抗病毒治疗的调整策略转载

抗病毒治疗的调整策略,性艾中心 治疗室,内容,二线治疗的定义二线治疗的原因二线治疗方案制定的思路病例,尽可能长时间地维持有效的一线治疗是最重要的，也是二线治疗的基础。,更经济容易推广疗效更好,常用一线方案的持续性研究,换药的原因,药物副作用,患者要求停药,死亡,治疗失败,什么是二线治疗？,狭义的定义 1线药物失去抗病毒疗效后的后续方案。广泛的定义 1线方案由于各种原因调整后方案。根据药物的定义 锚定药物调整后的方案（NNRTIPI）。实际操作的定义 包括二线药物（TDF和LP/r）的方案。,明确2线方案和治疗失败的定义,治疗调整的主要目的是控制病毒复制事先明确定义有助于相互交流今天的讨论采用： 广义的2线治疗定义，即1线治疗的调整。,换药的原因,药物副作用,患者要求停药,死亡,治疗失败,1线治疗调整的原因,药物副作用（单独讨论）治疗失败（不能抑制病毒复制）患者要求,常用1线药物副作用的发生比例,概述,副反应的处理关系到抗病毒治疗的成败多数副反应可以通过简便的处理或更换药物而缓解副反应的处理有思路可循熟悉常见副反应的严重度分级，心中有数临床上保持警惕，及时处理是关键,副反应处理的基本原则,明确是否发生副反应不单独停用一个药物，保证“全或无”根据药物半衰期，贯续停药可以替换单个药物根据副反应严重度分级进行处理,处理思路,判断是否为ART药物引起的副反应副反应分级 1、2级副反应可以观察，对症处理3级副反应可以考虑停药或换药，或谨慎观察1-2周4级副反应立即停药是否需要对症处理、如何对症处理？,明确是否为抗病毒药物副反应,患者是否服用抗病毒药物？是否使用其他药物？（磺胺、抗结核药物）是否存在活动性机会性感染？是否存在其他解释？（如妊娠、基础病等）副反应的种类和发生时间是否常见？（急性副反应/慢性副反应，各种药物常见的副反应）,副反应分级,常见副反应分级,皮疹,血管性水肿,常见副反应分级,常见副反应分级,常见副反应分级,常见副反应分级,常见副反应的处理（新版手册）皮疹,常见药物NVP、EFV，通常在1-3周内。1-2级皮疹，多数自限，可观察或对症处理，如抗组胺药，如氯苯那敏，或激素；3-4级皮疹，停药如果在NVP导入期出现轻、中度（1或2级）皮疹，应延长导入期（每日200mg）直到皮疹改善，然后增加到全剂NVP。使用NVP/EFV的患者如果有粘膜受累或皮疹合并发热等全身症状/肝功能异常，按4级处理。使用NVP后出现4级副作用的患者，不能再使用NVP和EFV，申请二线药物LPV/r。使用NVP后出现3级副作用的患者，可以谨慎使用EFV。,骨髓抑制,相关药物AZT，基线CD4+T淋巴细胞较低的患者风险大。 贫血和中性粒细胞减少常在抗病毒治疗开始后的前4个月出现（贫血4-6周，中性粒减少12-24周）。在此期间应密切地监测Hb和中性粒细胞水平。如果Hb或Hct较基线水平下降25%或Hb70 g/L，和/或中性粒细胞ddIAZT，治疗后数月出现（2-24个月，中位数为9个月），可隐匿起病，无典型症状（乏力、消化道症状、心悸、呼吸困难、腹痛等）。患者无症状时，通常不需要监测乳酸水平。临床怀疑时，查血气（乳酸、pH）乳酸5mmol/L，停药，回复后用改良方案乳酸10mmol/L，停药，紧急处理,胰腺炎,少见，相关药物ddI或d4T。临床警惕，出现严重上腹痛、恶心和呕吐的患者，需检查淀粉酶。停药，对症处理。,周围神经病变,ddI和d4T引起，通常出现在开始治疗3个月以后。 如果出现以上症状，应使用AZT或TDF替换d4T，3TC替换ddI。有关症状可采用复合维生素B治疗，尽管该药未能清楚显示对缓解疼痛或缩短持续时间有效。阿密曲替林可缓解疼痛，但在34周之内效果不明显，3个月以后疼痛会逐渐减轻。,脂肪分布异常,脂肪萎缩（d4TAZT） 更换为TDF脂肪堆积 （PINNRTI） 运动 低脂饮食 更换药物 其他代谢综合征的处理,高脂血症,TDF相关的肾脏副作用,Fanconi综合征（近端肾小管吸收障碍） 少见。表现为低磷血症、低钾血症、酸中毒、尿糖高、尿蛋白阳性。停药后恢复。肌酐清除率下降 少见，机制不明确。 有学者建议Ccr1000拷贝/ml的患者，进行耐药检测。按耐药结果更换药物。 没有条件进行耐药检测，可以进行病毒载量检测的地区，对VL5000拷贝/ml的患者，建议在确认依从性良好情况下，更换二线药物。 （3）不能及时得到病毒载量检测结果时，当患者出现免疫学失败，也可更换二线药物,二线治疗方案,HIV/TB的治疗时机,推荐方案：TDF/AZT +3TC+EFV备选方案：AZT+3TC +ABC/TDF TDF/AZT +3TC+NVP,HIV/HBV的治疗,一线方案：TDF + 3TC+ EFV二线方案：AZT+TDF +3TC+ LPV/r,HIV/HCV的治疗,抗HCV治疗期间HAART方案首选为：TDF+3TC+EFV/(LPV/r),HIV阳性孕妇的治疗,推荐方案：AZT+3TC+LPV/r备选方案：AZT+3TC+EFV AZT+3TC+NVP 只可用于CD4250的孕妇增加了临产时发现的HIV感染孕产妇的抗病毒用药方案及婴儿的HIV母婴阻断用药方案及剂量。,职业暴露,IV暴露后预防用药方案,基本用药方案和强化用药方案的疗程均为28天。,其他更新,CD4