2016年预防接种工作督导检查记录表详解

1 2016 年 XX 市预防接种工作督导检查记录表 被督导单位 被督导单位 陪同督导人员 陪同督导人员 一 场所环境一 场所环境 1 接种门诊建筑面积 m2 按标准应具备面积 m2 与普通门诊 病房和放射科等医疗用房直接相邻 是 否 如是 请描述 2 入口的显著位置悬挂 接种门诊名称牌匾 公布开诊时间 咨询电话 3 设置候诊室 体检室 登记室 接种室 观察室 各室有标志牌 是 否 4 布局合理 如不合理请说明 2 层及以上的接种门诊的走廊 窗户等有防护设备 是 否 5 接种室 地面硬化 是 否 内墙硬化 指贴瓷砖 是 否 如否 请说明 其他各室地面硬化 候诊室 体检室 登记室 观察室 如无 请说明 其他各室 1 5 米以下内墙硬化 候诊室 体检室 登记室 观察室 如无 请说明 二 设施二 设施 1 安装数字化管理系统 已完成 正在建设中 未安装 如否 是否安装取号机 是 否 2 数字化管理系统使用 与预防接种信息系统对接 是 否 实现全部功能 取号 预体检 登记 接种 留观 或部分功能 请注明未实现的功能 3 接种室配有冷暖空调 是 否 匹数与空间相适应 是 否 有单冷型空调 候诊室 体检室 登记室 观察室 4 独立冷链室 服务人口大于 2 万 是 否 配备普通冰箱 台 冰柜 台 其中医用冰箱 台 数量满足要求 是 否 接种室使用接种台数 台 配备小冰箱 台 5 一 二类疫苗存放冰箱分开 是 否 冰箱上部和散热面留有 30 10cm 以上的空间 底部离地 10 20 cm 是 否 一箱一插座电源 是 否 配备合格温度计 是 否 6 体检器械和急救药品配备 配备体温计 听诊器 压舌板 儿童血压计 止血带 氧气袋 瓶 2 输液设备和 1 1000 肾上腺素 10 葡萄糖水 地塞米松 过期药品 有 无 配备专用急救药品柜 箱 是 否 附有一览表并及时更新 是 否 7 配备专用计算机 电脑配置为 CPU 主频 2 4G 及以上 内存 2G 及以上 台 其中预检室 台 登记室 台 接种室 台 配备打印机 台 针式 台 激光 台 喷墨 台 宽带和政务网接入 是 否 安装最新的信息管理系统 是 否 配备备份硬件 移动硬盘 U 盘 无 备份时间 本机 当天 移动硬盘 当天 上传服务器 当天 8 接种室配备 毁形器或截针器 污物桶和生物安全标示回收袋 接种器械 接种盘 注射器 酒精 棉签 医疗废弃物和非医疗废弃物分类存放 是 否 如否 请说明 9 配备相关设施 洗手水池 是 否 消毒液 是 否 操作台 个 紫外灯 盏 紫外灯环境消毒记录 有 无 记录是否规范 是 否 紫外灯管消毒记录 有 无 记录是否规范 是 否 三 人员三 人员 1 服务人口 人 应配备人数 人 现有门诊工作人员 人 2 门诊工作人员花名册 姓名 性别 年龄 学历 专业 从事免疫规划工作年限 承担免疫规划具 体工作内容 有 无 资格证书复印件 有 无 人数 其中具备执业医师 人 执业 助理 医师 人 执业 助理 护士 人 3 经过县级及以上卫生行政部门培训 取得上岗证 人 最近一次培训时间 年 月 日 4 应急处置医生掌握接种异常反应处置流程 是 否 流程上墙 是 否 四 规章制度和操作规程四 规章制度和操作规程 1 在醒目位置张贴公示信息 接种流程 预防接种注意事项 家长须知 有 无 一类疫苗 品种 免疫程序 接种方法 作用 禁忌症 不良反应及注意事项 有 无 二类疫苗 品种 免疫程序 接种方法 作用 禁忌症 不良反应及注意事项 价格 有 无 全市统一最新版本 是 否 公示位置 候诊区 候种区 留观区 其他 张贴 播放或变相协助疫苗生产企业和批发企业进行产品广告宣传 有 无 如有 请注明 3 2 使用 XX 市一类疫苗接种知情同意书 是 否 开始使用时间 年 月 日 发放对象 新建卡 全部适龄儿童 其他 请注明 发放回执收集存档 是 否 3 工作制度上墙 是 否 全市最新统一版本 是 否 预防接种预检制度 张贴在预检室 预防接种登记制度 张贴在登记室 预防接种信息化系统使用管理制度 张贴在登记室 安全注射制度 张贴在接种室 预防接种门诊消毒和医疗废物管理制度 张贴在接种室 冷链管理制度 张贴在冷链室 疫苗使用与管理制度 张贴在冷链室 疑似预防接种异常反应监测报告和处理制度 张贴在 AEFI 处置室 过敏性休克急救流程 张贴在 AEFI 处置室 预防接种门诊工作制度 张贴在防疫人员办公室 4 工作人员上班时穿戴好工作衣 帽 佩戴口罩 接种人员 是 否 5 接种运转周期 周 旬 月门诊 具体时间 6 使用 XX 市预防接种告知 健康状况询问及接种前体检记录表 是 否 项目记录完整 10 月第 1 个接种日登记儿童数 人 完整 人 全部儿童都有记录 10 月第 1 个接种日客户端接种儿童数 人 临时接种登记儿童 人 定期装订存档 是 否 7 接种信息登记在接种证 内卡 并录入信息系统 是 否 短期居住流动儿童 使用 XX 市短期居住流动儿童免疫规划疫苗接种登记表 是 否 全部儿童都有记录 按第五部分第 7 点结果判定 是 否 项目记录完整 是 否 抽查 10 月第 1 个接种日短期居住儿童登记信息 定期统计流动儿童各苗接种数 每天 每周 每旬 每月 无 8 预约方式 一次性预约单 每次预约 填写在接种证 打印预约单 手工填写预约单 短信 9 接种操作 考核当天随机抽查 5 人 若非接种日 提问接种人员 回答正确给分 查验核对 儿童姓名 是 否 接种疫苗品种 是 否 检查外观质量 是 否 操作正确 接种部位 对 错 接种途径 对 错 接种剂量 对 错 10 留观 30 分钟 醒目告示 有 无 张贴位置 接种室 留观室 区 其他 留观场所面积 m2 是否符合要求 是 否 如否 请说明 4 11 注射器使用 考核当天随机抽查 若非接种日 提问接种人员 回答正确给分 皮肤消毒方式 对 错 接种前打开或取出注射器具 是 否 接种后不回套针帽 是 否 注射器投入安全盒 是 否 五 疫苗 冷链及注射器管理五 疫苗 冷链及注射器管理 1 冷链温度监测 人员 日常监测指定 1 人 2 人 多人 周末 节假日监测人员 记录 有 无 规范完整 有 否 如否 部分天数无记录 记录错误 项目记录不全 备用电源 有 无 停电 或停用 记录 有记录 无记录 无停电停用 2 冰柜 冰箱冷冻室结霜 5 毫米 是 否 冰箱内不得存放与接种无关的物品 是 否 3 冷链设备档案 一设备一档案 封面 设备档案表 开箱检查验收单 维护记录 维修记录 报废审批表 附相关资料 设备说明书 合格证或检验单 到货通知单及验收报告书 维护记录 有 无 记录完整 是 否 档案及时更新 是 否 及时录入信息管理系统 是 否 4 疫苗贮存 各类疫苗储存温度 脊灰疫苗冷冻 其他 2 8 冷藏 对 错 疫苗分品种 批号 效期分别码放 是 否 疫苗与箱壁 疫苗与疫苗之间留有 1 2cm 的空隙 冰箱门内搁架不放置疫苗 是 否 各种疫苗存放量应小于该辖区前 2 个月该品种疫苗用量 是 否 疫苗名称10 月下旬库存数9 10 月份疫苗用量 系统 短期居住 麻风疫苗 甲肝疫苗 乙脑疫苗 5 疫苗年度计划 有 无 月计划 有 无 按规定每月向县级疾控机构上报 有 无则 整理存档 是 否 6 疫苗来源 二类疫苗 县级疾控机构 其他 请注明 县级到接种单位疫苗运输方式 冷链车 冷藏箱 冷藏包 其他 目前开展二类疫苗品种 二类疫苗对应告知书 有 不全 无 如不全 无 请注明其疫苗名称和生产厂家 5 疫苗运输记录填写 完整 缺项 具体项目 及时整理 是 否 一年存档 是 否 7 疫苗出入库管理 采用一苗一批号一张纸记录 是 否 出入库记录人员 1 人 2 人 多人 出入库记录填写 完整 缺项 具体项目 出入库时间 每个接种日 每周 每旬 不固定 其他 帐苗相符 查出入库登记与使用登记数是否一致 疫苗 8 月上旬 库存数 8 月中旬 库存数 8 月中旬 进苗数 计算 8 月 中旬疫苗 使用数 查信息系统 8 月中旬登 记接种数 查 8 月中 旬临时接 种登记数 计算实际 登记儿童 数 麻风疫苗 甲肝疫苗 乙脑疫苗 8 疫苗旬报表 旬报表统计时间 每月 10 20 30 31 日 其他 每旬 2 日前上报疫苗旬报表 是 否 查旬报与出入库记录 一致 否 8 月上旬库存量8 月中旬库存量10 月下旬库存量 疫苗 旬报表出入库记录旬报表出入库记录旬报表出入库记录 麻风疫苗 甲肝疫苗 乙脑疫苗 疫苗报废 有 无 如有 疫苗报废记录及审批手续 有 无 完整 是 否 8 注射器出入库管理 采用一批号一张纸记录 是 否 出入库记录齐全 是 否 省级暂停供应后 使用注射器来源 单位采购 科室采购 其他 使用注射器生产厂 与一类疫苗使用量比较 2015 年 12 月 31 日库存数 2016 年 1 月 拨入数 2016 年 1 月 31 日 库存数 2016 年 1 月 实际使用数 一类苗注射器 一类疫苗接种 1 月月报表一类苗接种数 6 接种数 注射器用量 9 医疗废弃物处置 焚烧 毁型销毁 实行统一回收处理 合同复印件 有 无 缴费票据 有 无 如单位自行处置 相关制度 有 无 科室与临时收集点交接记录 有 无 记录完整 是 否 六 资料管理及工作指标六 资料管理及工作指标 1 随机抽查客户端 5 名 2016 年出生儿童 出生后建卡时间 1 个月 人 1 2 个月 人 2 个月 人 项目填写完整 完整 人 缺项 人 缺填项目 2 接种证 现用版本 省级供应无广告版 有广告 填写字迹 清楚 潦草 涂改 基本信息填写 完整 缺项 未填写项目 接种记录填写 完整 缺项 未填写项目 3 设立预防接种疑似异常反应登记本 是 否 登记是否规范 是 否 2016 年以来疑似异常反应登记数 符合报告病例数 设立 AEFI 报告卡 是 否 实际网络报告病例数 通过旬报表每旬报告 AEFI 发生情况 应报告旬数 实际报告旬数 3 免疫规划基本资料档案 年度计划 各村人口数 各村村医名单 0 7 岁儿童数 逐月出生 建卡儿童数 迁入 迁出花名册 4 开展儿童主动搜索工作 有 无 如有 主动搜索做法 防疫人员与村医联合开展 村医自行开展 其他 开展次数 每月 每季度 不定期 主动搜索记录 有 无 如有 登记表 规范 否 完整 否 工作总结 有 无 如有 总结次数 每月 每季度 每年 5 使用儿童预防接种客户端软件 现场录入接种信息 是 否 5 天内上传 是 否 客户端内卡信息定期整理 是 否 如是 整理时间 每旬 每月 每季 半年 一年 年份出生儿童数录入儿童数录入客户端软件率 重卡率 逾期 2 个月 未种儿童数 2015 2016 合计 6 入学入托查验接种证 7 建档资料 全部建档 部分学校建档 未建档 2016 年基本情况 学校名称 负责人 联系电话 班级数 各班人数等 完整 是 否 2016 年度查验接种证工作计划 有 无 人员分片负责 有 无 对学校培训 会议 有 无 如有 通知 签到表 课件 资料 照片 小结 卫生院工作人员培训 有 无 如有 通知 签到表 课件 资料 照片 小结 查验工作总结 有 无 如有 书写质量 辖区小学 所 开展查验接种证 所 查验率 幼儿园 所 开展查验接种证 所 查验率 合计学校 所 开展查验接种证 所 查验率 辖区小学应查验 人 实查验 人 学生查验率 幼儿园查验 人 实查验 人 学生查验率 合计应查验 人 实查验 人 学生查验率 2016 年查验流程和方法 学校纳入报名材料 是 否 学校提供学生基本信息 是 否 学校收集 接种证原件 接种证复印件 接种单位出具的查验证明 无 入托 入学儿童预防接种证查验登记表 接种单位登记 学校登记 登记方法 正