一例妊娠糖尿病合并肝功能减退尿路感染的病例讨论

,一例妊娠糖尿病合并肝功能减退、尿路感染的病例讨论,住院号：1173475,女，38岁 入院日期：2016-3-22出院日期：2016-4-5,基本信息,主诉,口干多饮多尿一月，产检发现血糖升高5天,既往史,2006年剖宫产一足月男婴,家族史,母亲患糖尿病，否认其它家族性遗传病史,现病史与体格检查,现病史,患者一月前无明显诱因下出现口干多饮多尿，小便约7-8次/日，无视物模糊、无心慌胸闷气喘等，未予重视及相关诊治。5天前患者孕23周+2天时来我院定期产检，发现血糖异常升高，门诊查血糖（空腹）9.04mmol/L、血糖（1小时）16.49mmol/L、血糖（2小时）12.88mmol/L，给予“门冬胰岛素6u-6u-4u、地特胰岛素晚10u皮下注射降糖治疗,体格检查,T：36.5P：82次/分BP：130/80mmHgH：1.57mW：90.0KgBMI：36.51Kg/m2WC：90.0cm,实验室检查,1、患者为特殊人群 2、入院时肝功能异常 3、尿常规白细胞偏高,病例特点,入院诊断,妊娠糖尿病停经23周+6，G2P1,治疗目标,注意,妊娠患者代谢增高，应警惕低血糖，放糖块于身边妊娠用药要注意是否对胎儿有影响，能否透过胎盘屏障,控制FPG 3.35.3mmol1hPG 7.8mmol2hPG 6.7mmolHbA1C6.0%降低转氨酶，尿白细胞至正常水平,1、降糖方案的设计？2、尿路感染药物选择？3、如何选择保肝药物？,如何治疗,讨论,初始药物治疗,胰岛素治疗,门冬胰岛素地特胰岛素,保肝治疗,孕妇保肝药物的选择,尿路感染,抗生素药物的选择,血糖谱（单位mmol）,降糖方案的分析,药物的选择：门冬胰岛素地特胰岛素,3月22日给予门冬胰岛素6u-6u-4u，地特胰岛素10u三餐后以及空腹血糖均偏高，所以门冬胰岛素跟地特都加量改为8u-8u-6u。,3月25日测血糖午餐后血糖较高，门冬中午加了两个单位,3月29日测血糖午餐后有所回落，但是早餐后与晚餐后血糖高，所以早餐跟晚餐前又分别加了两个,空腹血糖水平均较高，地特胰岛素由10u-14u-16u逐渐加量,抗生素的选择,尿常规示白细胞升高，存在尿路感染的可能，尿路感染通常致病菌为革兰阴性菌，喹诺酮类抗菌药物对革兰阴性菌治疗效果甚佳，但是患者是特殊人群，使用喹诺酮有强烈的致畸性，故未选用，选择了半衰期长的头孢曲松，一日一次给药，提高患者的依从性。但患者用完有不适，选用了妊娠B级的头霉素类。,ALT:谷丙转氨酶分布在肝脏,其次是骨骼肌、肾脏、心肌.AST:谷草转氨酶主要分布在心肌，其次在肝脏、肾脏和骨骼肌中在肝细胞中，ALT主要存在于非线粒体中， AST主要存在于线粒体中.,转氨酶升高分析,患者主要以转氨酶升高为主，并以谷草转氨酶升高为主，做了心肌酶谱排除了心脏方面的疾病。患者因尿路感染使用了头孢曲松，头孢曲松使用后会引起转氨酶的升高，但是患者入院时转氨酶就升高，排除了药物的影响。就此选用保肝药物治疗。,降酶护肝药物,基础代谢类,水溶性维生素、辅酶,肝细胞膜保护,多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素,促进肝细胞代谢,葡醛内酯还原性谷胱甘肽硫普罗宁,促进肝细胞再生,重组促肝细胞生长素,甘草酸制剂,甘草酸二铵、异甘草酸镁，复方甘草酸苷,如何选择？,基础代谢类药物：妊娠A级用药，但作用缓和，患者住院期间很难改善转氨酶水平,肝细胞膜保护药：多烯磷酸酯注射液中含有苯甲醇，苯甲醇有可能通过胎盘未选用；水飞蓟素暂无孕妇及哺乳期妇女的经验，慎重使用，在动物实验中，未见致畸性,促进肝细胞代谢：说明书中记载孕妇及哺乳期无禁忌，因此该药较为安全，建议选用该药,甘草酸制剂：有明确文献记载该药可以降低转氨酶，但在孕妇应用中尚无文献记载,保肝药物的选择,复方甘草酸苷,高迁移率蛋白族1（HMGB1）是一种炎症通路上游调控因子。能够在各种细胞中表达，受激发后作为损伤关联分子模式（DAMP）分子被释放到细胞外，从而激活下游各种细胞因子，开启持续炎症反应。体外实验和动物模型均表明甘草酸能够对HMGB1 产生抑制作用。降低HMGB1 体液水平含量，从而发挥抗炎保肝作用。甘草酸制剂是在病因治疗基础上的辅助治疗，只要存在肝脏炎症表现（即ALT、AST 异常）即可应用，但孕妇的安全性有待考量，暂无文献支持。,甘草酸制剂肝病临床应用专家共识,保肝药物的选择,还原性谷胱甘肽,通过巯基与体内的自由基结合，可以转化成容易代谢的酸类物质从而加速自由基的排泄，肝细胞受损时为谷胱甘肽 过氧化物酶提供还原剂，从而抑制或减少自由基的产生，保护肝细胞免受损害。最重要的一点说明书中标明妊娠期可以应用，较为安全。,总结,血糖,妊娠期血糖情况必须通过OGTT实验胰岛素类似物只能选择门冬胰岛素和地特胰岛素血糖控制：FPG5.4mmol/L2hPG6.7mmol/L,感染,泌尿系感染最常见致病菌为革兰阴性菌，以大肠杆菌多见，一般选用喹诺酮类，但喹诺酮类有致畸性。其次三四代头孢，但患者有不适，继而选择头霉素类。,患者以谷草转氨酶升高为主AST300;ALT200,AST/ALT1可诊断为急性病毒性肝炎