颈内静脉穿刺置管术

颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术 颈内静脉口径较大 尤其是右侧颈内静 脉 与头臂静脉几乎成一直线达上腔静 脉 在颅底部颈内静脉位于颈内动脉后 方 向下其位于颈内动脉和颈总动脉的 外侧 迷走神经位于其后内方 在体表 的投影是自耳垂向下至锁骨胸骨端的连 线 根据这一解剖位置 穿刺点选在锁 骨上小窝中点 胸锁乳突肌的锁骨头内 侧缘 病人取平卧位头偏向一侧 一般 可清楚认定 如果遇到肥胖或颈部有异 常的病人 可把病人的头颈抬起 即可 帮助准确选点 本组有 2 例行右侧颈内 静脉穿刺置管术 穿刺点选在距锁骨上 小窝中点胸锁乳突肌外侧缘 1 2cm 处 而且术者进针过深 伤及右肺尖 造成 1 例病人出现轻度皮下气肿及气胸并发 症 右肺压缩面积达 50 另 1 例病 人并发气胸 右肺压缩面积达 30 由 于病人无呼吸困难现象 未行何特殊处 理 1 2 周后气胸自愈 造成操作失 败的主要原因是与操作者对局部解剖不 熟悉有关 认为穿刺点偏外可避免刺中 颈内动脉 而忽略了右胸膜顶高较容易 伤及肺尖的可能 另外本组有 2 例老年 男性患者和 3 例老年女性患者 常规选 点穿刺回血是动脉血 再逐步向外侧 1 3cm 处选点 仍是刺中动脉 这可 能是由于病人颈内静脉解剖位置存在着 变异之故 为安全起见 终止操作 另 选其他部位深静脉穿刺 3 2 把握好进针的角度及方向 根据 笔者实践经验 行颈内静脉穿刺 由于 穿刺点的正下方就是颈内静脉 所以 进针的角度一般取 45 60 方向对着 同侧乳头 角度大一点命中率高 如进 针的角度偏小 穿刺针进入皮下组织较 深方能到达颈内静脉 而此时针尖容易 偏离正确方向 本组有 19 例进针点正 确 由于角度偏小 针头进入皮下组织 后方向偏内而刺中颈内动脉 其中 16 例经停止穿刺行局部压迫止血未有不良 后果 但终因血肿明显 放弃继续操作 而失败 其中 3 例经局部压迫后 血肿 不明显 再继续选择对侧颈内静脉穿刺 置管而取得成功 另外值得一提的是 进入血管的穿刺点 应尽量控制在锁骨 上缘以上 万一刺中动脉 可以行局部 压迫止血 否则压迫止血的效果就差 3 3 针头的固定方法 穿刺针头进血 管抽到了回血 还不能肯定一定会成功 在临床操作中有时已经证实针头就在血 管内 但当送钢丝时遇到了阻力 出现 这种情况大多是由于针头固定不好而致 滑出血管外 本组有 22 例次由于护士 初次操作 有的见了回血心情兴奋 忘 了固定好针头这一重要环节 有的是缺 乏针头固定技巧 结果造成重复穿刺 其中有 8 例重复穿刺多次 为避免血管 损伤严重引起不良后果 而改行对侧颈 内静脉穿刺置管术 对于针头的有效固 定方法 笔者多采用左手的拇 食指握 住针栓 小鱼翘和小指侧固定在穿刺局 部皮肤上 总之左手不能悬空地固定针 头 这样 即使对不太合作的病人 也 能有效的固定好针头 3 4 置钢丝有阻力时的处理 如果穿 刺针的斜面全部保持在血管内 一般置 入钢丝是很顺利的 注意避免在把钢丝 送入的同时 也把针头往里送 而使针 尖斜面穿出血管外 本组有 5 例是属于 这种情况 在送钢丝时遇到阻力 但仍 能送入 2 4mm 就觉得阻力更大 后 拔出钢丝 发现钢丝的前端弯曲变形 说明钢丝是在皮下组织内而不是在血管 内 所以当送钢丝时凡有阻力 不能用 力强行送入 而需把钢丝慢慢退出 重 新调整穿刺针 证实针头确在血管内 方能继续操作 3 5 扩张管及静脉鞘要应用得当 如 置入原装导管 置入钢丝达一定长度后 用扩张管扩张静脉穿刺口 如置入国产 硅胶管 即用静脉鞘扩张静脉穿刺口 并置入一定的长度 以导入硅胶管 如 果钢丝在静脉内 一般这一操作步骤是 比较顺利的 但也有一些特殊情况 如 本组有 2 例穿刺回血观察象静脉血 回 血压力不大 当用静脉鞘扩管时 皮下 即刻出现血肿并迅速扩大 经拔出静脉 鞘局部压迫止血无不良后果 所以如果 对辨别钢丝是否在静脉内没有把握 不 能盲目扩管或置入静脉鞘 以免发生误 扩动脉引起出血并发症 另外置入静脉 鞘退出钢丝时 对清醒病人一定注意嘱 其暂停呼吸片刻 术者注意用拇指堵住 静脉鞘口 迅速将硅胶管送入静脉 以 免发生空气栓塞 3 6 置导管时钢丝的妥善固定 当沿 钢丝置入导管时 术者必须待钢丝的尾 端露出导管 助手抓住钢丝的尾端后 术者方能把导管送入血管内 否则有可 能发生把钢丝全部送入的危险 3 7 导管的有效固定及护理 导管置 入所需的长度后 注意回抽有无回血 根据病人合作的程度用胶布或缝扎固定 术后注意对导管的护理 严格执行无菌 操作 严防并发症的发生 3 8 术中的观察 在整个操作过程中 要注意观察病人有无不适 重视病人主 诉 操作时动作要轻 特别是重复穿刺 时 防出血压迫穿刺部位 或刺中动脉 行压迫止血 术者用力要适当 我们曾 遇 1 例 操作完成后 病人诉说话困难 经和病人对话 确有声音嘶哑 发音明 显小声的现象 经观察生命体征正常 待半个多小时后病人声音恢复正常 究 其原因主要是术者把病人的头部过度往 对侧摆 术中重