亚低温+血管内降温

亚 低 温 治 疗,概念,亚低温治疗 在临床上又称冬眠疗法或人工冬眠，它是利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药物，使病人进入睡眠状态，再配合物理降温，使病人体温处于一种可控性的低温状态，从而达到使中枢神经系统处于抑制状态，对外界及各种病理性刺激的反应减弱，对机体具有保护作用。,亚低温治疗的应用,颅脑损伤及重型颅脑手术后病人脑缺血性疾病低温麻醉病人心肺复苏高热惊厥或超高热病人感染中毒性休克早期病人颅内感染病人,体 温,轻度低温(3335),中度低温(2832),深度低温（1727）,超深度低温（216）,亚低温,基础研究,1956年Rosomoff报道用23低温进行猫的大脑中动脉闭塞模型实验1977年来ichenfelder等采用30以下的低温进行猴的大脑中动脉闭塞的实验研究。,基础研究,usto等采用34亚低温进行缺血性模型的实验研究,证明亚低温能减轻神经缺血性损伤,起到脑保护作用。eonvo等采用于心搏停止后全脑缺血模型中,亚低温治疗也证明具有明显的脑保护效果。,基础研究,江基尧等首先证实3034低温对实验性颅脑创伤动物有显著的保护作用,37.5,9.1,1993年美国的lifton等报告46例重型闭合性颅脑损伤, 体温降至3233,维持48h, 3个月的临床随访结果表明,亚低温组恢复良好率为52.2%, 对照组仅为36.4%,亚低温治疗作用机制,（1） 降低脑组织耗氧量，减轻脑组织乳酸堆积； （2） 保护血脑屏障，减轻脑水肿；（3） 抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用；（4） 减少Ca2+内流、阻断Ca2+对神经元的毒性作用；（5） 减少脑细胞结构蛋白的破坏，促进脑细胞结构和功能修复；（6） 减轻弥漫性轴索损伤,降低重型颅脑损伤患者病死率,亚低温室的基本设施,亚低温室的基本设施,亚低温室的主要仪器设备,亚低温室的主要仪器设备,亚低温室的主要仪器设备,亚低温室的主要仪器设备,亚低温室的主要仪器设备,亚低温室的主要仪器设备,亚低温室的主要仪器设备,亚低温室的主要仪器设备,亚低温室的主要仪器设备,亚低温室的主要仪器设备,适应症,原发性颅脑损伤GCS8分者休克、脑缺氧、心跳骤停后脑复苏的治疗 丘脑下部损伤或有持续性高热者；颅脑创伤后有明显的精神症状、躁动不安者；ICP监测20mmHg,经常规处理后下降不明显者；心脑血管手术需应用低温麻醉者,禁忌症,病人已处于全身多脏器功能衰竭者合并持续低血压，休克纠正无效者伴有严重的合并症,亚低温治疗的原则,对有亚低温治疗指征的病人，应尽早、尽快实施亚低温治疗，使病人进入冬眠状态冬眠深度不应过深，以病人进入睡眠状态为宜亚低温治疗持续时间，时间不宜过长，一般为35天，最长为57天，。,亚低温治疗方法,主要步骤1.必要时为深昏迷患者行气管插管或气管切开2.应用呼吸机辅助呼吸或控制呼吸3.使用冬眠肌松合剂4.物理降温5.复温,亚低温治疗方法,使用肌松冬眠剂 卡肌宁200mg氯丙嗪100mg生理盐水250ml静脉滴注 给药速度为2040ml/h，亚低温维持期间为10ml/h左右,亚低温治疗方法,物理降温：降温速度一般控制在每24小时降低1，通常在412小时内将患者的肛温或脑温降至3235。A体表降温法B血管降温法,患者体表皮肤的降温,皮肤是大脑的温度 感受器 脑/下丘脑设法保持 恒温,反而达不到治疗的目的,亚低温治疗方法,B血管降温法 用于颅脑损伤亚低温治疗及心内直视手术和大血管手术过程中a.静脉灌注法 b.血管内降温法 c.体腔降温法,灌注法的局限性,很难控制过冷很难维持目标温度输液量的限制,ALSIUS,产品组成CoolGard 3000 主机系统启动套件温控导管Icy 导管Cool Line 导管,如何工作:,静脉血流经每个球囊时被冷却,冷却的盐水在球囊内流动,密封系统-无液体进入到体内,Icy 导管,经股静脉穿刺置入下腔静脉导管表面三个球囊5 x 80 mm8 x 80 mm8 x 80 mm使用期限为4天,Cool Line 导管,经颈静脉或锁骨下静脉穿刺置入上腔静脉导管表面两个球囊4 x 58 mm5 x 58 mm双腔和三腔两种规格使用期限为7天,血管内降温,冷盐水在球囊内流动,闭合循环系统无液体灌注到身体内,静脉血液被流经球囊的冷盐水所冷却,在降温过程中注意事项,熟悉冰毯机结构性能与使用方法;降温前核对温度注意控制降温速度在亚低温维持过程中,冬眠肌松剂泵入速度亚低温治疗时间35,对广泛性脑挫裂伤,严重脑水肿,颅内高压症病人治疗时间延长至710注意观察肛温传感器有无脱落,机器运转是否正常,亚低温治疗方法,复温法：先停降温毯，再逐渐停用肌松冬眠剂，最后停用呼吸机。方法有自然复温、电热毯、热辐射、热输液等方法。自然复温法，即停用降温毯后，患者在2225的室温中以每4小时体温升高1的速度复温，整个过程持续12小时。,治疗性亚低温程序：治疗的3个明显不同阶段,控制在33-35度,缓慢，可控的复温以免颅内压反弹,必须能够完全控制3个阶段,体温和神经性损伤,发烧加速损伤,低体温保护脑组,约有35%的颅脑损伤患者会发生继发性脑损伤,亚低温治疗期的监护,生命体征监护 在降温期间,应24连续动态监测生命体征变化。严密观察病情变化,防止降温而致局部冻伤及体温下降时肌肉震颤而出现血钾的改变。及时测量体温，查看冰毯机运转情况,更换冰袋,保持体温在35以下,有效地防止脑疝的发生。,亚低温治疗期的监护,体温、脑温监护 脑温测量方法分为直接测量法和间接测量法。 降温程度是直肠温度在32.533，脑温或中心温度在3334最为理想。,亚低温治疗期的监护,循环系统监护 亚低温治疗病人,必须24动态心电监护; 对60岁以上病人和原有心血管疾病病史者,慎用亚低温治疗,治疗期间应重点监护;严格控制降温,亚低温治疗期的监护,循环系统监护低温患者的心率应维持在60次/分，舒张压5060mmHg，平均动脉压10.6kPa(80), 复温时防止发生低血容量性休克,亚低温治疗期的监护,呼吸系统监护 呼吸频率及节律 亚低温治疗的病人由于冬眠合剂的影响，中枢神经系统处于抑制状态，因此呼吸频率相对较慢，但节律整齐。 人工气道护理 应重视病人人工气道的管理，定时、及时吸痰，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，同时应重视人工气道的湿化及温化，,亚低温治疗期的监护,呼吸系统的监护 在持续使用呼吸机过程中，注意各种参数的监测，重视螺纹管及附件的清洗与消毒定时进行动脉血气分析,亚低温治疗期的监护,颅内（ICP）和脑灌注压（CPP）监测 脑灌注压=平均动脉压(舒张压+1/3脉压差)-颅内压 在监护中应掌握:颅内压控制在2.67kPa(20mmHg)以下脑灌注压维持在7.98kPa(60mmHg)以上ICP的水平还能指导停止亚低温治疗时间，通常在ICP降至正常后24小时停用亚低温治疗。,亚低温治疗期的监护,颈静脉血氧饱和度（SjvO2）与脑组织氧分压（PbtiO2）监测 SjvO2是监测脑氧代谢变化的一种指标，反映大脑半球的血供及氧合程度 PbtiO2是一种反映脑局部氧合程度的指标 PbtiO2值维持在5mmHg以上,亚低温治疗期的监护,神经系统功能的监护严密观察患者的意识、瞳孔、生命体征、颅内压及肢体活动的变化，并及时做好记录。,亚低温治疗期的监护,定时监测凝血功能、电解质、肝、肾等脏器功能，及时发现病情变化,一般护理及并发症防治,1.环境要求 室温应控制在1720 之间 定时进行室内空气消毒，净化室内空气,一般护理及并发症防治,2.体位护理 亚低温治疗中的病人取平卧位,一般护理及并发症防治,3.肺部感染的防治 在亚低温治疗过程中要加强对呼吸机的管理及呼吸道的管理，减少肺部并发症。,一般护理及并发症防治,4.冻伤、褥疮的防治 经常巡视，注意患者肢体温度、颜色，观察末梢循环，避免冻伤和褥疮发生。,一般护理及并发症防治,5.保持导尿管通畅，防止泌尿系感染 膀胱冲洗每日2次，并记录24h尿量，观察其尿量及颜色，必要时记录每小时尿量。如有异常及时通知医生处理,一般护理及并发症防治,6.消化系统的早期监护在亚低温治疗颅脑损伤后，都能使胃肠道平滑肌张力降低、肠蠕动减慢、肠鸣音减弱或消失及消化道应激性病变。 可早期留置胃管，观察胃液颜色性质，能及时发现消化道出血，以配合临床治疗。,一般护理及并发症防治,7. 亚低温治疗用药护理 严格掌握适应证，密切观察病情变化，随时调整药量。,一般护理及并发症防治,8.复温护理