧肌斜行纤维后方 MCLMCL 隐神经 股 隐神经 股 动脉 骨形态特点 动脉 骨形态特点 1313 膝关节外侧入路 膝关节外侧入路 切口偏后 股外侧肌与外侧肌间隔间进入 注意骨形态特点 切口偏后 股外侧肌与外侧肌间隔间进入 注意骨形态特点 1414 膝关节后外侧入路 膝关节后外侧入路 4 4 L L 形或直切口 腓总神经的显露与保护 腓肠肌外侧头向内牵开 腘肌形或直切口 腓总神经的显露与保护 腓肠肌外侧头向内牵开 腘肌 向内侧牵开 比目鱼肌向下外牵开 注意胫前动脉 向内侧牵开 比目鱼肌向下外牵开 注意胫前动脉 1515 膝关节后内侧入路 膝关节后内侧入路 L L 形或直切口 半膜肌与腓肠肌内侧头间进入 鹅足的处理 骨形态特形或直切口 半膜肌与腓肠肌内侧头间进入 鹅足的处理 骨形态特 点 胫骨平台内侧髁较大 点 胫骨平台内侧髁较大 1616 跟腱内侧入路 跟腱内侧入路 切口选择内侧的理由 腓肠神经位置 跟腱止点上方切口选择内侧的理由 腓肠神经位置 跟腱止点上方 9 8cm9 8cm 肌腱外缘 肌腱外缘 皮下不做剥离 滑膜层的处理皮下不做剥离 滑膜层的处理 完整化 跟腱的缝合技术 皮肤坏死感染 完整化 跟腱的缝合技术 皮肤坏死感染 1717 踝前正中入路 踝前正中入路 切口 伸肌支持带 足背动脉的显露与保护 切口 伸肌支持带 足背动脉的显露与保护 1818 踝关节前外侧入路 踝关节前外侧入路 切口 腓浅神经 腓骨肌与第三腓骨肌间 腓骨的显露 胫骨远端外侧的切口 腓浅神经 腓骨肌与第三腓骨肌间 腓骨的显露 胫骨远端外侧的 显露 踝前方的显露 联合内侧应用显露 踝前方的显露 联合内侧应用 MIPPOMIPPO 技术 技术 1919 足背外侧入路 足背外侧入路 OllierOllier 入路 入路