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文档简介

安安 全全 生生 产产 标标 准准 化化三三 级级 企企 业业 评评审审申申请请 申请企业 评审行业 专业 评审性质 等级 申请日期 年 月 日 国家安全生产监督管理总局制 南京市安全生产监督管理局修订 2 一 基本情况表 申请企业 地 址 企业性质 安全管理机构 员工总数人 专职安全 管理人员 人 特种作业 人 员 人 固定资产万元主营业务收入万元 倒班情况 有 没有 倒班人数 及 方 式 法定代表 人电 话传 真 电 话传 真 联 系 人 手 机电子信箱 本次申请 初次评审 延期 复评 等级 一级 二级 三级 无 已经取得的安全生产标准化 时间 如果企业是某企业集团的成员单位 请注明企业集团名称 如果已取得职业健康安全管理体系认证证书 请注明证书名称和发证机构 姓名所在部门 职务 职称电话备注 组长 本企 业安 全生 产标 准化 自评 小组 主要 成员 成员 3 二 企业重要信息表 1 企业概况 4 2 近三年本企业重伤 死亡或其他重大生产安全事故和职 业病的发生情况 3 安全管理状况 主要管理措施及主要绩效 4 有无特殊危险区域或限制的情况 5 三 其他事项表 1 企业是否同意遵守评审要求 并能提供评审所必需的真实信息 是 否 2 企业在提交申请书时 应附以下文件资料 工商营业执照复印件 企业组织机构图及各机构的工作职责 安全生产标准化管理制度清单 安全生产组织机构及安全管理人员名录 工厂平面布置图 重大危险源清单 自评报告 自评扣分项目汇总表 评审需要的其他材料 3 企业自评评分 4 企业自评结论 法定代表人 签名 申请企业盖章 年 月 日 5 上级主管单位意见 负责人 签名 主管单位盖章 年 月 日 6 企业所在区县安监局意见 负责人 签名 安全监管部门盖章 年 月 日 7 市安监局意见 负责人 签名 安全监管部门盖章 年 月 日 6 申请材料填报说明 1 申请企业 填写申请企业名称并加盖申请企业章 2 申请行业 按本文第一条第二款的行业分类填写 专 业 按行业所属专业填写 有专业安全生产标准化标准的 按标准确定的专业填写 如 冶金 行业中的 炼钢 轧钢 专业 建材 行业中的 水泥 专业 有色 行业中的 电解铝 氧化铝 专业等 3 申请性质 为 初次评审 延期 或 复评 4 企业性质 按照营业执照登记的内容填写 5 本次申请的专业外 已经取得的企业安全生产标准化 专业等级和时间 按 专业 等级 和证书颁发时间填 写已经取得的所有专业的最高等级 如 冶金炼钢 二级 2011 年 10 月 31 日 6 企业概况 包括主营业务所属行业 经营范围 企业 规模 包括职工人数 年产值 伤亡人数等 发展过程 组织机构 主营业务产业概况 本企业规模 产量和业务收 入 在行业中所处地位 安
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