法洛氏四联症术后顽固性低心排处理

法洛氏四联症术后顽固性低心排处理 病例 讨论 2009 6 5 22 27 患者一般情况 女 27 岁 36kg 出生后即发现口唇青紫 喜蹲踞 无晕厥及抽搐史 活动量明显受限 曾咯 血 2 次 查体 发育差 口唇甲床重度紫绀 杵状指趾 双肺呼吸音清 心率 80 次 分 心律齐 血压 80 55mmHg 脉搏氧饱和度 上肢 70 下肢 75 一般检查结果 胸片示 两肺血明显减少 心胸比 0 53 心脏超声示 右心房室内径增大 左心内径偏小 左房前后径 19mm 左室舒张末期前后 径 21mm EF50 室间隔延续中断 18mm 左右 主动脉内径增宽骑跨于室间隔上骑跨率约 65 室水平双向分流 收缩期肺动脉血流速度增高 Hb 243g L 造影检查结果 室间隔缺损位于主动脉瓣下 主动脉骑跨约 75 肺动脉瓣及瓣下流出道均见狭窄 主肺及右肺动脉发育较差 左肺动脉发育尚可 左室发育不良 EF83 单冠脉畸形 主动脉弓降部可见迂曲扩张支气管动脉参与部分两上肺供血 测压 右心室 125 13 47 mmHg 左心室 119 15 55 主动脉 120 85 115 1 如何评估法洛氏四联症患者病情 症状 体征 检查 麻醉过程 入室测 SPO266 HR78 次 分 BP 84 52mmHg 诱导 依托咪酯 12mg 芬太尼 0 3mg 阿端 6mg 静脉复合吸入维持麻醉 SpO2 维持在 75 85 术中见主动脉重度骑跨大于 75 右室流出道及肺动脉瓣水平狭窄 主肺及左右肺动脉发 育尚可 行室间膈缺损修补 右室流出道跨环补片加宽 低温 24 25 低流量 40ml kg 10 分钟 阻断 75min 开放升主动脉后自动复跳 复温开始静脉泵入多巴胺 多巴酚丁胺 5ug kg 1 min 1 肾上腺素 0 05ug kg 1 min 1 辅助 15min 总转机时间 100min 停机时 HR 120 次 分 BP60 35 mmHg SPO2100 测压 右室压 69 10 37 mmHg 肺动脉压 34 23 29 mmHg CVP22mmHg BP65 40 mmHg 2 停机后循环难以维持的原因 该如何处理 考虑右室出道处理不理想 二次转机 重新加宽补片 阻断 35min 开升主后 自动复跳 辅助 35 分钟停机 二次停机后 SPO2100 BP60 40mmHg HR 120 次 分 此时测左房压 44 12 31 mmHg CVP 18 mmHg 副肾增至 0 1ug kg 1 min 1 BP 无改善 食道超声示左室舒缩尚可 又加用 米力农 0 5ug kg 1 min 1 苯肾 0 8 ug kg 1 min 1 BP 维持在 60 40 左右 气道压由术前 12 cmH20 升至 30 cmH20 观察 30 分钟 左房压无改善 同时逐渐出现大量粉红色痰 3 二次转机后患者病情并无好转 原因何在 4 食道超声显示左室舒缩功能均可 患者左心衰的表现为什么越来越明显 5 加用的药物是否合适 除药物以外还有什么办法改善患者心功能 因循环无改善 决定安装 ECMO 采用股动静脉转流方式 20 分钟安装好并运行 流量 3L min 但此时测左房压仍有 21 24 mmHg 6 ECMO 似乎对该患者效果不佳 还有什么方法可以挽救患者的生命 又加用左心房引流 此后左房压降到 12mmHg BP 升至 75 40mmHg 左右 心率 100 次左 右 粉红色泡沫痰逐渐减少 45 分钟后消失 气道压由 30 8 cmH20 下降到 21 5cmH20 术毕 BP65 44mmHg HR114 次 分 静脉泵入付肾 0 05 ug kg 1 min 1 多巴胺 多巴酚 3 ug kg 1 min 1 带 ECMO 回恢复室 7 成功抢救患者后再回顾此前的各项处理是否有不妥或不足之处 还有哪些办法有可能会 改善患者的病情 8 加用左房引流似乎是患者病情的转折点 那么为什么仅用股动静脉转流不能很好的改善 患者病情 患者转归 术后第三天床旁拔除左房引流管 第五天下午 2 点 58 分顺利停 ECMO 第六天下午 4 点 拔除气管导管 35 天后康复出院 无特殊并发症 回 ICU 后采用 SIMV 加 PEEP 方式机械通气 PEEP 维持 5cmH2O 根据引流量及尿量调整输入晶胶体的量维持出入量平衡 补充外源性氮源和糖源 用胰岛素控制血糖 定期检查血小板计数及 ACT 维持在 140sec 左右 根据结果补充血小板及肝素 定期查胸片及经胸超声检查观察肺及心功能情况变化 术后第三天上午 ECMO 流量为 2 6L min 左房压 10mmHg BP80 50mmHg CVP11mmHg SPO2 100 HR124 次 分 血气 SV0298 8 PCO231 9 mmHg PO282 7 mmHg 床旁拔除左房引流管 拔除左房管两小时后 两肺呼吸音粗 有少量罗音 吸出淡血性稀 痰 血气 SV0279 8 PCO239 8 mmHg PO240 9 mmHg BP80 50mmHg CVP9mmHg SPO2 98 HR110 次 分 增加 ECMO 流量 氧浓度及 PEEP 观察 2 小时后血气 SV0299 8 PCO229 0 mmHg PO267 3 mmHg 第五天流量为 1 1L min BP88 50mmHg 呼吸音清 两肺纹理尚可 血气 SV0298 6 PCO239 1 mmHg PO2110 4 mmHg 当日下午 2 点 58 分顺利停 ECMO 并拔除导管及引流管 楼主所写的给我感觉少描述术前主观症状和临床心功能评级 法四病人发育不良是很正常 的 同时 病人能活到二十七岁 说明病人一般般还可以 术后出现低心排 主要原因是 手术医生问题 体外循环问题 和麻醉几乎无关 我考虑的问题是 1 患者有没有粗大的体 肺侧枝术前没有做封堵 2 外科医生有没有考虑延迟关胸 1 女 27 岁 36kg 发育差 两肺血明显减少 心胸比 0 53 主肺及右肺动脉发育较差 右心房室 内径增大 左心内径偏小 左房前后径 19mm 左室舒张末期前后径 21mm 术后顽固性 低心排主要是左右心功能不匹配导致的顽固性低心排 左右心的发育不平衡导致二次转机 后患者病情并无好转虽然食道超声显示左室舒缩功能均可 但是左心太小不能承受右心泵 出的血 2 患者能幸存主要是左心房的引流和 ECMO 的应用减轻心脏的负荷 让心脏有时间来适应 和调整右心排出的血 成人法四 左心功能很重要 术前应评价一下左室容积指数 此病人主要是左室太小 鱼精蛋白过敏病例 2008 7 25 18 35 病历摘要 病儿 男 4 岁 体重 11 公斤 自幼发现先天性心脏病 佝偻病 查体 胸廓畸形 鸡 胸 胸骨左缘三 四肋间可闻及全收缩期 级杂音 超声心动图检查 室间隔连续中断 缺损约 8mm 三尖办有返流 血小扳 90 109 L 出血时间 30 秒 凝血时间 1 分 诊断 先天性室间隔缺损 佝偻病 拟中度低温 CPB 下室间隔缺损修补术 体外循环过程 使用 polystan 鼓泡式氧合器 常规 ACT 监测 水浴法 生理值 85 秒 CPB 中 ACT 维 持在 660 780 秒之间 血液中度稀释 Hb80g L 手术探查为膜部缺损 三尖办办环扩大 行室间隔缺损补片修补 三尖办办环环缩 手术过程顺利 心脏自动复跳 停机平稳 鱼 精蛋白中和后 ACT 98 秒 在准备止血关胸时 即给鱼精蛋白 20 分钟后 发现心脏变暗 收缩无力呈缺氧状态 气管内有啰音并吸出大量血性液体 气道阻力大 送气困难 立即 心脏按压 气管内反复吸引 加压给氧 经用激素 强心 利尿等药物 血压不能维持 缺氧加重 再次插管行辅助循环后症状略有好转 40 分钟后停机 但肺部症状更加加重 心肌收缩无力 血压不能维持 抢救无效死亡 病例特点 1 鱼精蛋白引起的不良反应 2 鱼精蛋白中和肝素引起暴发性非心源性肺水肿 鱼精蛋白的 型反应 为什么没有进行抗过敏治疗 楼主帖子里没有说鱼精又没有加钙 我们常规要加钙 经主动脉插入针头注入就会很大程度 的减少过敏反应的发生 血压也几乎无变化 我们试过一段 好像鱼精反应减少的不明显 当然不管从哪个通路给药 真正过敏的并不 常见 大多数就是鱼精蛋白反应 好像稀释后从外周缓慢滴入效果不错呢 鱼精蛋白不良反应主要包括四种类型 1 最常见的低血压 和过敏 组胺释放有关 给予钙剂 激 素有很好的预防作用 第二种 过敏性休克 变态反应的一种 表现为支气管痉挛 严重低血压 储液罐液平面迅速下降 处理需要解痉 肾上腺素处理 第三种 肺动脉高压 鱼精蛋白和肝素结 合后造成肺动脉收缩 可见肺动脉段突出 心肌收缩无力 心脏表面发黑 处理 降低肺动脉压力 严重时需要肝素化 重新体外循环 第四种 也是本例的表现 非心源性肺水肿 表现为肺水肿 低 氧 对于术前合并肺动脉高压的病人 我们也建议主动脉根部给鱼精蛋白 此病人二十分钟后才出现非心源性肺水肿 希望能请这方面的专家能解释一下作用机制 谢谢 如果真是非心源性肺水肿 用 ECMO 也许能有效 我们也是按公斤体重 3mg 给的肝素 鱼精是肝素的 1 3 倍 ACT 基本上跟术前差不多 华西的做法我觉得很不错 推荐一下 手术开始常规测 ACT 基础值 劈胸骨后打肝素 3mg kg 5 分钟后查 ACT 体外循环常 规预充 30mg 肝素 全部膜肺 转机开始灌完停跳液后查血气和 ACT 根据情况追加肝素 停机后常规给鱼精蛋白 3mg kg 5 分钟后查 ACT 若