心房颤动最新版.pptx

心房颤动 王晓红 心房颤动 atrialfibrillation Af 简称房颤 是最常见的心律失常之一 是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱 它几乎见于所有的器质性心脏病 在非器质性心脏病也可发生 引起严重的并发症 如心力衰竭和动脉栓塞 严重威胁人民健康 临床上根据房颤的发作特点 将房颤分为阵发性心房颤动 心房颤动发生时间小于7h 常小于24h 可自行转复为窦性心律 持续性心房颤动 心房颤动发生时间大于2天 多需电转复或药物转复 永久性心房颤动 不可能转为窦性心律 症状体征 阵发性心房颤动患者的临床表现特点 1 男性患者多见 常无器质性心脏病 2 阵发性心房颤动可频繁发作 动态心电图可见发作持续数秒到几个小时不等 3 常伴有频发房性期前收缩 房性期前收缩可诱发心房颤动 4 房性期前收缩的联律间期多数 500ms 常有P on T现象 并诱发短阵心房颤动 5 激动 运动等交感神经兴奋时可诱发心房颤动发作 6 年龄较轻的局灶起源性心房颤动患者心房颤动发作次数相对少 心房常不大 多数为一支肺静脉受累 7 阵发性心房颤动发作时 如频率不快 可无明显症状 如心率快 患者诉心悸 心慌 胸闷 气短 心脏乱跳 烦躁 乏力等 听诊心律不齐 心音强弱不等 快慢不一及脉短拙 多尿等 如心室率过快还可引起血压降低甚至晕厥 2 持续性及慢性心房颤动患者的临床表现特点 1 持续性 或慢性 心房颤动的症状与基础心脏病有关 也与心室率快慢有关 可有心悸 气短 胸闷 乏力 尤其在体力活动后心室率明显增加 并可出现晕厥 尤其是老年患者 由于脑缺氧及迷走神经亢进所致 2 心律不规则 第1心音强弱不均 间隔不一 未经治疗的心房颤动心室率一般在80 150次 min 很少超过170次 min 心率 100次 min 称快速性心房颤动 180次 min称极速性心房颤动 有脉短拙 3 可诱发心力衰竭或使原有心力衰竭或基础心脏病加重 特别是当心室率超过150次 min时 可加重心肌缺血症状或诱发心绞痛 4 血栓形成易感性增强 因而易发生栓塞并发症 心房颤动持续3天以上者 心房内即可有血栓形成 年龄大 有器质性心脏病 左心房内径增大 血浆纤维蛋白增加均是发生血栓栓塞并发症的危险因素 用药治疗 1 心房颤动的治疗对策 1 主要原则 消除易患因素 转复和维持窦性心律 预防复发 控制心室率 预防栓塞并发症 阵发性心房颤动 发作期治疗的主要目标是控制心室率和转复窦性心律 非发作期 窦性心律时 的治疗目标是预防或减少心房颤动的发作 阵发性心房颤动在无器质性心脏病 称为孤立性心房颤动 时 休息 镇静以及抗心律失常药物的应用 大多数患者均可转复为窦性心律仅少数需用电复律 反复发作者应考虑射频消融局灶起源点以达到根治目的 阵发性心房颤动患者在伴有心脏病时 也可采用上述原则 但是如发生了血流动力学障碍或充血性心力衰竭时 需要立即转复为窦性心律 当二尖瓣或主动脉瓣狭窄伴有明显血流动力学异常时 必须立即给予复律以防止或逆转肺水肿的发生 可选择同步直流电复律 首次电击给予100J 第二次和以后的电击给予200J 持续性心房颤动 转复窦性心律或控制心室率加抗凝治疗 慢性 永久性 心房颤动 治疗目标主要是控制心室率 预防栓塞并发症 如果慢性心房颤动经药物或电复律治疗可使血流动力学改善则可行复律治疗 应用适量的抗心律失常药物 如胺碘酮 奎尼丁 后 可尝试进行电复律 如在电复律治疗后仍转为慢性心房颤动者 要长期维持窦性心律的可能性则很小 因此 对这类患者的治疗应侧重于控制心室率 根治法导管射频消融术或外科迷宫手术对此类患者有一定疗效 3 心房颤动的治疗方法 药物治疗 抗心律失常药 抗凝剂 电学治疗 电除颤 人工心脏起搏器 导管射频消融术 根治疗法 外科手术治疗 外科迷宫手术 药物转复 以下为临床选药方法 A 无器质性心脏病的阵发性心房颤动及有器质性心脏病 但非冠心病亦不伴左心室肥厚 的阵发性心房颤动者 可首选 C类药如普罗帕酮 次选索他洛尔 依布利特 ibutilide 若仍无效 可选用胺碘酮 它也可作为首选 B 有器质性心脏病或心力衰竭者 胺碘酮为首选药 病理病因 1 器质性心脏病 1 风湿性心脏病 约占心房颤动病因的33 7 以二尖瓣狭窄及闭锁不全多见 2 冠心病 经冠状动脉造影证实为冠心病心绞痛者 心房颤动的发生率为1 5 陈旧性心肌梗死心房颤动发生率为3 8 急性心肌梗死时的发生率为8 2 而因胸痛进行冠状动脉造影证实冠状动脉正常者 心房颤动发生率为11 总之冠心病的发生率是较低的 3 高血压性心脏病 其心房肌的很多小动脉管腔可因内膜增厚而狭窄或完全闭塞 使局部心肌发生缺血性变化及纤维化 4 甲状腺功能亢进 早期心肌有局灶性坏死和淋巴细胞浸润 病程久者心肌常呈细小局限性纤维化 发生率为5 多见于40 45岁患者 青年患者较少见 即使发生也多为阵发性 5 病态窦房结综合征 当窦房结动脉局灶性肌纤维结构发育不良 胶原结构异常及窦房结周围的变性 特别是窦房结周围变性以及窦性冲动的异常 可促使心房颤动的发生 6 心肌病 各类型的心肌病 常因伴有局灶性的心房肌炎症 变性或纤维化 心房扩大易导致心房颤动的发生 其中酒精性心肌病患者心房颤动常是该病的首发表现 发生率高 7 其他心脏病 如肺源性心脏病 慢性缩窄性心包炎 先天性心脏病等 2 预激综合征可能是由于预激综合征患者的旁道不应期很短 一旦建立了折返条件 经旁路的冲动增加 这种冲动又折返进入左心房应激期即能诱发心房颤动 3 其他疾病 1 全身浸润性疾病 系统性红斑狼疮 硬皮病 白血病 淀粉样变等 2 肺和全身性感染以及慢性肺功能不全 3 心脏手术和外伤 4 洋地黄中毒 乌头碱类 尼古丁等中毒均可诱发房颤 5 各种心导管操作及经食管电刺激 电复律术中等可直接诱发房颤 6 酗酒和吸烟 情绪激动 过度吸烟 排尿等可直接发生或在原有心脏病基础上诱发房颤 4 家族性房颤多在成年之后发生 呈阵发性 房颤在不知不觉中发生和终止 房颤发作症状较轻 多由劳累 精神紧张 感染 疼痛 饮酒 吸烟等诱发 心功能保持正常 一般预后较好 5 原因不明健康人发生的特发性房颤 往往无器质性心脏病的依据 1 心房颤动典型心电图特点 1 各导联上窦性P波消失 代之以形态各异 大小不同 间隔不等的心房颤动波 f波 频率为350 600次 min 图1 2 QRS波形态 振幅与窦性心律基本相同 或伴有室内差异传导 但振幅变化较大 彼此不等 3 R R间期绝对不匀齐 并发症 可出现脑动脉栓塞 周围动脉栓塞 肺栓塞 心功能不全 心脏性猝死等并发症 1 脑动脉栓塞是房颤的最常见并发症之一 房颤患者并发全身栓塞中75 为脑动脉栓塞 脑栓塞的栓子主要来自左心房和心耳部 75 的栓子来自左心房内附壁血栓 25 来自动脉粥样硬化斑块的脱落 2 周围动脉栓塞周围动脉栓塞的患者80 有心房颤动 房颤患者的心脏附壁血栓脱落后 随动脉血流向体循环远端造成急性动脉栓塞 3 肺栓塞房颤患者右心的血栓脱落造成肺动脉及其分支的栓塞发生肺栓塞 肺栓塞的病死率高达20 40 4 心功能不全心房颤动的心室率与患者心功能的状态密切相关 当房颤并快速心室率时 尤其心脏功能基础较差时 引起心排血量显著地急剧降低 导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征 可并发急性心力衰竭 临床上以急性左心衰较为常见 5 心脏性猝死快速房颤时 心室率加快 有效心输出量减少 冠状动脉灌注量减少 可导致心脏骤停 房颤导致心脏猝死的主要原因有 房颤伴有预激综合征 肺动脉栓塞 急性心功能不全 神经 精神因素等 护理 1 心理护理房颤患者胸闷 心悸 乏力 尤其是老年患者特别敏感 这是由于房颤时心房心排血量降低引起活动耐力下降 再者老年患者多种疾病并存 体质虚弱 近记忆力降低 使患者焦虑 烦躁 心情低落 担心预后及生活质量 这些心理因素可剌激自主神经 引起心率加快 血压升高 因此给患者提供一个安静 整洁 舒适 安全的住院环境 多关心患者 耐心听取患者的内心体验和需求 结合患者自身的特点 对其进行有针对性的教育指导 向患者讲述卧床休息的目的 进行饮食指导 给每个患者讲解所服的药物的主要作用及不良反应 内容尽量精简 做到日日复习 强化指导 2 症状的自我监测 向患者介绍引起房颤的有关疾病的病因 症状 体征 让患者了解出现什么样的症状和体征是病情加重的表现 以便及时治疗 控制病情发展 例如 1 心悸 感到心跳 心脏跳动紊乱或心跳加快 体力疲乏或者劳累 2 眩晕 头晕眼花或者昏倒 3 胸部不适 疼痛 压迫或者不舒服 4 气短 在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难 并教会患者如何预防或减轻症状 3 用药的指导 急性快速型房颤的患者最初的治疗目的是减慢心室率 常用药物有洋地黄 奎尼丁 胺碘硐 慢心律等药物 但这些药物均有不同程度的不良反应 护士每次发药都应向患者解释这些药物的治疗作用 用药时间 口服特殊药物时的注意事项及有可能出现的不良反应 口服地戈辛时易出现黄绿色视 胃肠反应 心律失常等中毒症状 在给患者做宣教时要让患者掌握这些中毒表现 并教会患者自测脉率 如脉率 60次 分 要立即停止服药 口服奎尼丁 胺碘硐易出现室性心律失常或肺毒性及甲状腺功能异常 1 因此告诉患者在服用这些药物时如有不适及时报告 并定期检查肺部和甲状腺 以便早期发现和处理相关的毒副作用 4 预防血栓形成和栓子脱落 房颤有较高的发生体循环栓塞的危险 栓子来自左心房或心耳部 血栓脱落后可随着血液至全身各处 导致脑栓塞 中风 偏瘫 肢体动脉栓塞 严重者甚至需要截肢 等 对于顽固性房颤患者 为防止血栓形成 需要口服溶栓药物华法林和阿司匹林抗凝 抗凝治疗是预防房颤患者血栓形成和栓塞的必要手段 使用华法林抗凝治疗可以使发生脑卒中的危险性降低68 抗凝治疗有增加出血的危险 长期应用华法林必须检测INR 在用药期间要注意有无出血倾向 同时让患者明白服用华法林要控制好血压 避免跌倒 饮酒或其他药物的干扰 5 以减少增加出血的危险 5 体能锻炼 卧床期间 帮助患者经常更换体位 避免长时间盘腿或蹲坐 预防静脉血栓形成 通过简单的肢体活动 一定程度恢复原来的体力 这类运动疗法具体的方式方法很多 各种形式的主动运动 有节律的重复动作都能提高肌肉的力量 改善耐力 促进心肺功能的增强 此外 即使被动的运动或按摩等 也可通过刺激机体 改善血液循环而使患者体力有所增强 心身得到某种松弛 从而有利于治疗或康复 6 鼓励患者家属积极参与健康教育需要家属的积极参与 通过家属参与 使家属对患者的病情有充分的认识 比如掌握饮食 活动 急救等知识方面 可增加患者的主动性 能够及时改变