妊娠期糖尿病2

妊娠期糖尿病 梁珍,妊娠期糖尿病趋势,在美国的发生率为2%-5%我国以往发生率1%-5%，近年来有明显的增长趋势，尤其是诊断标准降低后发生率明显增加GDM对母儿均有较大的危害，虽然大多数GDM患者分娩后糖代谢能恢复正常，但今后患2型糖尿病的几率增加，所以必须引起重视。,妊娠期糖尿病,1.定义2.临床表现与诊断3.妊娠合并糖尿病的分期4.妊娠对糖尿病的影响5.糖尿病对妊娠的影响6.治疗及护理 7.糖尿病酮症酸中毒的相关知识,1.妊娠期糖尿病的定义,一种为原有糖尿病的基础上合并妊娠又称糖尿病合并妊娠,另一种为妊娠前糖代谢异常，妊娠期才出现的糖尿病称为妊娠期糖尿病,两种情况,简称GDM,2.临床表现与诊断-临床表现,妊娠时有三多症状（多饮，多食，多尿）或外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作，孕妇体重大于90kg，但大多数妊娠期糖尿病患者无明显的症状,2.临床表现与诊断-糖尿病合并妊娠的诊断,1空腹血糖7.0mmol/l（126mg/dl）2糖化血红蛋白6.5%3伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖11.1mmol/l（200mg/dl）如果没有明确的高血糖症状，任意血糖11.1mmol/l需要次日复述上述1或2确诊不建议早期常规葡萄糖耐量（OGTT）试验检查,OGTT试验方法,进行OGTT前一天，晚餐后至少禁食8小时至次日晨，最,检查时，5分钟内口服含75g葡萄糖300ml，分别测定1小,迟不超过9时，试验前3天正常活动饮食。,时，2小时静脉血糖，检查期间静坐，禁烟。,75gOGTT的诊断标准,空腹血糖5.1mmol/l餐后1小时血糖10.0mmol/l餐后2小时8.5mmol/l。以上任何一点血糖达到或超过上述标准即诊断为GDM,2.临床表现与诊断-妊娠期糖尿病的诊断方法和标准,1.医疗资源缺乏地区，建议24-28周先查空腹血糖，达到或超过5.1mmol/l，直接诊断GDM，不必行OGTT试验，小于4.4mmol/l，暂不行OGTT检查。2.具有高危因素，首次OGTT正常，必要时孕晚期重复OGTT试验3.未定期孕期检查者，首次产检在28周以后，建议初次检查行OGTT检查4.有条件的医疗机构24-28周或以后，未诊断糖尿病孕妇进行75g葡萄糖OGTT5.空腹及服用糖后1小时,2小时分别为5.1mmol/l，10,0mmol/l,8.5mmol/l，任何一项达到或超过诊断GDM,2.临床表现与诊断- GDM的高危因素,1孕妇因素：年龄35岁，妊娠前超重或肥胖，糖耐量异常史，多囊卵巢综合征2家族史：糖尿病家族史3妊娠分娩史：不明原因的死胎，死产，流产史，巨大儿分娩史，胎儿畸形和羊水过多史，GDM史本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周羊水过多，反复外阴阴道假丝酵母菌病者,2.临床表现与诊断-妊娠合并糖尿病的分期,根据患者发生糖尿病的年龄，病程以及是否存在血管并发症等进行分期，有助于判断病情的严重程度及预后A级：妊娠期诊断的糖尿病A1级：经控制饮食，空腹血糖5.3mmol/l。餐后2小时血糖6.7mmol/lA2级：经控制饮食，空腹血糖 5.3mmol/l。餐后2小时血糖 6.7mmol/l,妊娠合并糖尿病的分期,B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程10年C级：发病年龄10-19岁，或病程达10-19年D级：10岁前发病，或病程20年，或合并单纯性视网膜病变F级：糖尿病性肾病R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体积血H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病T级：有肾移植史,3.妊娠对糖尿病的影响-妊娠期糖代谢的特点,胎儿从母体获取葡萄糖增加，妊娠期肾血浆流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加导致部分孕妇自尿中排糖量增加,雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用，到妊娠中晚期孕妇内拮抗胰岛素样物质增加，胎盘泌乳素，雌激素，孕酮，肿瘤坏死因子等，使孕期对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量增加，孕期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM,4.糖尿病对妊娠的影响,1.早孕期-胚胎死亡，流产15%-20%2.妊娠期高血压疾病升高2-4倍3.感染4.失明5.羊水过多，酮症酸中毒等等,糖尿病对妊娠的影响,6.巨大胎儿（25-45%）7.胎儿生长受限FGR8.流产和早产9.胎儿畸形10.新生儿呼吸窘迫，低血糖等,6.妊娠期糖尿病治疗-血糖控制标准,空腹和餐前30分钟在3.3-5.3mmol/l餐后2小时和夜间：4.4-6.7mmol/l尿酮（-）,6治疗及护理 -GDM的治疗,健康教育医学营养治疗运动治疗药物治疗,6治疗及护理 -理想的营养治疗目标,既保证妊娠期热量和营养的需要，又能避免高血糖和饥饿性酮症的出现，保证胎儿生长发育正常注意避免过分控制饮食，必要时及时加用胰岛素治疗,健康教育-饮食原则,一：注意热量控制妊娠初期不再需要特别增加热量，中后期必须依照孕前所需热量，再增加200Kcal,由于体重减轻可能会使母体内的酮体增加，对胎儿造成不良影响，故孕期中不宜减重二：注意餐次分配 为维持血糖值平稳及避免酮症发生，餐次的分配非常重要。因为一次进食大量的食物会使血糖快速上升，且母体空腹太久时，容易产生酮体，所以建议少量多餐，将每天摄取的食物分成5-6餐，特别要避免与隔天早餐的时间相距过长，所以睡前要补充点心,饮食原则,三摄取正确糖类糖类的摄取是为提供热量，维持代谢正常，并避免酮体的产生。不应误认为不吃淀粉类可控制血糖或体重，而完全不吃饭，而是应尽量避免加有蔗糖，砂糖，果糖，葡萄糖，冰糖，蜂蜜，麦芽糖之含糖饮料机甜食，可避免餐后快速的血糖增加。建议尽量选择纤维含量较高的精制主食，可更有利于血糖的控制，如：糙米，五谷饭取代白米饭，选用全谷类面包或馒头等，妊娠期糖尿病孕妇早晨的血糖值较高，因此早餐淀粉类食物的含量必须较少。四注重蛋白质摄取如果在孕前已摄取足够营养，则妊娠初期不需增加蛋白质摄取量，妊娠中期，后期每天需增加蛋白质的量各为6g，12g，其中一半需来自高生理价值蛋白质，如：蛋，牛奶，深红色肉类，鱼类及豆浆，豆腐等黄豆制品。,饮食原则,五油脂类要注意烹调用油以植物油为主，减少油炸，油煎，油酥之食物，以及动物的皮，肥肉等如以上饮食调理无效，只能使用药物治疗,怀孕以后使用胰岛素对BB有影响吗？,胰岛素是大分子蛋白，不会通过胎盘，是药物控制GDM最佳选择,7.糖尿病酮症酸中毒的相关知识-临床表现,原有糖尿病症状加重：肢软无力，极度口渴，多饮多尿，体重下降消化道症状：厌食，恶心，呕吐。部分患者有腹痛，酷似急腹症呼吸系统症状：代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，可引起深而快的呼吸，当PH7.0时则可发生呼吸中枢抑制，部分患者类似烂苹果的气味神经系统症状：早期有头痛，头晕，萎靡，倦态，继而烦躁，嗜睡。部分患者有不同程度的意识障碍，昏迷者约10%脱水和休克症状：中重度的DKA常有脱水。脱水达体重的5%可出现尿量减少，皮肤干燥，眼球下陷等；脱水达体重的15%时可有循环衰竭，如血压下降，心率加速，重者可危及生命。,妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理,监测血糖，血气，电解质主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kg.h每1-2 小时监测血糖1次血糖大于13.9mmol/l应将胰岛素加入生理盐水血糖小于13.9mmol/l开始用5%葡萄糖盐水加入胰岛素酮体转阴后改为皮下注射,新生儿出生时因留脐血行血糖，胰岛素，胆红素，血细胞比容，血红蛋白，钙，磷，镁的测定无论出生情况如何，均视为高危儿，尤其是血糖控制不满意者，注意监护和保暖防止新生儿低血糖，开奶同时，可滴服葡萄糖鼓励母乳喂养,谢谢！,妊娠早期密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量孕前患糖尿病需要每周检查1次直至妊娠10周每2周检查一次，一般20周后胰岛素用量需要增加，及时调整,妊娠32周后每周检查1次注意孕妇血压，水肿，尿蛋白情况注意对胎儿发育，胎儿成熟度，胎儿状况和胎盘功能的监测，必要时及早住院,分娩时机的选择分娩方式的选择分娩期处理,分娩时机,原则上GDM孕妇严格控制血糖，加强监护，尽量等近预产期后终止妊娠提前终止妊娠指征血糖控制不满意，伴血管病变，合并重度子痫前期，严重感染，胎儿生长受限，胎儿窘迫,分娩方式,糖尿病本身不是剖宫产绝对指征剖宫产指征：巨大儿，胎盘功能不良，胎位异常或其他产科指征对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害，重度子痫前期，有死胎，死产史的孕妇，放宽剖宫产指征,分娩期处理,休息，镇静适当饮食严密观察血糖，尿糖及酮体变化及时调整胰岛素用量加强胎儿监护,分娩期处理,临产后仍采用糖尿病饮食停用皮下注射胰岛素，改静脉使用血糖大于5.6mmol/l-RI1.25u/h血糖大于7.8-10.0mmol/l-RI1.5U/h血糖大于10.0mmol/l-RI2U/h注意产程不宜过长,分娩期处理,术前1天停止晚餐前精蛋白锌胰岛素，手术日停用胰岛素皮下注射，一般在早晨监测血糖及尿酮体，根据血糖水平静滴胰岛素一般3-4g葡萄糖加1u胰岛素，术中1-2小时测血糖1次，血糖控制在6.67-10.0mmol/l术后2-4小时测血糖1次到饮食恢复,分娩期处理,产褥期随胎