妊娠糖尿病李玲教授PPHMCN0201

妊娠糖尿病的诊断和治疗,PP-HM-CN-0201,妊娠期间的糖尿病 1,妊娠期糖尿病 1,(Diabetes mellitus in pregnancy),妊娠期间按普通糖尿病标准诊断的DM,(GDM, Gestational diabetes mellitus),妊娠期间按GDM标准诊断的DM,中国2型糖尿病防治指南(2013年版),妊娠糖尿病类型,糖尿病合并妊娠,妊娠期间的糖尿病,vs.,妊娠早期就发现血糖升高需要胰岛素治疗产后血糖异常继续存在,妊娠期糖尿病（GDM）,妊娠糖尿病的80-90%可以通过饮食控制和适当运动而达到血糖控制目标 1产后血糖大部分是NGT，少数为IGR是糖尿病的后备军及高危人群,1.李玲.中国实用内科杂志 2010.30(9):787-789.,妊娠糖尿病类型,妊娠糖尿病的影响,对孩子的影响,对母亲的影响,妊娠糖尿病使不良妊娠结局高发 1（早产、巨大儿、羊水过多、死胎、自然流产、胎儿畸形、足月婴儿呼吸窘迫综合症 、新生儿死亡或脑损伤等）妊娠糖尿病的孩子将来变为糖尿病的几率明显上升，妊娠期间血糖控制不良将使孩子更加容易成为糖尿病 2,妊娠糖尿病的妇女妊高症发生率升高 3变成糖尿病的可能性明显升高 （产后6个月-28年，糖尿病累积发病率2.6%-70%）4代谢综合征的危险性增加,李玲.中国实用内科杂志 2010.30(9):787-789.Clausen TD et al. Diabetes Care 2008;31(2):340-6.杨慧霞. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 第2版. 北京：人民卫生出版社，2013：77. Kim C et al. Diabetes Care 2002. 25(10):1862-8.,低危因素,美国糖尿病协会（ADA）关于糖尿病共识（2010年1月）1,具备下列全部条件，才称之为低危：年龄25岁妊娠前体重正常种族属于糖尿病低度流行一级亲属中无已知的糖尿病患者无糖耐量异常的历史既往无不良妊娠结局,American Diabetes Association. Diabetes Care 2010; 33(Suppl 1): S11S61.,糖尿病筛查时机,中国卫生部妊娠糖尿病诊断行业标准 1（ 2011年7月1日制定，2011年12月1日强制执行）,有高危因素，首次孕检进行糖尿病筛查，采用非妊娠期的诊断标准所有未确诊糖尿病的孕妇，妊娠24-28周进行GDM筛查。,2011年妊娠期糖尿病诊断行业标准(卫生部),第一步测定空腹血糖：FPG5.1 mmol/L ，诊断GDM；4.4 mmol/L FPG 5.1 mmol/L者进行第二步：75g OGTT，如果OGTT结果异常，则诊断为GDM 或者第一步，进行50克 GCT，结果异常者进行第二步75g OGTT ：如果50g GCT血糖11.1 mmol/L，即测FBS，FPG异常诊断GDM；如FPG结果正常，尽早行75g OGTT,筛查方法,中国卫生部妊娠糖尿病诊断行业标准 1（ 2011年7月1日制定，2011年12月1日强制执行）,（一）两步法筛查,（二）一步法筛查,75g OGTT，采血3次：0；60分；120分,2011年妊娠期糖尿病诊断行业标准(卫生部),筛查具体实施方法,1、 葡萄糖粉重量选择：,2、试验前准备：,根据需要选择50克或75克葡萄糖粉（如果是1分子结晶水的葡萄糖，所需要的葡萄糖粉重量分别是55克；82.5克葡萄糖粉剂）,孕妇于试验前3天正常进食，试验前禁食8小时以上，试验当天早晨空腹采肘静脉血测定空腹血糖，然后将50克葡萄糖粉溶于200毫升左右温开水中；75克葡萄糖粉溶于300毫升左右温开水中，充分拌匀后，嘱其5min内服完。从喝第一口计时开始，50g GCT者于服糖后1小时抽肘静脉采血测血糖；75g OGTT者于服葡萄糖后1、2小时分别抽肘静脉采血测血糖。,妊娠期间的糖尿病的诊断标准,中华医学会糖尿病学会 1，2013年,符合下列任何一项标准：妊娠期空腹血糖7.0 mmol/LOGTT 2小时血糖 11.1 mmol/L随机血糖11.1 mmol/L（中华医学会糖尿病学会指南提出应 2周内复查2013年WHO 2 提出：以上之一即可诊断）,中国2型糖尿病防治指南(2013年版)Diabetes Res Clin Pract. 2014;103(3):341-63.,糖尿病合并妊娠的诊断标准,中国卫生部行业标准 1 2011年12月1日执行（产科医生制定）,符合下列任何一项标准：糖化血红蛋白 6.5%（采用NGSP/DCCT标准化的方法）妊娠期空腹血糖7.0 mmol/LOGTT 2小时血糖 11.1 mmol/L伴有典型高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖11.1 mmol/L注：如果没有明确的高血糖症状，a-c需要另一天复测核实,2011年妊娠期糖尿病诊断行业标准(卫生部),GDM的诊断标准,（美国糖尿病协会（ADA，2012年2月）1，中华产科学会围产学组 2，中国卫生部行业标准 3 2011年12月1日执行，中华糖尿病学会 2013版指南 4,75g葡萄糖OGTT，下列之一达标，即可诊断空腹血糖5.1mmol/L1小时血糖10.0 mmol/L2小时血糖8.5mmol/L注意OGTT 实施的时间，孕早期的诊断要小心，正常孕早期空腹血糖可以5.1 mmol/L,1. Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S8S16.2. Chin J Obstet Gynecol 2014.49(8):561-569.3. 2011年妊娠期糖尿病诊断行业标准(卫生部)4. 中国2型糖尿病防治指南(2013年版),中国妊娠糖尿病诊断新标准中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范 1,首次孕期检查测FPG,FPG7.0mmol/L,孕前即患有糖尿病,其他孕妇,孕24-28周GDM筛查,5.1mmol/L,4.4mmol/L,正常,4.4-5.1mmol/L,检查FPG,75g OGTT试验,GDM诊断成立,以下任意一点血糖异常：FPG5.1mmol/L(92mg/dl)1h血糖10.0mmol/L(180mg/dl)2h血糖8.5mmol/L(153mg/dl),标准,资源缺乏地区,符合上述条件之一,2011年妊娠期糖尿病诊断行业标准(卫生部),75g OGTT试验,WHO对妊娠期间高血糖的最新诊断标准和分类 1,妊娠期间的糖尿病,妊娠糖尿病,妊娠期间发现的高血糖,妊娠期任意时间，满足以下一点即可：FPG 7.0 mmol/L (126 mg/ dl) 75g OGTT 2h血糖 11.1 mmol/L (200 mg/dl)有糖尿病症状且随机血糖 11.1 mmol/L (200 mg/ dl),妊娠期任意时间，满足以下一点即可：FPG：5.1-6.9 mmol/L (92 -125 mg/dl) 75g OGTT1h血糖 10.0 mmol/L(180 mg/dl2h血糖：8.5-11.0 mmol/L (153 -199 mg/dl),Diabetes Res Clin Pract. 2014;103(3):341-63.,妊娠糖尿病的治疗,（一）妊娠前的指导,尽量达到下列条件后进行妊娠：检查确认无严重并发症，眼底视网膜病变未达到增生性病变或增生性病变已接受治疗将口服药改为胰岛素，血糖控制良好，糖化血红蛋白小于6.5% (应用胰岛素者为7%）1。,Chin J Obstet Gynecol 2014.49(8):561-569.,控制调整饮食，少食多餐（分餐饮食），选低生糖指数的食物，满足母婴营养需求 1 (82-93%的GDM可以靠饮食控制血糖在正常范围内) 2经饮食控制调整，血糖不能满足要求者，进行胰岛素治疗 3,血糖控制的指导,（二）妊娠期的指导,李玲.中国实用内科杂志 2010.30(9):787-789.National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health. Diabetes in pregnancy. Revised reprint July 2008. London: RCOG Press. (.uk)Diabetes Res Clin Pract. 2014;103(3):341-63.,ADA指南（2015）1,妊娠糖尿病血糖控制目标,空腹血糖 5.3mmol/L餐后1小时 7.8mmol/L餐后2小时 6.7mmol/L,糖尿病合并妊娠血糖控制目标,糖化血红蛋白HbA1c6.0% 餐前、睡前和空腹血糖3.35.4mmol/L餐后血糖5.4 7.1mmol/L,Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S77S79.,中国2型糖尿病防治指南(2013年版)Chin J Obstet Gynecol 2014.49(8):561-569.,GDM血糖控制标准mmol/L,GDM血糖控制标准mmol/L,第五届WCGDM的推荐标准,The conclusions of the Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus,PGDM血糖控制标准mmol/L,注：2013年英国指南(NICE) 2 规定FPG: 5.3以内加拿大指南 3 规定FPG: 3.8 5.2,中华医学会妇产科学会产科学组和中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组指南2014年1,Chin J Obstet Gynecol 2014.49(8):561-569. 2013 NICECanadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2008 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes 2008; 32 (Suppl 1): S168-S180.,妊娠期血糖（mmol/l）控制级别,注意：结合患者的状况，确立血糖控制级别近期目标：无不良妊娠结局，孩子体重5-8斤远期目标：母亲糖尿病发生时间？ 孩子糖尿病发生几率？ 发生时间？,胰岛素治疗-1,测定血糖的时间带,大部分GDM患者都表现为空腹血糖正常，但餐后2小时血糖超标而餐后3小时血糖又回到正常范围，因此要提醒患者要在三顿主餐后2小时测血糖，不要只测空腹血糖也不能单纯测餐前血糖，否则传达出错误的血糖控制状况的信息，干扰胰岛素用量的调整 1。,1.李玲.中国实用内科杂志 2010.30(9):787-789.,（首先要规范饮食，效果明显）可用的是短效人胰岛素（优泌林R）1,2由于胎盘的存在使得胰岛素抵抗比非妊娠时期更加明显，糖尿病合并妊娠胰岛素的调整量要稍偏大 1。但GDM的胰岛素用量的感觉和普通病人相似，甚至偏少。,胰岛素治疗-2,针对餐后血糖升高,李玲.中国实用内科杂志 2010.30(9):787-789.Chin J Obstet Gynecol 2014.49(8):561-569.,（分餐饮食和运动几乎不降低空腹血糖）糖尿病合并妊娠几乎都合并空腹及餐后血糖升高，GDM也可看到单独空腹血糖升高 1。如果只是空腹血糖高，使用中效胰岛素（优泌林NPH）或长效胰岛素即可 1,2。如果合并餐后血糖高，依据餐后血糖值选用三短一长或预混。但是甘精胰岛素目前没有取得在中国大陆用于妊娠妇女的适应症。,胰岛素治疗-3,针对空腹血糖升高,李玲.中国实用内科杂志 2010.30(9):787-789.Chin J Obstet Gynecol 2014.49(8):561-569.,（分餐饮食和运动几乎不降低空腹血糖）选择中效胰岛素（优泌林NPH）睡前皮下注射，适用于空腹血糖高的孕妇；睡前注射中效胰岛素（优泌林NPH）后空腹血糖已经达标但晚餐前血糖控制不佳者，可选择早餐前和睡前2次注射。,胰岛素治疗-3,针对空腹血糖升高,Chin J Obstet Gynecol 2014.49(8):561-569.,GDM的胰岛素用量要小于糖尿病合并妊娠的患者 大部分GDM，优泌林NPH或长效胰岛素用量在每日10单位左右 糖尿病合并妊娠的用量多在每日100单位左右 1型糖尿病的用量一般也是平时用量2倍左右大部分患者用量最大的时期是妊娠32周前后,胰岛素治疗-4,关于胰岛素的用量 1,李玲.中国实用内科杂志 2010.30(9):787-789.,一般需要三短一长的四针胰岛素强化治疗，因为有充分的循证医学证据和所有的国内外指南都认为严格控制血糖有益于母婴的结局。三餐前注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素，是目前应用最普遍的一种方法 1，容易被胰岛素治疗经验少的医生和无医学背景的患者掌握。,糖尿病合并妊娠患者的胰岛素治疗,Chin J Obstet Gynecol 2014.49(8):561-569.,糖尿病合并妊娠(妊娠期间的糖尿病)患者胰岛素治疗举例-1,35岁，既往无糖尿病史及相应糖尿病症状，孕前未检查血糖。母亲有糖尿病。有2次死产史（孕4个月和孕5个月）孕10周孕检，发现空腹血糖 8.4mmol/L，尿糖+，外院检查75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），空腹 8.8mmol/L ，1小时14.2mmol/L， 2小时12.3mmol/L查体：身高 1.6m, 体重 75 KG, 孕前最高体重 70 KG 颈部中度黑棘皮征和腋下重度黑棘皮征,确立患者血糖控制目标，综合患者的状况和病人的意愿，选择：优、良、可教会患者饮食治疗的方法，患者能够坚持到妊娠结束经过分餐饮食数天后，测定普餐（不要再服葡萄糖）前后的血糖，再制定恰当的胰岛素治疗方案,糖尿病合并妊娠患者胰岛素治疗举例-2,得到普餐前后血糖结果（空腹7.8，早餐后2H 10.1，中餐后9.6）后第一次胰岛素医嘱：短效胰岛素优泌林R早午晚餐前 10,8,8单位，餐前即刻皮下注射，睡前优泌林NPH 10个单位检测四段血糖（晨空腹，三餐后2小时）（注意指血糖的准确性，糖化血红蛋白是一个重要的参考指标），依据血糖调整胰岛素用量。初期每天增加的胰岛素用量可达10单位以上，血糖达标后每周4段各增加1单位，分娩前胰岛素用量经常可见100单位左右，最高用量可达360单位（2型糖尿病本身就有胰岛素抵抗，胎盘加重了胰岛素抵抗）,糖尿病合并妊娠患者胰岛素治疗举例-3,国内目前的指南和药物说明书都没有允许使用口服降糖药。1二甲双胍和格列本脲被FDA列为B类药物，并被IDF(2009年10月)认可。二甲双胍孕后期要小心（羊水蓄积?） 1,2,3目前已在中国获批妊娠适应症的短效胰岛素（优泌林R）、中效胰岛素（优泌林NPH）和长效胰岛素类似物治疗GDM和糖尿病合并妊娠。4IDF(2009年10月)指出:在贫穷的资源缺乏地区,用口服降糖药治疗GDM和2型糖尿病带来的理论上的缺点,要明显小于不治疗的风险（荟萃分析认为和胰岛素治疗效果母婴结局相同）。3,关于妊娠期间用药的补充说明,李玲.中国实用内科杂志 2010.30(9):787-789.Glueck CJ et al. Hum Reprod 2004;19(3):510-21. Global Guideline on Pregnancy and Diabetes. IDF 2009Chin J Obstet Gynecol 2014.49(8):561-569.,产程和产后胰岛素应用,择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素，密切监测产程中血糖，每2小时测定血糖，维持血糖在4.46.7mmol/L，根据血糖水平决定静脉点滴胰岛素的用量。1糖尿病产后胰岛素用量减少1/22/3，并结合产后血糖水平调整胰岛素的用量。1GDM一般可以停止使用胰岛素 。2应鼓励糖尿病患者产后母乳喂养 1,妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(2008)李玲.中国实用内科杂志 2010.30(9):787-789.,分娩时机和方式 1,无妊娠并发症的不用胰岛素的GDM，可孕39周左右收入院，在严密监测下，等到预 产期终止妊娠；应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDM，如果血糖控制良好，可孕3738周收入院，孕3839周终止妊娠；有死胎、死产史；或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠；糖尿病本身不是剖宫产的指征 ,但有异常时应放宽剖宫产指征。,妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(2008),新生儿的处理 1,新生儿生后易出现低血糖，出生后30分钟内进行末梢血糖测定；新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等；提早喂糖水、喂奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖。,妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(2008),GDM产后的随访,产后612周进行75gOGTT,根据血糖水平重新分类 1。诊断为糖尿病，按普通糖尿病治疗，注意药物对哺乳的影响诊断为糖尿病前期，要生活方式干预或二甲双胍治疗诊断为NGT，至少每1-3年糖尿病筛查1次(OGTT +HbA1c+ 胰岛功能)注意：GDM在产后6个月30年，2型糖尿病的累积发生率为2.670% 2，因此，有GDM病史的人是我们内分泌科医生应该关注的2型糖尿病高危人群。,妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(2008)Kim C et al. Diabetes Care 2002. 25(10):1862-8.,关于妊娠糖尿病的其他注意事项,正常妊娠妇女空腹